劉靜 蓋欣欣 梁森 魏學(xué)功

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，濱州 256600

正常妊娠的胎盤(pán)結(jié)構(gòu)會(huì)附著在子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。孕期達(dá)28 周以后，胎盤(pán)位置低于先露部，附著在子宮下段、胎盤(pán)下緣達(dá)到或者覆蓋于宮頸內(nèi)口時(shí)稱(chēng)為前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)是妊娠晚期孕產(chǎn)婦出血的主要原因之一，如果處理不當(dāng)可嚴(yán)重威脅母嬰結(jié)局。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.24%～1.57%，國(guó)外的發(fā)病率為0.30%～0.50%［1］。近年來(lái)，越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤(pán)，產(chǎn)科醫(yī)生也在積極尋求更加安全有效的治療方法，現(xiàn)在前置胎盤(pán)的病因及其發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全明確，但診斷及治療的研究有了新的發(fā)展，本文將從前置胎盤(pán)病因、診斷和治療的新進(jìn)展來(lái)進(jìn)行闡述。

前置胎盤(pán)的病因

前置胎盤(pán)的病因目前還沒(méi)有研究透徹，文獻(xiàn)支持的前置胎盤(pán)高危因素包括剖宮產(chǎn)史、吸煙、可卡因使用、多胎妊娠、醫(yī)學(xué)輔助生殖、高齡產(chǎn)婦、子宮內(nèi)膜炎史、宮腔操作史等［2-5］。

1、子宮體部?jī)?nèi)膜病變因素

既往有過(guò)流產(chǎn)、清宮、引產(chǎn)的孕婦，前置胎盤(pán)的發(fā)病率往往會(huì)比一般人高。1 次自然流產(chǎn)可增加70%的危險(xiǎn)性，且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性也由1.3倍遞增到3.0倍。目前研究認(rèn)為，在自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)時(shí)進(jìn)行刮宮可能會(huì)損害子宮內(nèi)膜，從而增加前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)。且有數(shù)據(jù)顯示，多次刮宮術(shù)可能會(huì)以劑量反應(yīng)方式增加前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。同時(shí)，前置胎盤(pán)的發(fā)生率會(huì)隨著孕產(chǎn)婦產(chǎn)次的增加而增加，當(dāng)單胎妊娠產(chǎn)次增加到達(dá)5 次時(shí)，其發(fā)生前置胎盤(pán)可能性會(huì)明顯增加［8］。國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)既往孕產(chǎn)史與前置胎盤(pán)的相關(guān)性，認(rèn)為只要是妊娠過(guò)，無(wú)論是不是足月生產(chǎn)，都可能會(huì)損害子宮內(nèi)膜，損傷區(qū)域可能不再適合著床，這就導(dǎo)致了隨后的著床朝向下了子宮下段，從而增加了發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性。

2、既往剖宮產(chǎn)因素

Kistner 等［9］首次報(bào)道了一個(gè)先前有子宮下段瘢痕的患者同時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)。自從Bender［10］首次提出前置胎盤(pán)的發(fā)生和孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)史之間的關(guān)系以來(lái)，有剖宮產(chǎn)史的孕婦比子宮沒(méi)有瘢痕的孕婦前置胎盤(pán)發(fā)生率高2～5 倍已被反復(fù)報(bào)道。現(xiàn)在剖宮產(chǎn)和前置胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)已經(jīng)有充分的文獻(xiàn)證明。資料顯示，前置胎盤(pán)的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈現(xiàn)“劑量-反應(yīng)”關(guān)系，有過(guò)2 次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的孕產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為4.1%，而有過(guò)3 次剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦的前置胎盤(pán)發(fā)生率為22.0%［11-12］。有學(xué)者認(rèn)為，這一現(xiàn)象可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)后瘢痕處的子宮肌層和子宮內(nèi)膜的病理改變導(dǎo)致的［7］。

3、年齡因素

隨著母親年齡的增長(zhǎng)和經(jīng)產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)的發(fā)生概率似乎也會(huì)隨著增加，高齡產(chǎn)婦對(duì)前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)有獨(dú)立的不良影響。從生理上來(lái)說(shuō)，女性年齡越大，膠原蛋白會(huì)逐漸取代子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉，而隨年齡變化的基層動(dòng)脈硬化也沒(méi)有因胎次調(diào)整而改變，這些病變可限制動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張，從而限制血流到胎盤(pán)，高齡女性的萎縮性改變也可能導(dǎo)致蛻膜血管化的缺陷，灌注不足和血運(yùn)不足均被認(rèn)為在前置胎盤(pán)的發(fā)展中起重要作用［13］。

