徐圣杰，張惠，周冬梅，楊燁

1 主持人

上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科楊燁副主任醫(yī)師

2 病例匯報(bào)人

上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科徐圣杰醫(yī)師

3 病例摘要

患者，女，52歲，G2P1，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半月”于2021年10月29日入我院婦科?；颊咦匀唤^經(jīng)5年。半月前觸及下腹部包塊，并自覺(jué)腰痛伴下腹墜脹感，無(wú)尿頻、發(fā)熱、乏力等不適?；颊?016年因頸部淋巴結(jié)腫大于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行切片檢查，病理診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)，予R-CHOP方案(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+醋酸潑尼松)化療9程，后定期隨訪復(fù)查，末次隨訪時(shí)間為2021年4月，無(wú)明顯復(fù)發(fā)征象。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢通；宮頸萎縮，舉痛(-)；子宮后位，偏小，無(wú)壓痛；雙附件區(qū)各可觸及大小約4 cm包塊，形態(tài)不規(guī)則，活動(dòng)度欠佳，與周圍組織分界不清。輔助檢查示：血紅蛋白:106 g/L，尿隱血：3+，鏡檢紅細(xì)胞:+++,腫瘤標(biāo)志物：人附睪蛋白4:145.3 pmol/mL↑，CA 125、CA 199、CA 724、AFP、CEA、SCC正常。婦科超聲：子宮左側(cè)見(jiàn)低回聲包塊，大小37 mm ×33 mm×33 mm,回聲均勻，內(nèi)部及周邊均未見(jiàn)血流分布。子宮右側(cè)見(jiàn)低回聲包塊，大小31 mm×47 mm×40 mm,回聲均勻，內(nèi)部及周邊均未見(jiàn)血流分布。子宮周圍見(jiàn)低回聲包塊，最寬處約18 mm,將子宮包裹其中。雙側(cè)包塊與子宮周圍包塊相連。上下腹部CT：右側(cè)上尿路積水，梗阻點(diǎn)位于盆部右側(cè)附件區(qū)可能，雙側(cè)附件增大。小腸系膜、腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)顯示。胃腸鏡提示胃炎、結(jié)腸炎。

綜合患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，考慮卵巢惡性腫瘤并轉(zhuǎn)移或DLBCL復(fù)發(fā)可能，壓迫右側(cè)輸尿管至上尿路積水，遂聯(lián)合泌尿科、影像科、血液科及病理科行多學(xué)科會(huì)診。多學(xué)科會(huì)診后進(jìn)一步完善PET-CT檢查，PET-CT結(jié)果回報(bào)：1.小腸、乙狀結(jié)腸直腸交界區(qū)多發(fā)腸壁增厚，脾臟結(jié)節(jié)，雙附件區(qū)腫塊，盆部腹膜多發(fā)增厚，腸系膜及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，葡萄糖代謝均增高，考慮淋巴瘤多發(fā)病灶。十二指腸及末段回腸葡萄糖代謝輕度增高，雙股骨上段骨髓葡萄糖代謝輕度增高，考慮淋巴瘤累及不除外，建議隨診。2.肝左葉小囊腫，脾臟稍增大，右腎盂及右輸尿管中上段積水，十二指腸憩室，盆腔少量積液。3.L2/3椎間盤突出，脊柱退行性變。

考慮到該盆腔包塊DLBCL復(fù)發(fā)可能性大，需病理組織檢查以明確診斷，故與患者及家屬充分溝通后行腹腔鏡活檢術(shù)+宮腔鏡診刮術(shù)，并協(xié)請(qǐng)泌尿科行右側(cè)輸尿管支架管D-J管置入術(shù)。腹腔鏡下見(jiàn)：子宮后屈位，偏小。子宮前壁膀胱返折處左側(cè)各見(jiàn)1.5 cm、1 cm大小質(zhì)脆腫塊。左、右側(cè)附件區(qū)各見(jiàn)4 cm、5 cm大小腫塊，均與盆底及子宮后壁致密粘連固定。子宮后壁與腸管間粘連固定，直腸窩內(nèi)見(jiàn)多發(fā)乳頭狀腫瘤組織。余盆、腹腔腹膜光滑，后腹膜淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大。盆腔內(nèi)少量腹水，肝脾表面光滑。超聲刀于膀胱反折左側(cè)方腫塊凝切部分腫塊組織送冰凍切片，盆腔少量腹水送病理學(xué)檢查，術(shù)中冰凍切片報(bào)告：纖維間質(zhì)中見(jiàn)少量上皮樣異型細(xì)胞，待常規(guī)及免疫組化確診。與家屬溝通后決定等待術(shù)后病理結(jié)果。

