李瑩瑩 綜述,魯景元 審校

隨著生育政策的放開,有生育需求的家庭越來越多,但是因?yàn)榄h(huán)境和自身等諸多不確定因素,不孕的患者越來越多。從臨床的診療中看出，輸卵管性不孕是造成不孕的一個(gè)很大原因，約占女性不孕的25%～35%,而導(dǎo)致輸卵管不孕的原因有很多，主要有感染、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)創(chuàng)傷等[1]。近年來，介入微創(chuàng)技術(shù)越來越多地被成功應(yīng)用于各類輸卵管病變的診斷及治療中。本文將針對(duì)輸卵管阻塞性不孕的診斷方法及介入治療做一綜述。

1 輸卵管阻塞性不孕的診斷

目前臨床上評(píng)估輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”為腹腔鏡檢查，但是該方法有一定的缺點(diǎn)，它是一項(xiàng)侵入、有創(chuàng)檢查，并且該項(xiàng)檢查需要全身麻醉，手術(shù)費(fèi)用也較高，存在潛在的手術(shù)并發(fā)癥[2-3]，因此不建議作為常規(guī)檢查手段。之前在臨床上廣泛應(yīng)用的輸卵管通液檢查術(shù)，經(jīng)過不斷地實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其有很強(qiáng)的主觀性和較高的誤診率[4]。目前，X線子宮輸卵管造影(X-HSG)、超聲子宮輸卵管造影(HyCoSy)、多層螺旋CT子宮輸卵管造影(MSCT-HSG)及磁共振子宮輸卵管造影技術(shù)(MR-HSG)等影像學(xué)檢查，由于其無創(chuàng)性，又能對(duì)輸卵管通暢程度進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估，因此具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.1 X-HSG

X-HSG是目前臨床上用來診斷輸卵管通暢程度的一線方法，不僅可以診斷通暢程度，在一定程度上，還可以起到治療與疏通作用。王敏飛等[5]研究得出X-HSG對(duì)于診斷輸卵管不孕具有靈敏度高、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢，亦有文章報(bào)道X-HSG準(zhǔn)確性(88.3%)要低于腹腔鏡的準(zhǔn)確性(98.33%)[6]，在判斷輸卵管梗阻部位及通暢情況方面，X-HSG與腹腔鏡相比，靈敏度及特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。專家共識(shí)認(rèn)為X-HSG是目前無創(chuàng)檢查輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。X-HSG目前采用的對(duì)比劑主要分為油性對(duì)比劑和水溶性對(duì)比劑。碘水造影劑短時(shí)間內(nèi)可拍攝延遲片,無嚴(yán)重肺栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但是碘水造影劑流動(dòng)快，需要操作者技術(shù)嫻熟，拍攝及時(shí)。碘化油造影在對(duì)子宮輸卵管病變及盆腔粘連細(xì)節(jié)方面表現(xiàn)優(yōu)勢明顯，由于彌散慢，需術(shù)后24 h左右復(fù)查,時(shí)間較久，增加了患者的負(fù)擔(dān)，既往有報(bào)道碘化油會(huì)增加肺栓塞和肉芽腫的可能性，但是隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，這種風(fēng)險(xiǎn)正在不斷降低。近期有學(xué)者針對(duì)如何縮短碘化油復(fù)查時(shí)間方面做了研究，認(rèn)為通過使用超液化碘油并且增加運(yùn)動(dòng)可以縮短復(fù)查時(shí)間，大大節(jié)約了患者的就診時(shí)間[8]。付玏等[9]研究認(rèn)為非離子型對(duì)比劑有諸多優(yōu)點(diǎn)，如刺激性低,易吸收,易排出,具有足夠?qū)Ρ榷?而且不良反應(yīng)少，因此在子宮輸卵管造影中，使用非離子性對(duì)比劑可以對(duì)患者的子宮和輸卵管進(jìn)行正確的評(píng)價(jià),有利于臨床上的診斷和治療。碘化油由于表面張力大,潤滑性能良好,有消毒殺菌作用,在推注時(shí)如果施加一定的壓力可以有效分離輸卵管內(nèi)的輕度粘連,從而使狹窄部位通暢,并且對(duì)于扭曲部位能夠起到拉伸作用,有一定的治療效果[10]。國外有研究認(rèn)為碘油造影比碘水造影更能提高輸卵管性不孕患者的妊娠率[11]。因此臨床上如何選擇造影劑，需要根據(jù)具體情況而選擇。

