李冬春，王亞麗，梁 新，王 橋，仝武寧

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

抑郁癥是由各種原因引起的一組心境或情感障礙，以情緒低落、易疲勞、興趣和愉快感喪失為典型的臨床表現(xiàn)[1]。本病在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“郁證”“臟躁”“梅核氣”“百合病”等范疇[2]。抑郁癥是當(dāng)今世界上廣泛流行的疾病之一，是引起自殺的重要危險(xiǎn)因素[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界約有3.5億人受抑郁癥的影響，且隨著生活節(jié)奏不斷加快、工作壓力逐漸增加，抑郁癥的發(fā)病率逐年遞增[4]。目前仍有部分抑郁癥患者未被識別，而在明確診斷患者中，接受治療的患者還不足一半?，F(xiàn)今抑郁癥已成為發(fā)展中國家嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常選用氟西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭、帕羅西汀和氟伏沙明治療抑郁癥，5種藥物均屬于5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）[6]。上述藥物雖在治療中發(fā)揮了重要作用，但存在較多不良反應(yīng)[7]。中醫(yī)學(xué)在治療抑郁癥方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅可減輕臨床癥狀、縮短治療周期，還可以緩解上述藥物產(chǎn)生的毒副作用[8]。

王亞麗教授，第三批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從國醫(yī)大師張學(xué)文，從事中醫(yī)腦病臨床研究三十余年，近年來不斷總結(jié)和探索應(yīng)用中醫(yī)藥治療抑郁癥，擅長經(jīng)方合方配伍為用，臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆耐鮼嘂惤淌冢F(xiàn)將其從肝心論治抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問·舉痛論篇》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”。其指出七情皆可引起氣機(jī)運(yùn)行失常。五臟合五志，故肝、心、脾、肺、腎均可引起情志之變化[9]。郁者，以氣郁為先，郁久則引起血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁相互夾雜[10]。

王亞麗教授認(rèn)為，郁者，未有不傷肝者。肝與情志，通常雙向調(diào)節(jié)。一則七情之郁，自內(nèi)而生，當(dāng)今社會壓力較大，且部分人群易受情緒因素影響，如《柳洲醫(yī)話》所言“七情之病，必由肝起”[11]。七情過激，擾亂臟腑氣機(jī)，首傷于肝，一有怫郁，則肝失疏泄，氣郁于內(nèi)，日久致郁。另一方面，如《靈樞·平人絕谷》所言“血脈和利，精神乃居”[12]，若氣機(jī)通暢，氣血調(diào)達(dá)，則情志活動正常。否則疏泄不及，氣血運(yùn)行不暢或氣血虧虛，使肝調(diào)節(jié)情志的功能失司，機(jī)體對情志刺激的適應(yīng)調(diào)節(jié)能力下降，七情稍激，則生抑郁。所謂“百病生于氣也”，郁證始于氣也[13]。

除肝氣郁結(jié)外，心神失調(diào)也是郁證的重要病機(jī)。王亞麗教授認(rèn)為肝心為母子臟腑。一則肝心各司神魂，相互協(xié)同，共調(diào)情志；二則肝主藏血，心主血脈，心肝協(xié)同，共助血行，氣血調(diào)達(dá)，則情志舒暢。七情之郁，自肝而起，日久波及五臟，主要涉及于心，因五臟皆通于心，一有不平，心即應(yīng)之。正如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》所言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”[14]，故王亞麗強(qiáng)調(diào)治郁以疏肝理氣為要的同時(shí)，應(yīng)兼顧調(diào)養(yǎng)心神，以防“母病及子”之患產(chǎn)生。

2 辨證論治

王亞麗教授在郁證的辨證中強(qiáng)調(diào)分清虛實(shí)主次，認(rèn)為肝氣郁結(jié)為始發(fā)因素并貫穿抑郁癥始終。氣、火、痰、瘀相互交結(jié)皆因肝郁而致，心神受擾常為發(fā)病之標(biāo)，常為病進(jìn)之征，常見情緒不寧、急躁易怒、胸脅滿悶等癥，故治療時(shí)應(yīng)注重寧心安神。若肝郁日久，母病及子，氣血虧虛，神失所養(yǎng)，常見神志恍惚、悶悶不樂、悲憂善哭、神疲乏力等癥，則治療時(shí)需注重養(yǎng)血安神。

