曾玲雙，李 丹，付園園，侯義祥，劉 姣

（銀川市第一人民醫(yī)院麻醉科，銀川 750001）

術(shù)中低血壓（intraoperative hypotension，IOH）是術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸的危險因素，平均動脈血壓（mean arterial pressure，MAP）持續(xù)低于60～65 mmHg，終末器官損傷的風(fēng)險進一步升高[1]。血壓管理是圍術(shù)期質(zhì)量改進的基礎(chǔ)，在非心臟手術(shù)中，即使MAP低于60～70 mmHg也是有害的[2-3]，而且術(shù)后30 d主要不良心臟或腦血管事件的風(fēng)險隨MAP降低的程度進一步增加[4]。輸注血管活性藥物是治療IOH常用的一種方法。本研究以全身麻醉期間發(fā)生低血壓的患者作為研究對象，以MAP和心輸出量（cardic output，CO）作為IOH的治療目標，將心率（heart rate，HR）和灌注指數(shù)（perfusion index，PI）作為監(jiān)測導(dǎo)向控制腎上腺素受體激動藥（adrenoceptor agonists，AA）的輸注速率，評價該方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)銀川市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，選擇全身麻醉的患者作為研究對象。納入標準：擇期手術(shù)、全身麻醉、機械通氣、年齡＞18歲、ASA分級Ⅰ～Ⅳ級、心律整齊。排除標準：急診手術(shù)、開胸手術(shù)、心律不齊、心臟瓣膜病變。剔除標準：無創(chuàng)心排量監(jiān)測儀（Non-invasive Cardiac Output Monitoring Device，NICOM，NicomTM，Made in Israel）信號質(zhì)量差、術(shù)前血漿乳酸（lactate，Lac）＞2.0 mmol·L-1、術(shù)中心律不齊。根據(jù)患者年齡及病情將IOH患者分為兩組。低危組（L組，n=50）：年齡＜65歲、ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；高危組（H組，n=50）：年齡≥65歲，ASAⅡ～Ⅳ級，或伴有高血壓、冠心病、腦卒中和糖尿病。

1.2 麻醉方法及循環(huán)管理

患者入室安置NICOM專用電極片后自檢校準。連接標準心電監(jiān)護并開放外周靜脈通道，靜脈注射咪達唑侖0.03 mg·kg-1鎮(zhèn)靜。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚以1.5 μg·mL-1效應(yīng)室靶控輸注（TCI），舒芬太尼0.5 μg·kg-1、苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg·kg-1順序靜脈注射。根據(jù)腦狀態(tài)指數(shù)（cerebral state index，CSI）酌情追加丙泊酚，維持CSI在45～60。氣管插管后機械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)：潮氣量8 mL·kg-1、呼吸頻率12次/min、吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal partial carbon dioxide pressure，PETCO2）在35～45 mmHg。麻醉維持：七氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉。右美托咪定0.5 μg·mL-1負荷量靜脈輸注后以0.2 μg·（kg·h）-1恒速輸注。術(shù)中根據(jù)CSI監(jiān)測結(jié)果調(diào)整七氟烷吸入濃度；瑞芬太尼以0.1～0.5 μg·（kg·min）-1靜脈輸注，維持PI值接近鎮(zhèn)靜后的水平；術(shù)中間斷追加苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛。

入室安靜后測得三次血壓的平均值為基礎(chǔ)血壓。低血壓的診斷標準：SBP降低幅度超過基礎(chǔ)值20%或術(shù)中SBP＜80 mmHg，且持續(xù)時間5 min。低血壓治愈標準：MAP≥65 mmHg或SBP＞基礎(chǔ)值80%。容量管理：8～10 mL·（kg·h）-1靜脈輸液，根據(jù)NICOM監(jiān)測的每搏心輸出量變異率（stroke volume variation，SVV）調(diào)整輸液速度及輸液量。

