周珍，陶慶春，趙京博，劉冬，孫文軍，王海芳，王晨，于川

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

杏子湯載于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，主治風(fēng)水病。原文曰：“水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者為風(fēng)，無(wú)水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯?！盵1]文中沒(méi)有明確說(shuō)明杏子湯方藥的具體組成。在原版16卷的《傷寒雜病論》里“杏子湯”本有藥味組成，但后人傳抄過(guò)程中不慎脫文。后世醫(yī)家對(duì)杏子湯方藥組成的看法不一，莫衷一是。各醫(yī)家對(duì)杏子湯組方的爭(zhēng)議，只是對(duì)杏子湯證的認(rèn)識(shí)角度的不同。筆者總結(jié)了諸家對(duì)于杏子湯組方的5種觀點(diǎn)，分別為麻杏甘石湯、麻黃杏仁甘草之組成、辨證的看法、麻杏薏甘湯、大青龍湯。此外，筆者對(duì)于杏子湯的組成亦有自己的思考，現(xiàn)論述如下。

1 關(guān)于“杏子湯”的5種觀點(diǎn)

1.1 麻杏甘石湯之說(shuō) 林億《金匱玉函經(jīng)》、尤怡《金匱要略心典》均謂“恐是麻黃杏仁甘草石膏湯”[2-3]。黃元御亦從此說(shuō)，如《金匱懸解》云：“此處雖缺，當(dāng)取《傷寒論》麻杏甘石湯補(bǔ)”[4]，明確提出了用麻杏甘石湯補(bǔ)杏子湯方藥之闕。

1.2 麻黃杏仁甘草組成之說(shuō) 張璐在《張氏醫(yī)通·卷三·諸氣門上》中言：“風(fēng)氣之病，發(fā)其汗則已；即脈沉無(wú)他證者，當(dāng)效傷寒少陰例，用麻黃附子甘草，蕩動(dòng)其水救腎邪。若見(jiàn)外證喘滿，知水氣在上而不在下，即于前方除去附子，而加杏仁以救肺邪，此治金水二臟之正法也。”[5]麻黃附子湯由麻黃、附子、甘草組成，張璐認(rèn)為將附子換成杏仁即為杏子湯。因病邪不在少陰，而在太陽(yáng)，純屬表病，故不必溫陽(yáng)，但需發(fā)散在表的水寒之氣即可，可知張璐認(rèn)為杏子湯由麻黃、杏仁、甘草組成。醫(yī)家吳謙認(rèn)同此說(shuō)，《醫(yī)宗金鑒》注釋“杏子湯方缺”時(shí)，首推麻黃、杏仁、甘草3味藥[6]。此外，陳修園稱林億之說(shuō)未妥，陳氏對(duì)麻杏甘石湯與杏子湯的區(qū)別進(jìn)行了詳細(xì)對(duì)比辨析，提出杏子湯的組成當(dāng)為“麻黃、杏仁、甘草三味”[7]。持此觀點(diǎn)的還有醫(yī)家高學(xué)山，正如《高注金匱要略》所載：“脈浮為風(fēng)水，風(fēng)為木邪，肺氣起而能盛之，故宜麻黃發(fā)汗于外，配杏仁以利肺者，是欲以金勝木，而尤欲以燥化勝也。佐以甘草者，不特取甘浮為汗劑之助，且所以厚土力而障狂瀾之意云尓”[8]。

1.3 辨證的看法 魏念庭《金匱要略方論本義》言：“浮者為風(fēng)，仲景自言其證矣。杏子湯之方內(nèi)水濕而外風(fēng)寒，其夾熱者，可以用麻杏甘石湯也；如不夾熱，莫不妙于前言甘草麻黃湯加杏子，今為之三拗湯矣?！盵9]因此，魏念庭認(rèn)為確定杏子湯之組成應(yīng)當(dāng)斟酌病情，辨證觀之，有熱當(dāng)為麻杏甘石湯，無(wú)熱當(dāng)為甘草麻黃湯加杏仁。