1.2 HyCoSy

HyCoSy是指在超聲監(jiān)視下,將各種陰性或者陽性造影劑注入子宮腔或輸卵管腔內(nèi),觀察造影劑在宮腔、輸卵管內(nèi)的流動(dòng)以及進(jìn)入盆腔后的分布情況,由此判斷輸卵管通暢性,還能觀察子宮、卵巢及盆腔情況。HyCoSy經(jīng)歷了二維平面、三維立體及動(dòng)態(tài)三維(即4D-HyCoSy)模式。4D-HyCoSy是一種立體實(shí)時(shí)三維成像技術(shù)，是目前比較先進(jìn)的超聲檢查技術(shù)，它能夠?qū)崟r(shí)顯示宮腔及輸卵管的形態(tài)、通暢程度以及盆腔的粘連情況，具有動(dòng)態(tài)、直觀、顯像清晰等優(yōu)勢，在檢查的同時(shí)還可以存儲(chǔ)圖像，4D-HyCoSy能夠進(jìn)行多角度、多平面處理，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的超聲造影檢查。聲諾維 (SonoVue) 是目前臨床常用的4D-HyCoSy造影劑。有研究報(bào)道國產(chǎn)造影劑全氟顯4D-HyCoSy診斷輸卵管圖像清晰、直觀,判斷準(zhǔn)確,方便、安全、費(fèi)用低[12]。石富文等[13]認(rèn)為4D-HyCoSy與腹腔鏡相比有較好的一致性，并且有較高的特異度。由于4D-HyCoSy是一種無創(chuàng)并且不良反應(yīng)小的檢查方法,所以患者接受度高,可作為評(píng)估女性輸卵管通暢性的檢查方法[14]。

1.3 MSCT-HSG

MSCT-HSG的成像原理與X-HSG相似,方法為向?qū)m腔內(nèi)注入碘對(duì)比劑后，使用螺旋CT進(jìn)行掃描，最后將所得的原始圖像進(jìn)行處理，得到子宮及輸卵管影像進(jìn)而做出診斷。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，多排螺旋CT掃描及多種后處理技術(shù)越來越成熟,因此多層螺旋CT虛擬子宮輸卵管造影(multi-slice spiral CT-virtual hysterosalpingography,MSCT-VHSG)的圖像質(zhì)量和診斷效果得到了明顯提高,由于MSCT-VHSG信息可被儲(chǔ)存后進(jìn)行雙盲法閱片診斷,診斷醫(yī)生亦可以在診斷出現(xiàn)分歧時(shí)進(jìn)行協(xié)商，待意見一致后再確診,因此該種方法提高了放射科診斷醫(yī)生及臨床醫(yī)生正確診斷的信心[15]。在診斷子宮病變及腹膜病變中，MSCT-HSG亦有較高的敏感度及特異度[16]。MSCT-VHSG是傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影和螺旋CT技術(shù)相結(jié)合的技術(shù),但造影劑過敏不可避免，電離輻射等風(fēng)險(xiǎn)也較大。

1.4 MR-HSG

MR-HSG是在宮腔內(nèi)注射水或釓造影劑，從而獲得子宮及輸卵管的MR圖像，以此評(píng)估輸卵管通暢性的方法。該技術(shù)是一項(xiàng)無輻射也不受操作醫(yī)師技術(shù)影響就能顯示輸卵管的通暢程度，子宮、卵巢和盆腔等情況的檢查。MRI優(yōu)勢在于具有良好的軟組織對(duì)比度、多參數(shù)及多方位成像，盆腔結(jié)構(gòu)顯示清晰，但價(jià)格昂貴，比較費(fèi)時(shí)。