1.3 血管活性藥物的應(yīng)用及評價

高危組應(yīng)用去甲腎上腺素聯(lián)合腎上腺素或多巴胺，HR＜50 bpm選用腎上腺素，HR＞50 bpm選用多巴胺。低危組單獨應(yīng)用去氧腎上腺素，必要時可聯(lián)合腎上腺素或多巴胺（方法同上）。AA起始輸注速率：腎上腺素0.05 μg·（kg·min）-1、多巴胺5 μg·（kg·min）-1、去氧腎上腺素0.5 μg·（kg·min）-1、去甲腎上腺素0.05 μg·（kg·min）-1。維持MAP≥65 mmHg或SBP＞基礎(chǔ)值80%，并根據(jù)HR調(diào)節(jié)腎上腺素與多巴胺的輸注速率，控制HR在50～70次/min，可酌情使用阿托品；在滿足鎮(zhèn)痛的前提下，根據(jù)PI調(diào)節(jié)去甲腎上腺素與去氧腎上腺素的輸注速率，維持PI＞入室且接近鎮(zhèn)靜后的水平。

監(jiān)測NICOM監(jiān)護儀：HR、SBP、MAP、DBP、心電圖（electrocardiogram，ECG）、每搏心輸出量（stroke volume，SV）、CO、SVV、總外周血管阻力（total peripheral resistance，TPR）。PHILPS-MP50監(jiān)護儀：ECG、PI、脈搏氧飽和度。數(shù)據(jù)記錄時間：入室安靜后（T1）、鎮(zhèn)靜后（T2）、誘導(dǎo)后（T3）、氣管插管后（T4）、輸注血管活性藥物前（T5）、術(shù)中（T6）。術(shù)中15～30 min采集數(shù)據(jù)一次后取其平均值。血氣分析：術(shù)前及術(shù)畢采集靜脈血測量Lac值。

1.4 治療效果評價標準

1）有效性評價：術(shù)中MAP≥65 mmHg的例數(shù)，術(shù)中CO的平均值。2）安全性評價：術(shù)中一過性竇性心動過速、RPP指數(shù)（RPP=HR×SBP）＞12 000病例數(shù)、靜脈血Lac＞2.0 mmol·L-1的病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t/F檢驗，組內(nèi)比較采用Bonferroni法進行多重比較；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

高危組剔除5例，低危組剔除8例，最終納入本研究分析的患者100例。

與L組比較，H組患者年齡增大（P＜0.05）。其余指標兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 圍術(shù)期血管活性藥物目標導(dǎo)向輸注技術(shù)的有效性與安全性評價

與L組相比，H組患者術(shù)前Lac升高，鎮(zhèn)靜后CO降低（P＜0.05）；H組患者MAP≥65 mmHg例數(shù)、術(shù)中的CO、術(shù)畢Lac、術(shù)畢Lac＞2.0 mmol·L-1例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與鎮(zhèn)靜后CO比較，L組術(shù)中CO降低，H組增加（P均＜0.05）。與術(shù)前Lac比較，L組術(shù)畢Lac升高（P＜0.05），H組無明顯變化（P＞0.05），見表2。兩組均無一過性竇性心動過速及RPP＞12 000的病例。

表2 圍術(shù)期血管活性藥物目標導(dǎo)向輸注技術(shù)的有效性與安全性評價

2.3 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用情況比較

與L組相比，H組術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物例數(shù)增加，其中應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素的例數(shù)增加，應(yīng)用去氧腎上腺素的例數(shù)減少（P均＜0.05）；H組患者AA輸注速率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用情況比較

2.4 兩組患者血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果比較

與L組比較，T2時點H組的CO、SV均減少，TPR增加（P均＜0.05）；HR、MAP、PI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表4。

與T2時點比較，T6時點L組的HR、CO降低，TPR升高（P均＜0.05），MAP、SV、PI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；T6時點H組的CO、SV均升高（P均＜0.05），HR、MAP、PI、TPR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標比較（n=50）