1.4 麻杏薏甘湯之說(shuō) 經(jīng)方派醫(yī)家曹穎甫，一生致力于仲景之學(xué)，對(duì)《傷寒論》《金匱要略》經(jīng)文的論述允當(dāng)，注解亦有獨(dú)到之處，既不拘泥于條文本身而師古不化，又多參以自身的臨床經(jīng)驗(yàn)確切者[10]。曹氏反復(fù)揣摩原文之意，提出杏子湯證尚屬風(fēng)濕而未形成水的過(guò)程，可參具有發(fā)汗解表、祛風(fēng)除濕之效的麻杏薏甘湯[11]。曹氏之后，亦有醫(yī)家贊其說(shuō)，如國(guó)醫(yī)大師何任在《何任金匱匯講》論此，麻杏薏甘湯雖是治療風(fēng)濕病的方劑，但其能達(dá)通肺、除水、祛風(fēng)之旨，恰合杏子湯證之病機(jī)，可代替杏子湯治療風(fēng)水[12]。

1.5 大青龍湯之說(shuō) 名老中醫(yī)胡希恕既不贊成《金匱玉函經(jīng)》《金匱要略心典》等認(rèn)為杏子湯是麻杏甘石湯之說(shuō)，也不贊成《張氏醫(yī)通》《醫(yī)宗金鑒》等認(rèn)為是麻黃杏仁甘草組成之說(shuō)，而主張大青龍湯更為合理。據(jù)《傷寒論》第39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之”[13]，胡希恕認(rèn)為“身不疼”“但重”是體表有水氣的緣故，雖在此冠以“傷寒”二字，卻不是在論述太陽(yáng)傷寒證，而是論述水氣病的表現(xiàn)與治療，“傷寒”二字只是為了描述此病無(wú)汗出的癥狀。而其中“無(wú)少陰證”要與《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“水之為病，其脈沉小，屬少陰……脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯”[1]相參來(lái)看，其意是少陰水氣病，則用麻黃附子湯，是風(fēng)水病，則用杏子湯，也就是大青龍湯治療。此外，從大青龍的組方來(lái)看，大青龍湯實(shí)質(zhì)上就是麻黃湯與越婢湯的合方，麻黃湯與越婢湯合用能起發(fā)汗行水之效，符合杏子湯證之意，且組方也包含了杏仁，所以胡希恕認(rèn)為古人有可能將大青龍湯稱為杏子湯[14]。

2 杏子湯證解析及諸說(shuō)分解

2.1 杏子湯主治之病為風(fēng)水 原文云：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)。無(wú)水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯。”[1]此乃論述了正水與風(fēng)水的不同治法，并指出了水氣病與虛脹之別?！八疄椴。涿}沉小，屬少陰”，脈沉主里，小是正氣虛或不足，顯然是正水之類，乃腎陽(yáng)不足，不能化氣行水所致，必屬陽(yáng)虛陰盛之局?！案≌邽轱L(fēng)”，脈浮主表，顯然是風(fēng)水之類，乃風(fēng)邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被困，肺氣失宣，水濕泛濫肌膚所致?！盁o(wú)水虛脹者，為氣”，這一句是陪筆，意在鑒別虛脹與水氣病。虛脹與水氣病有很多相似之處，諸如主癥可見(jiàn)腹部脹滿之類，但虛脹無(wú)水氣病之水腫、小便不利的癥狀，其病因多是由于氣虛運(yùn)化無(wú)力而致，治法上當(dāng)以補(bǔ)氣運(yùn)脾為主，佐以行氣消脹[15]。“水，發(fā)其汗即已”，是指正水或風(fēng)水，因均有水氣在表者，便都可采用發(fā)汗的方法，以因勢(shì)利導(dǎo)而治愈。然病有虛實(shí)之異，治有常變之策。正水者，水氣在表而腎陽(yáng)不足，當(dāng)發(fā)汗宣肺，解表溫陽(yáng)，方用麻黃附子湯，故云“脈沉者宜麻黃附子湯”。風(fēng)水者，水氣在表而未兼有里虛之證，發(fā)汗宣肺、除風(fēng)祛水即可，故云“脈浮宜杏子湯”。通過(guò)對(duì)原文的解析，可以看出，杏子湯主治之病為風(fēng)水。

