付海艷，閆俊芳，李紅娟，王霖，張潔，周宇君，徐斌，羅煜

（1）昆明市第三人民醫(yī)院介入科;2）病理科，云南 昆明 650200）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第6 大最常見(jiàn)的癌癥，也是第4 大最常見(jiàn)的癌癥相關(guān)死亡原因[1]。HCC 根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)較常見(jiàn)，且HCC 切除在非解剖切除或者血管損傷后可能導(dǎo)致殘留的肝臟供血不足，影響殘存肝臟的肝功能[2]。近年來(lái)，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）和消融治療已被眾多指南推薦[1,3-4]，由于介入手術(shù)的可重復(fù)性和微創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛。

HCC 通常有明顯的新生血管生成，腫瘤由肝動(dòng)脈供血，而肝臟則主要由門(mén)靜脈供血，這為T(mén)ACE 作為肝癌有效治療的手段提供了充分依據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，TACE 不僅可以超選到HCC 的供血血管，還可以根據(jù)患者的具體情況選擇一種或幾種化療藥物以及載體，達(dá)到減少腫瘤血管生成的目的[5]，TACE 可以顯著降低HCC 患者2 a 的死亡率[6]。微波消融（microwave ablation MWA）有較高的磁場(chǎng)對(duì)流性和較低的熱沉效應(yīng)，可使腫瘤內(nèi)部達(dá)到更高的恒定溫度，有效縮短消融時(shí)間，且可以同時(shí)治療多個(gè)腫瘤。故近期有研究顯示，當(dāng)腫瘤直徑≥3 cm 或靠近大血管時(shí)，無(wú)論其大小如何，均應(yīng)首先考慮選擇MWA[7]。TACE 術(shù)后序貫MWA 可以明顯增加腫瘤的反應(yīng)率卻不增加嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。盡管如此，目前仍沒(méi)有指南建議TACE 術(shù)后和MWA 之間明確的時(shí)間間隔，國(guó)內(nèi)外也很少有研究報(bào)道關(guān)于復(fù)發(fā)性HCC的TACE 和MWA 之間安全有效的時(shí)間間隔。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016 年2 月至2018 年12 月在昆明市第三人民醫(yī)院接受TACE 和MWA 后復(fù)發(fā)的71 例HCC 患者的臨床特征、腫瘤特征以及復(fù)發(fā)時(shí)間，其中序貫治療后復(fù)發(fā)患者32例，延遲治療后復(fù)發(fā)患者39 例。序貫治療定義為MWA 在經(jīng)TACE 后4 周內(nèi)實(shí)施，延遲治療定義為MWA 在經(jīng)TACE 后超過(guò)4 周實(shí)施。根據(jù)2020 年中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[9]的建議，HCC 的診斷基于非侵入性標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)的診斷基于非侵入性標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～88 歲之間；（2）在MWA 術(shù)后首次出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)；（3）Child-Pugh 分級(jí)A～B 級(jí)；（4）美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評(píng)分0～1 分；（5）無(wú)血管侵犯或者肝外轉(zhuǎn)移；（6）無(wú)明顯出血及凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：在TACE 治療后和或MWA 治療后患者接受了其他治療。生存分析開(kāi)始于MWA 治療，終止于死亡或最后1次隨訪的時(shí)間點(diǎn)。治療決策的制定基于肝癌多學(xué)科診療合作組的建議，最終治療決策的實(shí)施根據(jù)建議和患者及家屬的意愿。本研究經(jīng)昆明市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入病例均獲得了患者及其家屬的書(shū)面知情同意書(shū)，僅用于治療和臨床數(shù)據(jù)的研究。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE治療方案 采用Seldinger 插管技術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈插管，肝固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，明確腫瘤大小、位置及供血血管，采用微導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}。根據(jù)患者腫瘤大小行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，予罌粟乙碘油（3～13 mL）及化療藥物混懸乳劑聯(lián)合明膠海綿顆粒（350～560 μm，江蘇恒瑞）栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。

