龍抗勝，葉勇，李鐵浪，李洪亮

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

《丹溪心法》曰：“欲知其內者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內，蓋有諸內者必形諸外?！惫糯t(yī)家尤擅觀察身體外部征象診斷內在疾病，并予以遣方用藥，同時又精于多種外治法，通過刺激人體體表從而改善內在臟腑功能。推拿療法，由來已久，是最原始的治療方法之一。古代勞動人民在生產生活中出現(xiàn)身體某一部位損傷或內在疾病產生疼痛時，會出于本能地用雙手撫摸痛處，這就是推拿手法的雛形；在此基礎上，逐漸發(fā)展出了通過借用器具代替雙手治療疾病的方法，如針刺、艾灸等。早期的治療都是以“以痛為腧”為原則，但隨著實踐經驗的累積及對疾病認識的加深，古代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)刺激體表某些特殊部位不僅能夠緩解疼痛，還能出現(xiàn)其他部位的感傳現(xiàn)象，同時能夠改善內臟功能，由此歸納總結出經絡學說用于指導臨床實踐。

經絡學說的科學價值在于其所反映的人體上下內外遠隔部位間特定聯(lián)系的規(guī)律[1]，醫(yī)生可以運用此規(guī)律治療內在臟腑疾病。但由于外治法形式多樣，因此每一種方法刺激體表的方式及作用層次都有所差異，而經絡學說又包含了經脈、經筋、皮部等不同層次的內容。筆者認為針刺能夠穿透皮膚，進入體表更深層，集中對某一個點刺激，并能多點結合相互貫通，激發(fā)經脈的經氣；而推拿施術層次雖較淺，但面積更大，能夠直接作用于體表皮膚、筋肉，并能通過不同的發(fā)力方式及技巧施以多樣的手法，比如推法、摩法、捏法等，能直接改善淺層皮膚的微循環(huán)，按壓、彈撥、拔伸等能調整人體筋骨結構。筆者通過多年臨床實踐也觀察到，適當?shù)耐颇檬址ㄊ┬g于人體皮筋骨結構，使其恢復整體平衡狀態(tài)后，患者內在臟腑功能也會得到明顯改善。同時亦有相關學者認為經筋損傷引起的“橫絡”卡壓能使經脈不能正常運行氣血，從而導致筋性臟腑病[2]。因此，筆者欲從人體經筋、皮部失衡與臟腑疾病之間的關系，以及如何從經筋、皮部的角度運用推拿治療臟腑疾病進行初步探討，以期為推拿治療臟腑病提供思路。

1 經筋與臟腑的關系

根據(jù)文獻記載，經筋并不具備類似于經脈和臟腑之間的絡屬關系?！饵S帝內經太素》曰：“十二經筋內行胸腹廓中，不入五臟六腑”，可見經筋不直接進入五臟六腑內部，僅入于由胸腔、腹腔所構成的包繞臟腑器官的大的體腔之中，但這并不意味著經筋和臟腑之間沒有聯(lián)系?！墩f文解字》中解釋“筋”乃“肉之力也”，其指向更多傾向于現(xiàn)代解剖學中的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等實體組織，亦有相關文獻[3-6]也對此進行解讀。而人體內臟器官是借助于筋膜、韌帶懸掛于體腔內壁及脊柱周圍，十二經筋學說雖只描述了經筋在體表的循行，但從其對于經筋發(fā)病的描述及經筋實質角度來看，經筋與臟腑是緊密聯(lián)系在一起的。經筋病變能引發(fā)臟腑疾患，通過對經筋的治療可以消除相關癥狀[7-9]。

1.1 經筋伴行經脈，維穩(wěn)臟腑 根據(jù)《黃帝內經·靈樞》對于經脈及經筋的描述中，二者的循行是有所異同的，主要體現(xiàn)在足三陽經脈從頭走足、手三陰經脈從胸走手，而足三陽經筋則從足走頭、手三陰經筋從手走胸。雖然一部分經脈、經筋的循行方向相反，但在體表的循行路線卻總體一致，經筋與經脈是相伴而行的，且經脈穿行于經筋之內。在行至軀干部時，經脈進入體腔直入臟腑，而經筋結聚于脊柱、腋下、缺盆、胸中、脅肋、臍、陰器等處，不入臟腑；十二經筋雖不入臟腑，但會通過其在軀干的結聚之處與臟腑之膜原進行聯(lián)系，將內臟如吊床似的固定于體腔之中，維持臟腑位置的相對穩(wěn)定[10-11]。在人體體表，經筋“為剛為墻”，能發(fā)揮對臟腑的支撐與保護作用[12]，同時經筋又可以為經脈構筑良好的外部環(huán)境，使經氣在里運行暢通，各個臟腑之間協(xié)調運作。