4、輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）因素

來(lái)自3 項(xiàng)薈萃分析的數(shù)據(jù)顯示，與自然受孕相比，ART單胎妊娠發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法也被認(rèn)為與前置胎盤(pán)、臍帶異常和胎盤(pán)早剝等胎盤(pán)異常有關(guān)，對(duì)于前置胎盤(pán)而言，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的實(shí)施，其風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［14-18］。Zhu 等［19］發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的單胎妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)高出6倍，但這主要是由于多胎妊娠發(fā)生率較高。

5、孕婦不良生活習(xí)慣因素

基于觀察性研究表明，懷孕期間吸煙與前置胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)的增加有顯著的相關(guān)性，吸煙次數(shù)及吸煙年限與風(fēng)險(xiǎn)之間存在劑量關(guān)系［20］。因此，懷孕期間吸煙可以被認(rèn)為是前置胎盤(pán)的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。在懷孕期間吸煙的婦女尼古丁對(duì)子宮循環(huán)的血管收縮有影響，而應(yīng)對(duì)相對(duì)缺氧的一個(gè)方法是增加氣體交換的有效表面積，面積增加的胎盤(pán)更有可能覆蓋宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致前置胎盤(pán)，因此，在懷孕期間吸煙的婦女中，低氧可能是前置胎盤(pán)的一個(gè)原因。孕婦吸毒時(shí)，可卡因會(huì)血管收縮和痙攣，也可導(dǎo)致前置胎盤(pán)［21］。

前置胎盤(pán)的診斷

1、臨床分類(lèi)

胎盤(pán)位置正常，胎盤(pán)邊緣距宮頸口＞20 mm（未增加產(chǎn)前出血或剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)）；前置胎盤(pán)，胎盤(pán)覆蓋宮頸口；依據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系又可將前置胎盤(pán)分為4 種類(lèi)型：（1）完全性前置胎盤(pán)，又稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)完全覆蓋于宮頸內(nèi)口；（2）部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)覆蓋部分宮頸內(nèi)口；（3）邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口；（4）低置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口＜20 mm［22-23］。

2、臨床表現(xiàn)

2.1、臨床癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性的反復(fù)陰道流血。隨著子宮下段不斷伸展，前置胎盤(pán)的出血頻率及出血量也增多。大量出血可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢厥冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。

2.2、腹部檢查 子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，子宮大小與孕周相符。由于胎盤(pán)附著在子宮下段，會(huì)影響胎先露部銜接入盆，故出現(xiàn)胎先露高浮，1∕3合并有胎位異常。

2.3、陰道檢查 若超聲診斷前置胎盤(pán)明確，無(wú)需進(jìn)行陰道檢查。若必須行陰道檢查以確診前置胎盤(pán)或決定分娩方式時(shí)，一定要做好搶救及緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。禁止肛門(mén)檢查。

3、輔助檢查

3.1、超聲檢查 超聲可以明確胎盤(pán)附著位置及與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，也能夠動(dòng)態(tài)觀察胎盤(pán)遷移情況，超聲評(píng)估前置胎盤(pán)或低置胎盤(pán)主要包括確定胎盤(pán)邊緣與宮頸口的距離和胎盤(pán)邊緣的特征，特征又包括厚度和是否存在邊緣竇。目前來(lái)說(shuō)，經(jīng)腹超聲是診斷前置胎盤(pán)最常用的方法，但經(jīng)腹超聲檢查假陽(yáng)性率為2%～6%，假陰性率為2%，假陽(yáng)性診斷可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和不必要的剖宮產(chǎn)，假陰性的診斷可能會(huì)導(dǎo)致陰道檢查，從而導(dǎo)致大出血［22］。經(jīng)腹超聲檢查有幾個(gè)主要的缺點(diǎn)：（1）肥胖影響腹部成像；（2）如果膀胱充盈，可能會(huì)使子宮下段移位，從而造成前置胎盤(pán)的錯(cuò)誤診斷；（3）后壁胎盤(pán)在腹部超聲中不太清楚，有時(shí)甚至連側(cè)位胎盤(pán)邊緣也不能清楚地看到；（4）胎兒頭部的聲影可能會(huì)妨礙低位胎盤(pán)的準(zhǔn)確定位。而這些因素對(duì)經(jīng)陰道超聲檢查無(wú)影響。經(jīng)陰道超聲也被證明在前置胎盤(pán)存在時(shí)即使是在有陰道出血的情況下也是安全的，除此之外，經(jīng)陰道超聲對(duì)于前置胎盤(pán)的診斷更為準(zhǔn)確，靈敏度為88%，特異度為99%。經(jīng)陰道超聲從本質(zhì)上改善了成像，因?yàn)槁曇魪年幍捞筋^到盆腔器官的距離比從腹部探頭到盆腔器官的距離更短，增加了圖像的分辨率［24］。所有前置胎盤(pán)或低位置胎盤(pán)的病例或經(jīng)腹部超聲檢查懷疑前置胎盤(pán)的病例，建議采用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行評(píng)估，試圖明確胎盤(pán)的位置（包括側(cè)位）、胎盤(pán)邊緣（包括厚度）及相關(guān)表現(xiàn)。Mustafa 等研究表示，11～14 周時(shí)低置胎盤(pán)的發(fā)生率為42%。也有研究表明當(dāng)在妊娠15～19 周診斷低置胎盤(pán)時(shí)，大約90%的病例會(huì)在足月時(shí)消失。當(dāng)在妊娠中期診斷為低置胎盤(pán)時(shí)，最終確診的可能性是＞98%，在孕18～23周發(fā)現(xiàn)20～25 mm 重疊時(shí)，前置胎盤(pán)持續(xù)率≥40%。因此，在妊娠中期之前不應(yīng)該做出診斷，因?yàn)檫^(guò)早的診斷很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果［11］。對(duì)于低置胎盤(pán)或前置胎盤(pán)的女性，應(yīng)在≥32周時(shí)進(jìn)行重復(fù)超聲檢查以重新評(píng)估胎盤(pán)位置；如果胎盤(pán)邊緣＞20 mm（正常胎盤(pán)）或＞20 mm有重疊（前置胎盤(pán)），則無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估。如果胎盤(pán)邊緣離外壁＜20 mm 或重疊＜20 mm，應(yīng)在36 周（或根據(jù)需要晚些時(shí)候）再次評(píng)估最終分娩計(jì)劃。如果臨床情況允許（如有明顯的產(chǎn)前出血或自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)），在32～36 周內(nèi)可能需要進(jìn)行評(píng)估［11，25］。

