李小芳 程國棟 朱春磊 陳乃穎

靜動脈體外膜肺氧合（Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation，V-A ECMO）可為心功能衰竭患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量［1］，但是如何調(diào)節(jié)最佳ECMO 流量仍存在爭議［2，3］。本研究為前瞻性隊列研究，擬探討經(jīng)胸心臟超聲通過計算自身心輸出量來指導(dǎo)流量滴定在ECMO 管理中的應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020 年1 月-2021 年12 月因心功能衰竭在高州市人民醫(yī)院重癥一區(qū)行VAECMO 輔助的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲；（2）ECMO 前左室收縮功能（LVEF）＜20%；（2）ECMO 前血管活性藥物評分（VIS）＞40；（4）經(jīng)股靜脈股動脈置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在重度主動脈瓣返流的患者；（2）主動脈狹窄或夾層的患者；（3）無目擊者心臟驟?；蚰繐粽咝奶E停心肺復(fù)蘇超過30 分鐘后行V-AECMO 的患者；（4）存在不可逆腦損傷的患者；（5）心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常的患者；（6）不能獲取理想超聲圖像的患者；（7）家屬中途放棄治療的患者。

1.2 分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意（科學(xué)研究項目倫理審批件N0：2019-S-10）及患者知情同意，將患者隨機進行分組，A 組為超聲流量管理組，B 組為經(jīng)驗流量管理組。共納入患者48 例，A 組25例，其中急性心肌梗死9 例，心臟術(shù)后低心排9 例，暴發(fā)性心肌炎7 例。B 組23 例，其中急性心肌梗死6 例，心臟術(shù)后低心排12 例，暴發(fā)性心肌炎5例。2 組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表1。

1.3 資料收集記錄所有患者基本資料、ECMO前LVEF、平均動脈壓（MAP）、VIS、乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）；記錄患者ECMO 使用時間、機械通氣時間、ICU 住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及30 天存活率。

1.4 研究方法ECMO 常規(guī)管理2 組患者均為股靜脈股動脈穿刺置管，每6-8 小時監(jiān)測凝血功能，目標(biāo)APTT 為50 s-60 s，每2-4 小時測右側(cè)撓動脈及中心靜脈血氣分析，根據(jù)動靜脈血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)或氧合器氧濃度，使動脈血氧飽和度95%以上，中心靜脈血氧飽和度為70%以上；常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，RASS 評分-2--4 分。輸血使HGB＞80 g/l，PLT＞50×109/L。ECMO 流 量 管 理：ECMO 初始均以全流量循環(huán)支持，初始ECMO 流量=2.4 L/min/m2×體表面積（BSA）［4］。待機體還清氧債（酸中毒糾正、乳酸恢復(fù)正常），以及不需要大劑量升壓藥物（VIS＜20））維持血壓后，即進行ECMO流量管理［5-6］。A 組每次減ECMO 流量5 ml/Kg，隨即測量左室流出道速度時間積分（VTi）并計算自身心輸出量（Cardiac Output，CO），根據(jù)全身血流量=ECMO 提供的流量+自身CO，滴定至自身CO 達到最大化，同時全身血流量≥2.4 L/min/m2×BSA 以滿足機體基本灌注量；滴定流量同時監(jiān)測患者MAP、乳酸、ScvO2的變化。觀察一段時間如果循環(huán)穩(wěn)定，即認(rèn)為減流量是可行的。如果減流量后大循環(huán)即出現(xiàn)明顯波動，則將流量調(diào)回上一級水平保證組織灌注。B 組在流量管理中未使用心臟超聲進行精準(zhǔn)的VTi 計算自身CO，根據(jù)患者MAP、乳酸、尿量、ScvO2及血管活性藥物劑量調(diào)整流量大小。撤機指征：ECMO 流量＜30 ml/Kg 理想體重、LVEF＞25%，脈壓差＞15 mmHg 且循環(huán)穩(wěn)定、VIS＜20時撤離ECMO［7］。

1.5 ECMO 撤機成功定義30 天內(nèi)不需要進一步的機械循環(huán)支持［8］。每搏量（SV）=VTi×π×（D/2）2，D 為左室流出道直徑；VTi 取3 個連續(xù)圖像的平均值，自身CO=SV×心率。

1.6 統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料采以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料如年齡采用四分位法以中位數(shù)（25%，75%）表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 兩組患者結(jié)局指標(biāo)比較見表2。其中A 組出現(xiàn)并發(fā)癥12 例，分別為感染（含肺部感染及血流感染）8 例，肺水腫1 例，股動血栓形成1 例，出血（含手術(shù)切口及胸腔出血）2 例；30 天存活13 例，死亡12 例，死亡原因為膿毒癥休克、心功能衰竭等導(dǎo)致的多器官功能衰竭。B 組出現(xiàn)并發(fā)癥16 例，分別為感染（含肺部感染及血流感染）9 例，肺水腫2 例，腦梗塞1 例，出血（含胸腔出血、腦出血）2 例，ECMO 管路穿刺側(cè)下肢缺血1 例，全身毛細血管滲漏綜合征1 例，30 天存活10 例，死亡原因亦為膿毒癥休克、腦功能衰竭、心功能衰竭等導(dǎo)致的多器官功能障礙。

表2 兩組患者結(jié)局指標(biāo)

3 討 論

3.1 心臟超聲指導(dǎo)滴定ECMO 流量保護左室功能在外周血V-A ECMO 中，逆行主動脈血流與左室排出的心搏量競爭［9］。后負(fù)荷的增加可能會加重先前存在的主動脈反流和左室擴張，并可能通過誘導(dǎo)心內(nèi)膜下缺血、心肌耗氧量增加和隨后的肺水腫而阻礙恢復(fù)。支氣管循環(huán)和主動脈肺側(cè)支血管也可使大量的血液返回心臟，導(dǎo)致進一步的腔室擴張［2］。V-A ECMO 減流量時左心后負(fù)荷減少，但回心血量增加，此時若心功能具有一定儲備，可通過代償使全身心輸出量保持不變或增加，因此心臟超聲滴定ECMO 流量的價值在于保護心功能，并能直觀地評估心臟的儲備功能。

3.2 縮短ECMO 輔助時間B 組患者采用經(jīng)驗管理ECMO 流量，由于不能精確判斷左心輸出量，導(dǎo)致研究者往往延遲減流量時機，并對撤機采取過于謹(jǐn)慎保守的態(tài)度，導(dǎo)致撤機延遲。A 組通過滴定流量，最大限度保護左心功能，其撤機成功率高于B 組，說明本試驗?zāi)芸s短ECMO 輔助時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，進而提高生存率。

3.3 心臟超聲測量VTi判斷心輸出量的優(yōu)缺點這種方法無創(chuàng)，重復(fù)性好，但ECMO 患者往往存在主動脈瓣反流，此種方法會高估CO，因為其將舒張期反流量計入其中。在ECMO 早期心功能欠佳主動脈瓣未完全開放時，測得的最大VTi 并不能代表左室流出道水平的搏出量，而是狹窄水平的搏出血流量。左室流出道直徑測量的誤差會導(dǎo)致橫截面積計算誤差，從而高估或低估SV。測量時頻譜多普勒取樣線未與血流方向平行，導(dǎo)致低估VTi。

3.4 本研究的局限性本研究樣本量不多，本研究組成員雖在研究開始前進行了統(tǒng)一的ECMO 管理培訓(xùn)，但仍存在個體之間管理認(rèn)知的差異，再加上患者個體疾病基礎(chǔ)的差異，可能會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定的偏倚，需進一步擴大樣本量觀察研究結(jié)果。