2.2 諸說(shuō)辨誤 雖然麻杏甘石湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯、辨證的看法各有所長(zhǎng)，然筆者認(rèn)為此四說(shuō)均有不同的缺陷，現(xiàn)具體分述于后。

2.2.1 麻杏甘石湯之誤（1）此處之風(fēng)水未言有熱，故當(dāng)無(wú)石膏。細(xì)析原文，杏子湯所治乃“脈浮、宜發(fā)汗”之風(fēng)水，并未言及有熱之癥，故無(wú)需用解熱之石膏。誠(chéng)如陳修園所言：“水病發(fā)其汗即已，故知其必用麻黃，而不用石膏矣。夫以石膏質(zhì)重，寒涼之性能除里熱，清肺胃，同麻黃、杏仁降逆鎮(zhèn)喘，外則旋轉(zhuǎn)于皮毛，用之退熱止汗則可，用之發(fā)表驅(qū)寒則不可耳……恐石膏之凝寒，大有關(guān)于脾腎，故不可用焉?！盵7]（2）劑量之比非風(fēng)水所宜：麻杏甘石湯由“麻黃四兩（去節(jié)），杏仁五十個(gè)（去皮尖），甘草二兩（灸），石膏半斤（碎，綿裹）”[13]組成，其中石膏與麻黃之比為2∶1，故知其以清熱為主，而發(fā)汗利水為輔，非風(fēng)水之病所宜。若欲以二藥治風(fēng)水，其比例當(dāng)如越婢湯中麻黃、石膏之比例。綜合以上兩個(gè)原因，故知麻杏甘石湯非杏子湯原方。

2.2.2 麻杏薏甘湯之誤（1）薏苡仁不宜用于治療風(fēng)水。麻杏薏甘湯為治療風(fēng)濕之方劑，故選用薏苡仁以祛風(fēng)濕，除痹痛，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載：“薏苡仁，氣味甘寒，主風(fēng)濕痹”[16]。故薏苡仁主治之證乃風(fēng)濕，而非風(fēng)水。且以薏仁甘寒下行之性，不利于病位在表風(fēng)水病之解除，故杏子湯原方當(dāng)無(wú)薏苡仁。（2）藥量偏小，不宜于風(fēng)水。風(fēng)濕之病，當(dāng)用“微汗”之法治療[17]，麻杏薏甘湯之小量用藥正合治療風(fēng)濕“微汗”之義，故其方后注云：“溫服，有微汗”。風(fēng)水之病，則非“微汗”之法所宜，觀治療風(fēng)水之越婢湯的藥物用量便知，故麻杏薏甘湯非杏子湯原方。

2.2.3 大青龍湯之誤（1）此處之風(fēng)水未言有熱，故當(dāng)無(wú)石膏。該觀點(diǎn)已于前論，此處不再贅述。（2）大青龍湯發(fā)汗之力過(guò)猛，不宜風(fēng)水。大青龍湯發(fā)汗力量之猛，張仲景于方后注早已言明。究其緣故，乃因麻黃與桂枝同用之故，因此該方或可用于寒邪較重，水氣較輕之病。若寒邪較輕、水氣較重之水氣病，則非所宜。故大青龍湯非杏子湯原方。