3 討論

AA是治療IOH常用的血管活性藥物，它對α受體和β受體的親和力和作用時間不同，顯示出構(gòu)效、量效和時效關(guān)系的特性[5]。輸注半衰期短的藥物可精確控制受體的生物學(xué)效應(yīng)，腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素化學(xué)結(jié)構(gòu)苯環(huán)的第3、4位碳上都有羥基，易被兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶滅活，此類AA適合靜脈輸注。

腎上腺素和多巴胺兼具激動α受體和β受體，對心血管的作用呈劑量依賴性，逐級增強心肌收縮力→加快心率→收縮血管，單獨應(yīng)用這類藥物收縮血管勢必導(dǎo)致心律失常[6]。全身麻醉后多存在心肌收縮力抑制及外周血管張力下降。相關(guān)指南建議：增加心排血量的同時需要進一步收縮血管時，可選多巴胺聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素[7]。聯(lián)合用藥可簡化藥物的選擇，本研究83%的病例采用了聯(lián)合用藥的策略，且去甲腎上腺素與多巴胺的輸注速率均維持在較低的劑量。

實時、連續(xù)評估α受體和β受體的興奮狀態(tài)至關(guān)重要。本研究將HR作為控制腎上腺素或多巴胺輸注速率的監(jiān)測導(dǎo)向，術(shù)中維持HR在60 bpm左右。Coutrot等[8]認為，PI可作為一個無創(chuàng)、連續(xù)、簡單的監(jiān)測工具用于IOH，并且可評估全麻誘導(dǎo)期血管對血管收縮劑的反應(yīng)。PI值變化的實質(zhì)是探測部位血管內(nèi)搏動性血流量的變化，血管收縮后搏動性血流量的減少可致PI值減小，這一特性被用于監(jiān)測機體對傷害性刺激的反應(yīng)。脈搏氧監(jiān)測部位血管壁的α受體分布密集[9]，傷害性刺激激活自主神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺類物質(zhì)（如神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素）與α受體結(jié)合后，可引起縮血管效應(yīng)，繼而血管內(nèi)搏動性血流量減少、PI值下降。Lac水平可反映組織灌注的情況，血管過度收縮可致Lac值升高，本研究91%的病例術(shù)畢Lac＜2 mmol·L-1，所有病例Lac＜2.5 mmol·L-1。由于腎上腺素促進糖異生作用可致血糖和Lac升高，可影響研究結(jié)果的評價，試驗后期減少了腎上腺素的使用。

在麻醉狀態(tài)下輸注血管收縮藥，應(yīng)兼顧麻醉的鎮(zhèn)痛深度，PI值應(yīng)維持在一個安全、合理的區(qū)間。患者入室多處于焦慮緊張狀態(tài)，PI值較低，與術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛不足類似；麻醉誘導(dǎo)后血管顯著擴張、PI值顯著增大，與術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛過度類似。因此本研究以鎮(zhèn)靜后PI值為對照，結(jié)果表明，將PI維持在接近鎮(zhèn)靜后的水平是可行的。

兩組組內(nèi)術(shù)中與鎮(zhèn)靜后CO和TPR的變化顯著不同，這與高危組輸注去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺的病例較多，低危組輸注去氧腎上腺素的病例較多有關(guān)。高危組術(shù)中高CO低TPR有助于組織灌注，符合組織灌注的管理目標。低危組術(shù)中低CO高TPR與使用去氧腎上腺素的病例較多有關(guān)。TPR升高可降低CO，與去氧腎上腺素的藥理作用機制及相關(guān)的研究結(jié)果一致[10]。低危組Lac值術(shù)畢較術(shù)前升高，可能與TPR升高不利于組織灌注有關(guān)。

綜上所述，在以MAP和CO為目標治療IOH時，將HR和PI作為控制AA輸注速率的監(jiān)測導(dǎo)向是可行的。