1.2 經筋失衡則臟腑失位 經筋“聯(lián)綴百骸”，纏繞關節(jié)，主司運動，與骨構成人體身形[5]。《素問·生氣通天論篇》曰：“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密”，可見，筋骨平衡是人體身形結構的一個理想狀態(tài)。筋附著于骨，人體由于外界因素刺激、長期不良姿勢或內在氣血虛滯會導致經筋失衡，即受影響的經筋張力增高，身體整體經筋張力分配不均衡，長此以往，必會導致人體骨結構紊亂，人體身形結構亦將發(fā)生改變。而外在身形結構的變化，又進一步影響人體內在空間，體腔內的臟腑亦有可能受到擠壓或牽拉，致使其所處的原有的舒適位置發(fā)生輕微變化。如人體長期處于坐位彎腰駝背姿勢工作，會導致身體前側經筋張力增高，尤其是腹部及腹股溝處，而此處的張力增高會使內部胃腸道受到擠壓，可出現(xiàn)消化不良、食欲不振、便秘等胃腸功能紊亂的表現(xiàn)。

1.3 臟腑氣血失和則經筋失養(yǎng) 人體正常生理狀態(tài)下，經筋靠氣血濡養(yǎng)而發(fā)揮功能，其主要依賴于以脾胃、肝腎為核心的臟腑系統(tǒng)正常運作?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，脾胃功能失常，則會導致其不能充分吸收飲食中的水谷精微，氣血乏源則經筋失養(yǎng)?！端貑枴そ浢}別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备沃魇栊梗隗w為筋，肝能夠通過其疏泄功能，將脾胃所轉化的精氣散布于筋，同時又能調節(jié)血量，使氣血充分濡養(yǎng)經筋；而筋又附著于骨，骨關節(jié)的運動是靠筋的舒縮帶動起來的，且腎主骨、肝腎同源，這體現(xiàn)了肝腎在經筋系統(tǒng)中的重要作用。因此當飲食、情志等因素直傷臟腑、臟腑氣血失和時，經筋亦會失其濡養(yǎng)，而筋失濡養(yǎng)又會出現(xiàn)“橫絡”卡壓穿行于其中的經脈，進一步影響臟腑功能，形成惡性循環(huán)。

2 皮部與臟腑的關系

皮部是皮的分部，位于人體體表最淺層，直接與外界接觸，是防御外邪進入人體的第一道屏障，也是所有外治療法首先作用的層次。十二皮部是依據(jù)十二經脈及其絡脈循行的路線將皮膚劃分為十二個區(qū)域[13]，通過十二經脈與內在臟腑相溝通[14]。臟腑有疾能反應于皮部對應區(qū)域，皮部的變化能反映臟腑功能的改變。針對皮部區(qū)域的治療亦可改善臟腑功能，解除臟腑之疾。

2.1 皮部隸屬經絡，內聯(lián)臟腑 經脈、絡脈、皮部均包含于人體經絡系統(tǒng)。《素問·皮部論篇》曰：“凡十二絡脈者，皮之部也”，說明絡脈分布于皮膚之中；其又曰：“皮者，脈之部也。邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡脈；絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于府藏”。可見外邪能夠通過皮部-絡脈-經脈-臟腑的途徑向內傳變，與之相反，內在臟腑疾病也可通過此途徑反映于體表。針對皮膚層的治療，可以使治療效力經由皮部貫通經脈，直達臟腑。因此，觀察皮部變化是診斷內在臟腑疾病的方法之一，而皮部理論也能夠為臟腑疾病的治療提供理論支撐與指導。

2.2 皮部阻滯影響臟腑運作 皮部以“帶狀面”或“片狀面”的形式分布于經絡在體表的對應區(qū)域[15]，現(xiàn)代研究認為，皮部指體表皮膚和淺顯易見的小血管[16]。而皮膚中又分布有各種神經感受器及與內臟功能相關的植物神經系統(tǒng)。當外界環(huán)境異常變化、傷害性刺激造成體表受損或軀體內部環(huán)境的紊亂，均有可能造成體表血管收縮、微循環(huán)受阻，從而出現(xiàn)皮膚緊繃、板結等彈性減退的現(xiàn)象。而這種彈性減退的現(xiàn)象一方面可以使絡脈阻滯、擾亂經脈與臟腑之間的聯(lián)絡，另一方面又可以刺激皮膚內的感受器及植物神經系統(tǒng)，使神經調控內臟的功能失常，導致臟腑功能紊亂。從結構功能角度分析，皮膚與經筋緊密連結，皮膚彈性減退意味著延展性的降低，其將會造成在運動中對于筋的牽拉，限制肢體關節(jié)的活動范圍，使關節(jié)之間的壓力增大，長期會進一步導致筋骨結構的失衡，從而改變軀體內部空間，影響臟腑功能。