綜上所述，MR-HSG及MSCT-HSG檢查耗時(shí)，價(jià)格昂貴，不作為首選檢查方法[17]。X-HSG可全面觀察輸卵管,準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢情況,延遲片對(duì)于判斷通暢程度分級(jí)具有重要參考價(jià)值[18]，并且可以明確輸卵管阻塞部位,尤其在診斷遠(yuǎn)端梗阻上符合率更高,具有較高的診斷價(jià)值[19]。與X-HSG相比，烏日根等[20]研究認(rèn)為4D-HyCoSy準(zhǔn)確性更高，安全性更高，不良反應(yīng)較少，而且時(shí)間也較短。4D-HyCoSy能夠?qū)崟r(shí)顯示輸卵管形態(tài)和通暢度以及盆腔粘連情況，但是4D-HyCoSy價(jià)格比X-HSG要高，因此臨床選擇方面，排除禁忌證之后，可尊重患者意愿。

2 輸卵管阻塞性不孕的介入治療

對(duì)于輸卵管阻塞性不孕患者，以往手術(shù)治療是主要治療手段,近年微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)用越來越多并取得很好的療效。介入治療是指全程在影像設(shè)備的引導(dǎo)和監(jiān)視下，將穿刺針、導(dǎo)管等介入器材直接準(zhǔn)確地送達(dá)病變局部，同時(shí)又沒有大的創(chuàng)傷的一項(xiàng)治療，該治療方式具有準(zhǔn)確、安全、高效、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。由于導(dǎo)致輸卵管堵塞的原因不同，阻塞的部位不同，因此治療方式也不相同。本文主要綜述輸卵管近段阻塞及輸卵管積水的介入治療方法。

2.1 輸卵管阻塞

2.2.1 輸卵管阻塞介入治療 介入性輸卵管再通術(shù)在治療輸卵管阻塞方面已經(jīng)得到了越來越多的認(rèn)可。以往臨床采用的輸卵管通液術(shù)，雖然能增加患者宮內(nèi)妊娠率，但由于該操作是醫(yī)師在非可視狀態(tài)下進(jìn)行的，因此無法確切觀察輸卵管的形態(tài)、梗阻部位，容易在術(shù)中損傷輸卵管內(nèi)膜，一定程度上增加了感染、腹痛等概率。介入再通術(shù)是通過向?qū)m腔及輸卵管內(nèi)插入導(dǎo)絲，進(jìn)而分離粘連的組織，再借助造影劑的沖擊力使輸卵管得以復(fù)通，后再向輸卵管腔內(nèi)灌注抗炎、防粘連的藥物，如地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶等，達(dá)到鞏固療效的目的。輸卵管介入術(shù)治療輸卵管通而不暢及近端阻塞的成功率很高,可達(dá)98.8%[21]，輸卵管介入再通術(shù)治療輸卵管通而不暢的療效優(yōu)于輸卵管通液術(shù)，而且宮內(nèi)妊娠率更高、異位妊娠率更低[22-23]。對(duì)于輸卵管阻塞性不孕患者給予介入性輸卵管再通術(shù)治療可取得一定的療效,且術(shù)后并發(fā)癥少,安全性相對(duì)較高,所以近年來輸卵管再通術(shù)臨床應(yīng)用范圍較廣，具有較高的臨床推廣價(jià)值，相關(guān)文獻(xiàn)亦有報(bào)道[24]。介入治療導(dǎo)絲的選擇對(duì)手術(shù)的成功率也有一定的影響，有研究表明在介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥中運(yùn)用超滑微導(dǎo)絲完全貫穿輸卵管對(duì)輸卵管進(jìn)行松解的方法能取得較好的臨床療效[25]。最新研究顯示，輸卵管再通術(shù)聯(lián)合碘油灌注不僅可以提高妊娠率,還可以縮短術(shù)后妊娠所需時(shí)間,降低輸卵管妊娠發(fā)生率,并延長輸卵管維持通暢的時(shí)間[26]。