術(shù)后病理回報(bào)：(腹水)涂片中見(jiàn)組織細(xì)胞，鏡下未見(jiàn)明顯異型細(xì)胞。 (膀胱返折處病灶)符合外周T細(xì)胞性惡性淋巴瘤累及。免疫組化結(jié)果：CD20(小灶弱+)，CD3(弱+)，CD5(弱+)，CD10(-)，Bc1-6(-)，Ki67(約70% +)，PAX-5(-)，Mum-1(+)，CD2(+)，CD4(+)，CD8(-)，CD7(弱+)，CD79a(-)，CD43(弱+)，CD56(-)，CD30(+)。分子病理結(jié)果：EBER(陽(yáng)性對(duì)照)(+),EBER(-),基因重排T(+)。病理會(huì)診(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)：送檢組織(膀胱返折處病灶)鏡下增生纖維組織中可見(jiàn)到大量增生淋巴細(xì)胞，彌漫分布，細(xì)胞中等大小，可見(jiàn)核分裂象，未見(jiàn)組織壞死。免疫組化結(jié)果：MPO(少數(shù)+)，CD34(-),CD117(-),TdT(-)，CD21(-)，CD35(-),CD38(少數(shù)+)，Perforin(少數(shù)+),GranB(-),TIA-1(少數(shù)+)。T/B淋巴細(xì)胞基因重排結(jié)果：T淋巴細(xì)胞克隆性增生，為非霍奇金淋巴瘤,故最終診斷為“外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型(peripheral T-cell lymphoma,not otherwise specified，PTCL-NOS)”，現(xiàn)患者至血液科進(jìn)一步治療。

4 多學(xué)科討論

楊燁(婦科腫瘤，副主任醫(yī)師)：患者為中年女性，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半月”入院，既往DLBCL個(gè)人史，依據(jù)婦科檢查及輔助檢查結(jié)果，考慮卵巢惡性腫瘤并轉(zhuǎn)移或DLBCL復(fù)發(fā)可能，壓迫右側(cè)輸尿管致上尿路積水，故邀請(qǐng)相關(guān)科室(泌尿科、影像科、血液科、病理科)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，擬定后續(xù)診療方案。

蔣君濤(泌尿科，副主任醫(yī)師)：盆腔腫瘤壓迫導(dǎo)致的尿路梗阻早期常無(wú)明顯癥狀，隨疾病進(jìn)展可繼發(fā)腰部疼痛、腎區(qū)叩擊痛等癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查可提示血肌酐、尿素氮升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿甚至腎功能衰竭而危及生命。伴有上尿路梗阻的盆腔腫瘤患者大多期別較晚,其治療關(guān)鍵為解除梗阻、緩解癥狀、恢復(fù)腎功能,D-J管置入術(shù)是快速有效的解救辦法，該患者可先嘗試此種方案，若置管失敗后應(yīng)積極尋求手術(shù)治療機(jī)會(huì)。

王夕富(影像科，主任醫(yī)師)：影像學(xué)檢查方面，國(guó)際公認(rèn)的淋巴瘤影像學(xué)分期和療效評(píng)價(jià)體系Lugano2014標(biāo)準(zhǔn)[1]推薦PET-CT作為所有FDG陽(yáng)性攝取淋巴瘤影像分期的金標(biāo)準(zhǔn)以及治療中期和治療結(jié)束后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手段,并且淋巴瘤治療后隨訪發(fā)現(xiàn)可疑病灶、惰性淋巴瘤隨訪存在腹腔或腹膜后殘留時(shí)亦可選擇PET-CT作為常規(guī)監(jiān)測(cè)手段?？傊?，PET-CT檢查對(duì)于惡性淋巴瘤的診斷具有高度準(zhǔn)確性、敏感性及特異性，因此當(dāng)高度懷疑盆腔包塊起源于惡性淋巴瘤時(shí)，推薦術(shù)前進(jìn)行PET-CT檢查以更全面地判斷病灶情況。

萬(wàn)理萍(血液科，主任醫(yī)師)：晚期淋巴瘤可累及卵巢等女性生殖系統(tǒng)，但較為罕見(jiàn)，患者多以發(fā)現(xiàn)盆腔包塊伴腹痛、腹脹、陰道流血為主訴就診于婦科，其癥狀體征與卵巢惡性腫瘤相比缺乏特異性，因此易被婦產(chǎn)科醫(yī)師誤診為卵巢惡性腫瘤。該病例有DLBCL個(gè)人史，雖半年前末次隨訪無(wú)明顯復(fù)發(fā)征象，但此次盆腔包塊仍不能除外淋巴瘤復(fù)發(fā)可能。術(shù)前診斷較困難，故建議再次行病理活檢除外新發(fā)或淋巴瘤亞型改變。

楊道華(病理科，主任醫(yī)師)：惡性淋巴瘤的最終診斷需獲取組織行病理學(xué)檢查，免疫組化有助于與無(wú)性細(xì)胞瘤、性索間質(zhì)腫瘤及高鈣型小細(xì)胞癌等卵巢惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。此外，腹水脫落細(xì)胞查見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞時(shí)提示淋巴瘤的可能性大，因此建議術(shù)中留取足量腹水。但術(shù)中冰凍切片檢查對(duì)惡性淋巴瘤和卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值有限，術(shù)中快速病理可能僅提示為惡性腫瘤，難以明確具體病理類型[2]，對(duì)后續(xù)術(shù)式選擇的指導(dǎo)意義有限。術(shù)中快速免疫組化染色可能會(huì)提高術(shù)中病理診斷的準(zhǔn)確性[3]，但目前尚未普遍應(yīng)用。因此術(shù)前需與家屬充分溝通，告知所有可能出現(xiàn)的情況。