3 推拿調整經筋皮部改善臟腑功能的原理

推拿治療是以人體體表可直接接觸到結構為切入點，通過對外部結構的調整，可以使內部機能得到改善。經筋、皮部是人體可觸及的最淺層次結構，也是在人體分布最為廣泛的結構之一。在中醫(yī)學中，其又屬于筋-脈-肉-皮-骨“五體”范疇中的筋、肉、皮部分。推拿不僅能調整筋、肉、皮本體結構，還能影響與之相聯(lián)系的骨和脈，即以筋帶骨、疏皮通脈、調筋骨以通經脈，通過對“五體”結構的調整，而改善人體內部空間及與之相連的臟腑功能。

3.1 平衡經筋張力改善內部空間 推拿以各種力的發(fā)放為表現(xiàn)形式，具有理筋復位的功效。當人體經筋張力失衡合并骨結構位移時，外部身形會發(fā)生變化，內部空間也同時改變。推拿能夠通過調整經筋的力學失衡狀態(tài)而達到恢復外部身形結構、改善內部臟腑功能的目的，在施治時，其不僅須要調整體表軀干及四肢部的經筋，也要調整體腔內臟腑周圍的內部之筋。根據(jù)筋喜柔不喜剛及筋骨相連的特點，推拿應以能松筋但不傷筋、牽筋以帶骨的手法為主，即可選取一指禪、按揉等理筋類手法順經筋走行路線操作，同時在松解局部筋結點時，應以點按為主，盡量避免使用垂直于經筋走行方向操作的彈撥類手法，以免對筋造成傷害；內部之筋以包裹于整個臟腑表面的囊性空腔樣結構為主，流動性更強、面積更大，因此推拿應選取以手掌為著力面的掌按、掌揉、掌振等手法，以改善空腔內的壓力，使內部之筋張力分布更均衡；在調整由于筋的異常拉力而導致的骨關節(jié)移位的情況時，推拿應予以縱向的緩慢牽拉手法，并在牽拉的同時將偏歪的骨結構往正確的方向推動。當經筋張力恢復平衡、筋骨歸位后，人體外部身形及軀干內的體腔也趨于正常，此時內部臟腑及支配臟腑的神經血管等組織將處于更加舒適的環(huán)境。

3.2 疏通皮部氣血調整臟腑功能 皮部，又稱十二皮部，指十二經脈及其絡脈循行在體表皮膚的部分[17]。絡脈是由經脈分出而網絡全身的分支，而皮部又為絡脈之氣匯集之處[18]，可見絡脈是皮部與臟腑之間聯(lián)系的橋梁。皮部是自主神經在體表的分布之處，其內又包含豐富的毛細血管與神經感受器。推拿所能激活的感受器最多[19]，其施術時又可直接觸及皮膚，但推拿手法多樣，并不是所有的手法都能對皮部產生最佳功效。因此，作用于體表淺層且能帶動表皮與皮下組織產生摩擦的手法為最佳選擇，如摩法、推法、擦法、捏法、揉法等。作用于淺表層的不同手法，能對分布于皮膚的相應感受器產生最佳刺激；而帶動表皮與皮下組織產生摩擦的手法，能夠使皮部毛細血管擴張，快速發(fā)熱，并能松解皮下組織，增強皮部的延展性。因此，針對于皮部層次的手法，能夠改善體表微循環(huán)，疏通體表絡脈，可以通過經絡系統(tǒng)對臟腑進行調節(jié)[20-21]；其對體表神經感受器所產生的良性刺激，能夠增強中樞神經系統(tǒng)的調控能力，使自主神經系統(tǒng)趨于穩(wěn)態(tài)，從而使臟腑功能恢復正常。

4 以經筋、皮部理論為指導的臟腑疾病的推拿治療

臟腑與經筋、皮部聯(lián)系密切，故經筋、皮部的功能和循行特點，筋骨之間的關系，以及經筋、皮部在臟腑病中的表現(xiàn)，決定了推拿治療臟腑病時所需施治的部位及經筋的選擇，以及施治手法在層次上的區(qū)別，對于其療效起著至關重要的作用。