2.2.4 辨證的看法不是確切觀點(diǎn) 辨證的看法，則屬含混不清，未成定論。不論杏子湯之組成為何，必有確定的藥物組成，以辨證的觀點(diǎn)看待杏子湯，乃是辨理未明、論述未清的不徹底的結(jié)論，不應(yīng)作為杏子湯組成的確切觀點(diǎn)。

2.3 麻黃杏仁甘草之組成最合杏子湯之意 上述幾種常見(jiàn)觀點(diǎn)，筆者已辨其缺陷。因此，筆者認(rèn)為麻黃杏仁甘草之組成最合杏子湯之意。首先，黃竹齋云：“麻黃能上宣肺氣，下發(fā)腎邪，外發(fā)皮毛之汗，內(nèi)祛臟腑之濕，故仲景于水氣病用之為主藥?！盵18]。麻黃發(fā)汗散水之力強(qiáng)，張仲景善用它為水氣病的主藥[19]。觀水氣病篇治風(fēng)水、皮水、正水、石水的方劑，除主風(fēng)水表虛之防己黃芪湯、主皮水陽(yáng)郁之防己茯苓湯之外，基本都用了麻黃[20-21]。杏子湯雖沒(méi)有明確藥物，但根據(jù)其條文可知其病理性質(zhì)屬實(shí)腫，未涉及虛腫，且大多水腫是自上而起的，因而不會(huì)使用一些防己、黃芪等藥物，所以結(jié)合張仲景治療四水的用藥規(guī)律，杏子湯當(dāng)含有麻黃一味藥。

其次，再參《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之”[1]，服苓甘五味加姜辛半夏湯后，脾胃中焦之氣漸復(fù)，則“水去嘔止”。然又見(jiàn)“形腫”，責(zé)之于肺衛(wèi)之氣失宣，既不能外達(dá)于皮毛，又不能通調(diào)水道下輸膀胱，水氣泛于肌膚。在苓甘五味加姜辛湯的基礎(chǔ)上只加杏仁一味，便可宣導(dǎo)肺氣，外散水氣，身腫自消矣，可見(jiàn)張仲景亦善用杏仁開(kāi)提肺氣以散水濕[22]。而杏子湯以“杏子”冠名，亦可推之其中當(dāng)含有杏仁一味藥，取其宣肺散水之功。

再者，觀夫原文麻黃附子湯和杏子湯二方，皆為發(fā)汗散水之劑。故仲景于此處特借助脈象之浮沉，闡明二者之別，以發(fā)明表里虛實(shí)對(duì)比之意。沉主里、浮主表，兩方一用附子、一用杏仁，以分別治其表里。因此，杏子湯之組成當(dāng)與麻黃附子湯相參錯(cuò)。換而言之，將麻黃附子湯之附子換為杏仁，即為杏子湯之組方。

總而言之，杏子湯用麻黃、杏仁、甘草三物已足。麻黃、杏仁宣肺氣以散水氣，再佐以甘草和中緩急。三藥合用，既宣肺發(fā)汗散水力強(qiáng)，達(dá)杏子湯證之義，又合乎原文前后邏輯聯(lián)系及張仲景用藥配伍講求精簡(jiǎn)易行的特點(diǎn)。所以此說(shuō)更為極當(dāng)。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以上分析古今醫(yī)家對(duì)杏子湯組方的觀點(diǎn)、杏子湯證原文涵義及張仲景用藥規(guī)律的習(xí)慣，筆者認(rèn)為杏子湯由麻黃、杏仁、甘草三藥組成之說(shuō)更為允當(dāng)，更符合杏子湯證之旨，意頗可從。至于本方藥物的具體劑量，由于年代久遠(yuǎn)，且歷代醫(yī)家亦無(wú)論述，難以確考，故筆者未予重點(diǎn)探討。古方的散佚，無(wú)論如今對(duì)其如何解釋，都是一種推測(cè)，難保全符原方。區(qū)區(qū)管見(jiàn)，不妥之處，尚請(qǐng)同道指正。