席曉薇(婦科腫瘤，主任醫(yī)師)：在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中，判斷盆腔包塊的起源、性質(zhì)與病理類型往往存在諸多困難，特別是對(duì)于合并其他原發(fā)性腫瘤的病例，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查結(jié)果以明確診斷、展開(kāi)后續(xù)治療。目前晚期卵巢惡性腫瘤治療以手術(shù)+化療為主，復(fù)發(fā)性惡性淋巴瘤的治療以化療為主，二者治療策略及方案存在顯著差異。因此，對(duì)于有惡性淋巴瘤個(gè)人史的病例，要充分考慮到盆腔包塊來(lái)源于惡性淋巴瘤的可能性。組織病理學(xué)檢查是明確盆腔包塊診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷性腹腔鏡檢查常應(yīng)用于此類病例來(lái)獲取病理標(biāo)本。依據(jù)多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，為避免漏診及誤診，建議與患者及家屬充分溝通，先行腹腔鏡活檢術(shù)+宮腔鏡診刮術(shù)，并請(qǐng)泌尿科行右側(cè)D-J管置入術(shù)以解除梗阻，術(shù)中行冰凍切片檢查，待病理結(jié)果明確診斷后擬定后續(xù)治療方案，必要時(shí)行二次手術(shù)。

楊燁(婦科腫瘤，副主任醫(yī)師)：現(xiàn)患者已行腹腔鏡活檢術(shù)+宮腔鏡診刮術(shù)+右側(cè)D-J管置入術(shù)，右側(cè)尿路梗阻問(wèn)題已妥善解決，術(shù)后病理明確診斷為“PTCL-NOS”，現(xiàn)轉(zhuǎn)至血液科行后續(xù)治療。然而，患者既往診斷為DLBCL，此次病理結(jié)果與預(yù)想截然不同，惡性淋巴瘤在進(jìn)展過(guò)程中是否可能發(fā)生轉(zhuǎn)化？再請(qǐng)萬(wàn)理萍主任進(jìn)行答疑與總結(jié)。

萬(wàn)理萍(血液科，主任醫(yī)師)：惡性淋巴瘤起源于異常單克隆增生的淋巴細(xì)胞，在病程進(jìn)展過(guò)程中保持穩(wěn)定，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)其可能發(fā)生轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致兩組類型的淋巴瘤同時(shí)或序貫出現(xiàn)在同一患者身上。復(fù)合淋巴瘤是惡性淋巴瘤的一種罕見(jiàn)情況，為兩種不同類型的惡性淋巴瘤發(fā)生在同一解剖部位[4]。更為罕見(jiàn)的情況為不一致性淋巴瘤，即不同類型的惡性淋巴瘤發(fā)生在不同解剖部位[5]。從克隆角度分析相繼發(fā)生的不一致性淋巴瘤的機(jī)制如下:① 兩種淋巴瘤為完全獨(dú)立的疾病，來(lái)源于兩個(gè)互不相關(guān)的克??；② 初診的淋巴瘤的單克隆轉(zhuǎn)化為繼發(fā)的淋巴瘤，多見(jiàn)于惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤；③ 兩種淋巴瘤來(lái)自于同一種可向不同克隆進(jìn)行分化的多潛能腫瘤干細(xì)胞。另有觀點(diǎn)認(rèn)為某些自身免疫性疾病更容易導(dǎo)致多種組織形態(tài)的淋巴瘤的發(fā)生，且大多與EB病毒感染有關(guān)[6-8]。此外，原發(fā)淋巴瘤削弱機(jī)體免疫功能[9]和(或)治療導(dǎo)致的免疫抑制[10]亦與不一致性淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。本例患者初期頸部淋巴結(jié)病理診斷為DLBCL，后期盆腔包塊活檢診斷為PTCL-NOS，是1例典型的不一致性淋巴瘤病例,其治療方案及預(yù)后由惡性程度更高的PTCL-NOS決定。因此，當(dāng)淋巴瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)病情進(jìn)展或不同解剖位置復(fù)發(fā)時(shí)，需要重視再次病理活檢的必要性。

綜上,對(duì)于以盆腔包塊為主要癥狀且有惡性淋巴瘤個(gè)人史的病例，要考慮到淋巴瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的可能，需多學(xué)科會(huì)診擬定診療方案，并完善PET-CT檢查與婦科惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。此外，更需要盡早行診斷性腹腔鏡檢查并盡可能多部位活檢，一是為明確是否為淋巴瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，做到及早診斷；二是為避免不一致性淋巴瘤的漏診。