1.2.2 MWA 治療方案術(shù)前4 h 禁飲禁食。術(shù)前建立靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧。CT 掃描定位，確定腫瘤位置，穿刺點(diǎn)局部消毒，鋪無(wú)菌洞巾。2%利多卡因5 mL 局部浸潤(rùn)麻醉，使用22G抽吸式組織活檢針為引導(dǎo)針，由穿刺點(diǎn)向腫瘤方向穿刺（一次性水冷微波消融針型號(hào)：MTC-3CAII18，規(guī)格：1.8 mm×150 mm/1.8 mm×180 mm），微波功率20 W，6 s 試針成功后，沿引導(dǎo)針路徑穿刺至腫瘤中心，CT 確認(rèn)消融針位置正確，80 W 消融6 min，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整功率，消融直徑超過(guò)腫瘤邊緣1 cm。術(shù)后即刻復(fù)查增強(qiáng)CT 觀察有無(wú)出血等并發(fā)癥。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)術(shù)后使用mRECIST 指南[10]評(píng)估治療反應(yīng)。時(shí)間以最后1 次MWA 計(jì)算。完全反應(yīng)（CR）定義為所有靶病變中任何腫瘤內(nèi)動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化（最多2 個(gè)可測(cè)量的肝臟病變）；部分反應(yīng)（PR）定義為可見(jiàn)腫瘤內(nèi)動(dòng)脈期部分強(qiáng)化，但可測(cè)量的腫瘤直徑總和至少減少30%；進(jìn)展（PD）被定義為病變直徑總和至少增加20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶；穩(wěn)定（SD）定義為PR 和PD 之間?？傆行蔙R=（CR+PR）/總例數(shù)×100%；病灶控制率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。隨訪開(kāi)始時(shí)間為患者最后1 次MWA 當(dāng)日，截止時(shí)間為出現(xiàn)疾病進(jìn)展或死亡當(dāng)日?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）定義為聯(lián)合治療1 月后CR 和PR 患者的比率。腫瘤局部進(jìn)展（localtumorprogression，LTP）定位為消融后影像學(xué)提示腫瘤邊緣區(qū)再次出現(xiàn)強(qiáng)化。無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）定義為從最后1 次WMA 術(shù)之日起至疾病進(jìn)展的時(shí)間。疾病進(jìn)展以影像學(xué)為主要診斷依據(jù)?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為最后1 次MWA 當(dāng)日截止到任何原因的死亡當(dāng)日或者隨訪最后1 次的時(shí)間。

1.3 隨訪

所有患者完成最后1 次MWA 后1、2、3、6、12、18、24 個(gè)月復(fù)查CT、AFP、肝功和病毒載量，根據(jù)變化確定是否需要行肝動(dòng)脈造影或者超聲造影，隨訪終點(diǎn)為2020 年12 月1 日。隨訪期間的抗病毒治療及抗纖維化等輔助治療按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)的《慢性乙型肝炎防治指南》2015年版[11]和《丙型肝炎防治指南》2015版[12]處理。對(duì)隨訪期間失訪的病例，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)按刪失數(shù)據(jù)處理；對(duì)末次隨訪仍未出現(xiàn)進(jìn)展的病例，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)按截尾數(shù)據(jù)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件。計(jì)數(shù)資料用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布的組間比較采用秩和檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier 生存分析法，組間生存曲線比較采用Log Rank 檢驗(yàn)。使用多元Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸評(píng)估分析預(yù)后因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般基線特征

序貫治療組中位隨訪時(shí)間為29.8 個(gè)月（范圍6.1～46 個(gè)月），延遲治療組中位隨訪時(shí)間為23.7個(gè)月（范圍3.4～44.2 個(gè)月）。最后1 次TACE 治療與MWA 之間的中位時(shí)間間隔序貫治療組為12 d（范圍4～28 d），延遲治療組為1.4 個(gè)月（范圍1.06～1.93 個(gè)月）。序貫治療組和延遲治療組的基線特征之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 肝癌患者的一般基線特征[（）/n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of patients with HCC [（）/n（%）]

表1 肝癌患者的一般基線特征[（）/n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of patients with HCC [（）/n（%）]

HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；AFP：甲胎蛋白；PT：凝血酶時(shí)間。

2.2 腫瘤的反應(yīng)率

聯(lián)合治療1 個(gè)月后評(píng)價(jià)腫瘤緩解率，序貫治療組的CP、PR、SD 和PD 的患者例數(shù)及比率分別是27（84.4%）、4（12.5%）、1（3.1%）、0（0%），延遲治療組的CP、PR、SD 和PD 的例數(shù)和比率分別是27（69.2%）、8（20.5%）、2（5.1%）、2（5.1%）。序貫治療組1a的LTP為9.4%（3/32），2a累計(jì)LTP為21.9%（7/32），延遲治療組1a的LTP為10.3%（4/39），2a的累計(jì)LTP為28.2%（11/39），2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 OS 和PFS

序貫治療組的1 a、2 a 生存率分別為100%（32/32），93.7%（30/32），延遲治療組分別為87.2%（34/39），69.2%（27/39）。序貫治療組的中位OS 為35.3 個(gè)月，延遲治療組的中位OS 為29.1 個(gè)月，序貫治療組的PFS 為27 個(gè)月，延遲治療組的PFS 為13.8 個(gè)月。序貫治療組有更長(zhǎng)的OS（HR，0.601；95%CI0.378～0.796；P=0.037）和更長(zhǎng)的PFS（HR，0.779；95%CI0.415～0.821；P=0.004）。分別見(jiàn)圖1A 和圖1B。

圖1 總體生存曲線Fig.1 Survival curves for overall survival

2.4 亞組分析

在多個(gè)腫瘤患者中，序貫治療組比延遲治療組有更長(zhǎng)的OS（中位OS 分別是32.7 個(gè)月和24.9個(gè)月，P=0.004 8）和PFS（中位PFS 分別是22.8個(gè)月和12.7 個(gè)月，P＜0.001），分別見(jiàn)圖2A、圖2B。在單個(gè)腫瘤大于5 cm 直徑的亞組分析中，序貫治療組比延遲治療組有更長(zhǎng)的OS（中位OS分別是35.6 個(gè)月和29.9 個(gè)月，P=0.020）和PFS（中位PFS 分別是25.0 個(gè)月和13.6 個(gè)月，P＜0.001），分別見(jiàn)圖2C、圖2D。在單個(gè)腫瘤小于5 cm 的亞組分析中，序貫治療組和延遲治療組的OS 分別為38.9 個(gè)月和39 個(gè)月，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者分PFS 分別為32.7 個(gè)月和24.9 個(gè)月，P=0.001，分別見(jiàn)圖2E、圖2F。

圖2 序貫治療和延遲治療患者的亞組分析Fig.2 Subgroup analysis of OS and PFS for patients who received TACE plus sequential MWA or TACE plus delayed MWA

2.5 預(yù)后因素

單因素分析顯示，最大腫瘤直徑、腫瘤個(gè)數(shù)、Child-Pugh 分級(jí)、時(shí)間間隔是影響OS 的重要因素；最大腫瘤直徑、腫瘤個(gè)數(shù)、時(shí)間間隔是影響PFS 的重要因素。多變量分析顯示，最大腫瘤直徑（HR，1.734；95%CI1.477 7～2.716；P=0.041）、腫瘤個(gè)數(shù)（HR，1.908；95%CI1.496～3.018；P=0.006）、Child-Pugh分級(jí)（HR，1.529；95%CI1.307～1.946；P=0.047）、時(shí)間間隔（HR，1.307；95%CI1.138～2.086；P=0.041）是影響OS 的重要因素；最大腫瘤徑（HR，2.127；95%CI1.327～2.846；P=0.028）、腫瘤個(gè)數(shù)（HR，2.016；95%CI1.522～3.018；P=0.037）、時(shí)間間隔（HR，1.536；95%CI1.227～2.133；P=0.026）是影響PFS 的重要因素，見(jiàn)表2。

表2 影響OS 和PFS 的單因素和多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analyses of factors that affected OS and PFS