2.1.2 輸卵管阻塞介入治療的適應(yīng)證和禁忌證 在行輸卵管再通術(shù)時(shí)要明確適應(yīng)證和禁忌證[25]，詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)檢查，排除基礎(chǔ)疾病。適應(yīng)證有：① 輸卵管阻塞部位在間質(zhì)部、峽部及壺腹部近端的；② 輸卵管通而欠暢；③ 輸卵管通而不暢；④ 輸卵管通而極不暢(包括傘端輕度粘連)；⑤ 懷疑輸卵管假陽性堵塞(包括輸卵管未顯影和輸卵管顯影至遠(yuǎn)端)。而傘端完全阻塞、吻合術(shù)后阻塞、結(jié)核導(dǎo)致阻塞、嚴(yán)重心力衰竭以及患有活動(dòng)性肺結(jié)核等情況時(shí)為再通術(shù)的禁忌證。近期亦有研究表明,輸卵管阻塞部位是壺腹部或傘部以及輸卵管積水是放射介入治療阻塞性輸卵管術(shù)后未再通的危險(xiǎn)因素，術(shù)中配合臭氧治療、術(shù)后配合中藥治療是放射介入治療阻塞性輸卵管術(shù)后再通的保護(hù)因素[25],所以在治療過程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該診斷明確,減少失誤。

2.2 輸卵管積水

輸卵管積水是慢性盆腔炎的一種表現(xiàn)，也是導(dǎo)致輸卵管阻塞的一個(gè)原因。目前臨床多采用體外受精-胚胎移植術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)幫助輸卵管積水患者進(jìn)行受孕，但由于輸卵管積水的存在，ET后的妊娠率被降低,所以建議患者在ET前先處理輸卵管積水[27]。目前治療方式主要有輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、B超下抽吸術(shù)、輸卵管介入栓堵術(shù)等。介入栓堵術(shù)是在介入再通術(shù)的基礎(chǔ)上,結(jié)合血管內(nèi)栓塞的原理,用鉑金微型彈簧圈對(duì)輸卵管近端進(jìn)行機(jī)械性栓塞。由于該技術(shù)可以在門診完成，不需要全麻，操作方便，而且不良反應(yīng)少，因此輸卵管介入栓堵術(shù)越來越受臨床醫(yī)生的青睞。陳明高等[28]認(rèn)為輸卵管介入栓堵術(shù)與腹腔鏡輸卵管造口術(shù)或切除術(shù)對(duì)輸卵管積水的治療同樣有效,腹腔鏡輸卵管造口術(shù)或切除術(shù)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),可能影響卵巢血供,使獲卵數(shù)減少,輸卵管介入栓堵術(shù)不損傷輸卵管系膜內(nèi)血管,也不影響卵巢動(dòng)脈的血液供應(yīng),因此卵巢功能不受影響,對(duì)于提高IVF-ET的成功率有很大幫助。另有研究證實(shí)輸卵管介入栓堵術(shù)卵巢功能不受影響，著床率較高，異位妊娠率較低,而單純的輸卵管造口術(shù)或切除術(shù)異位妊娠率反而較高[29]。介入栓堵也有一定的局限，該方法并沒有從根本上解決輸卵管積水，患者后期積水可能會(huì)加重，也可能對(duì)取卵造成一定的影響，但是目前這類報(bào)道很少。由于介入栓堵術(shù)有一定的輻射，所以要求術(shù)者熟練操作，盡可能減少術(shù)者與患者的曝光時(shí)間，并且建議取卵后栓塞或栓塞術(shù)后3個(gè)月再行IVF-ET以減少不良反應(yīng)[30]。腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)可以根治，但是該手術(shù)創(chuàng)傷大，需要住院，手術(shù)費(fèi)用也高，因此介入栓堵術(shù)可以優(yōu)先考慮,相關(guān)研究也證實(shí)此說法[30]。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，介入診療在臨床工作中一定會(huì)有更大的發(fā)展空間。