3.2、產(chǎn)后診斷 剖宮產(chǎn)時(shí)可以看到胎盤(pán)附著在子宮的哪個(gè)部位，附著在子宮前壁或者側(cè)壁的胎盤(pán)組織一般是由前向后，附著在子宮后壁的胎盤(pán)組織一般是由后向前，胎盤(pán)邊緣有無(wú)到達(dá)宮頸內(nèi)口、有無(wú)覆蓋宮頸內(nèi)口（部分性或完全性），可以通過(guò)觀察來(lái)確定，也由此來(lái)診斷前置胎盤(pán)。經(jīng)陰道分娩時(shí)，可以觀察胎盤(pán)情況，如前置胎盤(pán)中的前置部分組織會(huì)有陳舊血塊附著并呈現(xiàn)紫色，如果這些現(xiàn)象出現(xiàn)在胎盤(pán)的邊緣，則為部分性或邊緣性前置胎盤(pán)［26］。

前置胎盤(pán)的治療

治療原則是抑制宮縮、預(yù)防感染和適時(shí)終止妊娠。前置胎盤(pán)的治療應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、孕周、產(chǎn)次、胎位、是否臨產(chǎn)、胎兒是否存活及前置胎盤(pán)類(lèi)型等綜合做出判斷。

1、期待療法

期待療法一般適用于妊娠＜36 周、一般情況好、陰道流血量少、無(wú)需緊急分娩的孕婦［27］。旨在確保母兒安全的情況下，延長(zhǎng)孕周以提高新生兒的存活率。有前置胎盤(pán)的婦女歷來(lái)提倡臥床休息，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加早產(chǎn)或產(chǎn)前出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，沒(méi)有證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。對(duì)于宮頸長(zhǎng)度較短的女性，運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；相反，有降低風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)。Aune 等［28］的薈萃分析顯示，孕期體育鍛煉可降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)10%～14%。因此，有前置胎盤(pán)的婦女不建議臥床休息；應(yīng)該允許繼續(xù)日?；顒?dòng)，并建議進(jìn)行輕度鍛煉，以促進(jìn)身體、心理和情感健康。宮頸擴(kuò)張的指診常與產(chǎn)前出血有關(guān)。因此，禁止肛門(mén)檢查、不必要的陰道檢查、灌腸、性生活等刺激活動(dòng)，隨時(shí)檢測(cè)胎兒在宮內(nèi)情況。