2.6 序貫治療組和延遲治療組各舉例

序貫治療組和延遲治療組腫瘤直徑相當(dāng)，同時(shí)行TACE 術(shù)后序貫MWA術(shù)，且二者均在MWA術(shù)后評(píng)價(jià)為CR，但在12 個(gè)月復(fù)查的時(shí)候，延遲治療組出現(xiàn)復(fù)發(fā)，腫瘤腹側(cè)可見(jiàn)新增碘油沉積灶（紅色箭頭處），見(jiàn)圖3。

圖3 序貫治療組和延遲治療組術(shù)后復(fù)查CT 變化（紅色箭頭：腫瘤復(fù)發(fā)）Fig.3 Postoperative CT changes in patients who received TACE plus sequential MWA or TACE plus delayed MWA（Red arrow: tumor recurrence）

2.7 并發(fā)癥

所有患者均未觀察到與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要并發(fā)癥為栓塞后綜合征，栓塞后綜合癥包括發(fā)熱、腹痛和肝功異常升高，見(jiàn)表3。2 組之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有并發(fā)癥均在住院期間對(duì)癥治療到解決，沒(méi)有治療相關(guān)的死亡。

表3 序貫組和延遲組術(shù)后并發(fā)癥的情況[n（%）]Tab.3 Post-operative complications in patients who received TACE plus sequential MWA or TACE plus delayed MWA[n（%）]

3 討論

自1970 年TACE 首次應(yīng)用以來(lái)，已被作為不可切除的HCC 的標(biāo)準(zhǔn)治療的策略之一。反復(fù)單獨(dú)應(yīng)用TACE，腫瘤仍很難達(dá)到完全緩解，反復(fù)多次TACE后，腫瘤的主要供血?jiǎng)用}被阻斷，但迂曲的小動(dòng)脈可能從胃動(dòng)脈或者腸系膜上動(dòng)脈再生。故到目前為止，TACE 常被看作是一種姑息治療HCC 的手段[13-15]。MWA 后腫瘤原位滅活，腫瘤壞死引發(fā)炎癥，吸引抗原遞呈細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）和淋巴細(xì)胞在炎癥處聚集[16-17]，APC 可以有效的將抗原信息提呈給T 細(xì)胞，T 細(xì)胞識(shí)別并產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而對(duì)抗腫瘤復(fù)發(fā)。近年來(lái)，已有多項(xiàng)研究證明，TACE 序貫消融治療HCC 可以明顯提高患者的生存率和延長(zhǎng)腫瘤進(jìn)展時(shí)間[13]。在臨床中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策和患者主觀原因[18-19]，常常導(dǎo)致消融術(shù)延遲，但延遲是否會(huì)影響術(shù)后效果，目前研究較少。本研究首次揭示了在初次治療中大型腫瘤或多個(gè)腫瘤時(shí)，TACE 術(shù)后4 周內(nèi)序貫MWA 的效果優(yōu)于超過(guò)4 周的患者。序貫時(shí)間間隔在4 周內(nèi)的患者，有相對(duì)較高的腫瘤局部控制率和相對(duì)較長(zhǎng)的生存時(shí)間。

消融不完全腫瘤細(xì)胞微血管浸潤(rùn)容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，本研究顯示，序貫組較延遲組有更高的CR，4 周內(nèi)進(jìn)行序貫消融可以提高腫瘤的反應(yīng)率。在4 周內(nèi)實(shí)施序貫消融較延遲消融有更好的手術(shù)效果，可能與下列機(jī)制有關(guān)：TACE 術(shù)后HCC 供血血管完全或部分阻塞，有效減少了MWA 時(shí)血液流動(dòng)帶走熱量，最大限度減少M(fèi)WA 過(guò)程中的散熱效應(yīng)；TACE 術(shù)后腫瘤組織缺血壞死或水腫可增加MWA 的熱效應(yīng)，及時(shí)序貫MWA 后有助于擴(kuò)大腫瘤壞死區(qū)域，從而減少?gòu)?fù)發(fā)；TACE 術(shù)碘油沉積更加明確小腫瘤的范圍，有利于MWA消融完全，減少局部復(fù)發(fā)。而超過(guò)4 周后，隨時(shí)間延長(zhǎng)，腫瘤血管部分再通恢復(fù)灌注，甚至可能出現(xiàn)新生側(cè)支微循環(huán)，尤其是部分腫瘤碘油脫散，可能導(dǎo)致消融范圍過(guò)小癌細(xì)胞不同程度殘留，故容易復(fù)發(fā)[20]。