4.1 手法注重層次感，疏皮松筋，柔筋正骨 皮部、經筋在體表循行路線上與經脈重疊，三者由淺入深處于不同層次，且相互關聯(lián)，并與臟腑形成緊密聯(lián)結的關系。皮部、經筋異常對臟腑所產生的影響略有差異，即經筋張力失衡既可直接導致內部空間變化牽拉擠壓臟腑，也可致使穿行于內的經脈氣血運行不暢影響臟腑功能；皮部阻滯既可影響中樞神經對于臟腑的調控能力，亦可阻塞分布于其中的絡脈影響經氣運行；皮部與經筋之間又可相互影響。因此，推拿治療須兼顧皮部、經筋注重手法所作用的層次，逐層深入。首先，皮部施治時手法宜輕淺，須帶動皮部與經筋之間來回移動與摩擦，當在皮部探查到明顯的異常區(qū)域時，可予以捏皮法、擦法單獨重點施治；在同一部位作用于經筋時，須予以適當壓力，使皮部緊密黏附于經筋，經筋、皮部同時帶動，避免二者之間相互滑動，最大化地釋放經筋張力，使筋骨結構恢復平衡狀態(tài)。

4.2 四肢關節(jié)及胸腹部經筋結聚處須重點施治 十二經筋連綴四肢百骸，維絡關節(jié)，且在體表循行處有多個結聚點，其中四肢關節(jié)與胸腹部的經筋結聚點與臟腑密切相關?！鹅`樞·邪客》曰：“肺心有邪，其氣留于兩肘；肝有邪，其氣留于兩腋；脾有邪，其氣留于兩髀；腎有邪，其氣留于兩腘”，可見四肢關節(jié)為邪氣易留之處；從功能結構上分析，四肢關節(jié)又為肢體活動的樞紐，也是經筋張力聚集之處，其對于整個身形架構及體腔內空間結構的穩(wěn)定具有至關重要的作用。在胸腹部，經筋主要結聚在缺盆、腋下、胸肋、賁門部、肚臍、陰器，此處經筋張力異常增高會對內部臟腑產生不良影響。如胸部結聚點緊張度增高會影響心肺功能，造成呼吸不暢及胸中憋悶感；腹部結聚點緊張會使腹腔壓力增大，可導致胃腸及泌尿生殖系統(tǒng)功能紊亂。因此，臟腑疾病的推拿臨證中，在探查并消除體表筋結點的同時，更須注重四肢關節(jié)及胸腹部的施治，對四肢關節(jié)筋骨結構的調整，有助于整體身形的穩(wěn)定，而對于胸腹部的施治，可針對性地釋放臟腑外部壓力。

4.3 平衡經筋張力，手足三陰經筋與足太陽經筋為核心 十二經筋張力的平衡對于人體外部身形的維持至關重要。十二經筋中手三陰經筋行至胸部，足太陰經筋行至腹部，且其內穿行足太陰脾經，因此脾氣升提固攝臟腑的功能與之密切相關；足少陰、足厥陰經筋雖未行于腹部，但與陰器緊密相連，其對于下腹部泌尿生殖器官的正常運作不可或缺。手足三陽經筋在體表循行時均未經胸腹部，但足太陽經筋在枕骨處與足少陰經筋相合，且走行于脊柱兩旁，從解剖學分析，人體脊柱內脊髓所發(fā)出的自主神經系統(tǒng)直接支配內臟，脊柱兩旁肌肉的緊張可卡壓穿行于其中的自主神經分枝從而影響臟腑功能。推拿調整整體經筋張力雖有助于身形結構的平衡及經脈氣血的暢通，但手足三陰經筋與足太陽經筋也須重點施治，筆者在臨床中也經常發(fā)現(xiàn)臟腑（內科）疾病患者上肢及下肢內側觸診均較緊張，且在下肢內側與脊柱兩旁常可觸及多個壓痛非常明顯的筋結點。

5 小結

臟腑疾病發(fā)病機制較為復雜，其治療方式多樣。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，某些患者在通過內服湯藥、外用針灸療效均欠佳的情況下，通過推拿卻獲得明顯療效，且在這些患者身上均可觀察及觸及到較為明顯的緊張區(qū)域、筋結點與結構異常。中醫(yī)學重視整體觀，傳統(tǒng)湯藥可以調整人體氣血陰陽，針灸可以疏通經絡，促進氣血運行，而推拿相比其他療法，更具“調形”的優(yōu)勢。筆者認為，推拿在臟腑疾病的防治中可扮演重要角色，早期單獨予以推拿治療亦可取得滿意療效，而在疾病進入慢性期時，推拿的介入不僅可以彌補其他療法的不足，也可以增進湯藥的效力。經筋、皮部系統(tǒng)作為經絡系統(tǒng)的分支，具有在人體體表可以直接觸摸到的實體部分，其能夠為臟腑疾病的推拿治療提供指導。