1.1、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素可以促胎肺成熟及其他組織發(fā)育，降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，提高胎兒成活率?？筛纳迫焉?4～34 周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦的新生兒結(jié)局，但只有預(yù)期分娩在7 d 內(nèi)，才應(yīng)給予單一療程的糖皮質(zhì)激素治療［29］。如果孕婦沒(méi)有預(yù)計(jì)在7 d內(nèi)分娩，但在后期被認(rèn)為有早產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)，通常不建議重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素。當(dāng)考慮到35周或36周妊娠期時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)該權(quán)衡可能的新生兒益處和可能的長(zhǎng)期危害，一般認(rèn)為，妊娠＞35 周的胎兒出生后少有發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征情況，因此對(duì)于這類(lèi)新生兒來(lái)說(shuō)使用糖皮質(zhì)激素的危害高于獲益，所以不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。另外，因糖皮質(zhì)激素能增加?jì)胗變荷窠?jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)，所以不建議常規(guī)使用搶救或糖皮質(zhì)激素重復(fù)療程［29］。有前置胎盤(pán)并有產(chǎn)前出血、宮頸短的女性存在早產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)，如果符合孕齡相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素治療。無(wú)危險(xiǎn)因素的前置胎盤(pán)婦女入院時(shí)，不需要使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，因?yàn)樵谌焉?5 周時(shí)最有可能分娩［22］。

1.2、抑制宮縮 前置胎盤(pán)是孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血的主要原因之一，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)達(dá)國(guó)家，孕產(chǎn)婦病死率約為0.03%，圍生期病死率為8.1%。在發(fā)展中國(guó)家，產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和病死率要高得多，主要是由于出血和早產(chǎn)的并發(fā)癥。一般來(lái)說(shuō)，有很大比例的前置胎盤(pán)伴出血的孕婦在出現(xiàn)明顯陰道出血之前會(huì)有亞臨床子宮收縮，因此，在前置胎盤(pán)的短期和長(zhǎng)期治療中選擇使用抗宮縮藥物的理由似乎是合理的［30］。但目前尚缺乏研究評(píng)估在前置胎盤(pán)和產(chǎn)前出血的情況下使用子宮收縮藥物能延長(zhǎng)前置胎盤(pán)的妊娠期。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，109名因前置胎盤(pán)合并產(chǎn)前出血而接受48 h宮縮抑制劑和產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療的孕婦，用硝苯地平和安慰劑進(jìn)行維持子宮收縮的比較。沒(méi)有明顯延長(zhǎng)孕周或改善新生兒結(jié)局［31-33］。因此對(duì)于存在前置胎盤(pán)的孕產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，宮縮抑制劑沒(méi)有明顯延長(zhǎng)孕周及改善新生兒結(jié)局的效果，所以不建議使用宮縮抑制劑來(lái)延長(zhǎng)孕周。

2、適時(shí)終止妊娠

確診前置胎盤(pán)的孕婦應(yīng)根據(jù)孕婦具體情況定制治療計(jì)劃，包括住院、手術(shù)等。孕晚期在家保胎治療的孕婦應(yīng)時(shí)刻注意陰道流血情況，若有陰道出血、宮縮、腹痛（包括模糊的恥骨上月經(jīng)樣疼痛）等情況要立即住院治療。

2.1、終止妊娠指征 分娩時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)孕婦臨床癥狀、胎兒情況、是否合并危險(xiǎn)性因素等合理選擇，如發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)前出血、胎兒窘迫、早產(chǎn)臨產(chǎn)等情況，應(yīng)緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，以確保母胎的安全。根據(jù)可用資料，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的完全性前置胎盤(pán)的婦女，應(yīng)考慮在36～37 周內(nèi)安排分娩［34］。

2.2、終止妊娠方式

剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤(pán)終止妊娠的主要方式，也是前置胎盤(pán)伴大出血時(shí)的搶救措施。若胎盤(pán)邊緣距宮頸口為0～20 mm 時(shí)診斷為低置胎盤(pán)，建議進(jìn)行分娩試驗(yàn)，不建議進(jìn)行選擇性剖腹產(chǎn)［35］。如果計(jì)劃剖宮產(chǎn)，時(shí)機(jī)應(yīng)主要基于胎盤(pán)的位置，為了平衡產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)后結(jié)果，前置胎盤(pán)的最佳時(shí)機(jī)為36～37周，低置胎盤(pán)的最佳時(shí)機(jī)為37～38周。若發(fā)生嚴(yán)重的前置胎盤(pán)伴出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，以確保母兒的安全。

小結(jié)

前置胎盤(pán)作為產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)受到孕婦的高度重視，除了關(guān)注臨床因素，還要注意社會(huì)文化因素對(duì)前置胎盤(pán)的影響，臨床醫(yī)生有責(zé)任對(duì)婦女進(jìn)行前置胎盤(pán)病因及危害的教育，讓其了解前置胎盤(pán)的病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，可減少前置胎盤(pán)的發(fā)生率。治療前置胎盤(pán)的關(guān)鍵是終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式，要做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，每個(gè)孕產(chǎn)婦的前置胎盤(pán)出現(xiàn)的癥狀不同，應(yīng)采用個(gè)體化處理方式治療不同的情況，最大程度改善母嬰結(jié)局。