有研究報(bào)道顯示，MWA 和外科切除在治療直徑小于5 cm 的單發(fā)肝癌時(shí)，5 a 和10 a 的復(fù)發(fā)率和生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21-22]。MWA 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從0%～24%不等，5 a 生存率在51%左右[23]。在筆者的研究中，序貫組2 a 的累計(jì)LTP為23.1%，延遲組2 a 的累計(jì)LTP 為27.3%，局部復(fù)發(fā)率與研究報(bào)道類似。初始腫瘤的大小是預(yù)測(cè)MWA 術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[23]。在TACE 聯(lián)合MWA 術(shù)中，筆者也發(fā)現(xiàn)類似的情況，最大腫瘤的直徑是影響肝癌術(shù)后OS 和PFS 的重要因素。多項(xiàng)研究均提出，大于5 cm 的單發(fā)腫瘤和大于3 cm 的多發(fā)腫瘤的總體OS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此孤立性大肝癌應(yīng)該被分為中期，可能才能更好的反應(yīng)病期和HCC 預(yù)后[24-25]。

本研究中，作者發(fā)現(xiàn)腫瘤數(shù)量也與術(shù)后的OS 和PFS 相關(guān)。多發(fā)腫瘤提高了OS 和PFS 的風(fēng)險(xiǎn)比。實(shí)際上，在臨床工作中處理多發(fā)腫瘤時(shí)，MWA 需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行單針多點(diǎn)消融或多針多點(diǎn)消融。多發(fā)腫瘤有相對(duì)較高的復(fù)發(fā)率，故控制腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床上挑戰(zhàn)OS 的重要因素。筆者的研究與以前的報(bào)道一致[26-27]。

Child-Pugh 分級(jí)在單因素和多因素中均顯示與術(shù)后OS 有關(guān)，與PFS 無(wú)關(guān)。Child-Pugh 分級(jí)是反應(yīng)肝功能的重要指標(biāo)。通常，Child 分級(jí)被作為判定肝移植標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)之一。歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)推薦Child-Pugh A 級(jí)的患者進(jìn)行肝移植治療[1]。美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)則建議Child-Pugh B 級(jí)或者Child-Pugh C 級(jí)合并早期肝癌的患者是肝移植的合適人選[3]。在本研究中，筆者只納入了Child-Pugh A 級(jí)和Child-Pugh B 級(jí)的患者。結(jié)果顯示，Child-Pugh A 級(jí)患者的OS 高于Child-Pugh B 級(jí)患者。但是本研究OS 的隨訪終點(diǎn)僅為24 個(gè)月，尚需要繼續(xù)觀察存活患者的長(zhǎng)期OS。且部分患者肝功能可能逐漸惡化，動(dòng)態(tài)評(píng)估Child-Pugh 分級(jí)，評(píng)價(jià)其與術(shù)后總體OS 的關(guān)系可能是非常必要的。

本研究認(rèn)為，TACE 在4 周內(nèi)序貫MWA 治療HCC 的效果優(yōu)于超過(guò)4 周的延遲治療組。在PFS 的生存曲線圖中，序貫治療的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯較延遲治療組延長(zhǎng)，盡管二者長(zhǎng)期都呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，但延遲治療組更早出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā)。

本研究尚存在部分局限，本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量相對(duì)較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生部分偏倚。

總之，TACE 術(shù)后在4 周內(nèi)序貫MWA 治療HCC 較延遲接受MWA 術(shù)有更好的OS 和PFS，且并發(fā)癥少，沒(méi)有增加嚴(yán)重的不良反應(yīng)，最大腫瘤直徑和腫瘤數(shù)量是影響手術(shù)OS 和PFS 的因素，Child-Pugh 分級(jí)是影響OS 的因素。