2.1 經(jīng)方合用的配伍觀 王亞麗教授臨證擅長運(yùn)用經(jīng)方合用治療抑郁癥，強(qiáng)調(diào)“三定一合”的配伍觀，即定主癥、定主病、定主方、用合方。經(jīng)方合用，諸法同施，靈活加減，可達(dá)速效。

2.1.1 常用主方 若抑郁癥患者以憂郁不暢、情緒低落為主癥，則病機(jī)為肝氣郁結(jié)，病位在肝。王亞麗教授常選用柴胡加龍骨牡蠣湯為主方。柴胡為升肝之要藥，升肝之力甚大，易將下降之胃氣提之上逆，而龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)降逆，既可以防止柴胡升肝太過，又可平息心神，且龍骨、牡蠣為收斂之品，斂正氣而不斂邪氣。見肝之病，知肝傳脾，應(yīng)先實(shí)脾[15]，故以半夏、生姜和胃降逆，茯苓健脾寧心。七情之郁，損耗心神，人參、大棗養(yǎng)血安神。人參用于升散藥中，正既無傷，而郁又易解之。氣郁?；穑蔬x用大黃清瀉里熱。諸藥合用，使氣機(jī)升降有度，心神得以調(diào)養(yǎng)。

2.1.2 常用合方 若兼見肝郁火熱，熱擾心神，癥見急躁易怒，心中煩悶，輾轉(zhuǎn)難眠，王亞麗教授常合用梔子豉湯。《本草經(jīng)疏》曰：“清少陰之熱，則五內(nèi)邪氣自去，胃中熱氣亦除。”[16]梔子既能入心胸清透郁熱而除煩，又可導(dǎo)火下行而除熱；豆豉既能宣泄胸中郁熱而除煩，又能開壅散結(jié)而合胃[17]。兩藥合用，共奏走表透熱除煩之效。

若兼見氣郁痰阻，痰阻于咽，癥見精神抑郁，胸脘痞悶，咽中如有炙臠，王亞麗教授常合用半夏厚樸湯?！度数S直指方》言：“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)，故調(diào)氣必先豁痰?！盵18]故以半夏降濁，厚樸降氣，茯苓化痰，生姜、蘇葉宣通氣化。

若兼見膽郁痰擾，癥見膽怯易驚，心煩不眠，夜多異夢，王亞麗教授常合用溫膽湯。半夏與竹茹，一溫一涼，共奏燥濕化痰、清熱除煩之功；陳皮與枳實(shí)，亦一溫一涼，共增理氣化痰之效；茯苓杜生痰之源；大棗、生姜、甘草調(diào)和脾胃。

若兼見痰濁上擾，癥見情緒低沉，默默不語，記憶力下降，王亞麗教授常合用開心散?！侗静菡x》言：“遠(yuǎn)志味苦入心，氣溫行血而芳香清冽，又能通行氣分。其專主心經(jīng)者，心本血之總匯，辛溫以通利之，宜其振作心陽而益人智慧矣?！盵19]遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓、人參合用，共奏祛濕化濁、開竅醒神、安神益智之效。

若兼見病久耗傷氣血，虛熱內(nèi)擾，癥見心驚膽怯，虛煩失眠，心悸不安等，王亞麗教授常合用酸棗仁湯[20]。方中酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，為君藥；知母苦寒，清熱潤燥，茯苓寧心安神，兩藥助酸棗仁行安神除煩之功；川芎行氣活血，與酸棗仁相合，共行養(yǎng)血調(diào)肝之效。

若兼見火熱耗傷營陰，癥見心悸怔忡，氣短，心驚膽怯等，王亞麗教授常合用自擬四參養(yǎng)心湯。方中太子參、丹參、玄參、苦參同用，清熱透營，益氣養(yǎng)陰，活血涼血，寧心安神。

若兼氣血虧虛、心神失養(yǎng)者，癥見精神恍惚，多疑易驚，悲憂善哭等，王亞麗教授常合用甘麥大棗湯。方中小麥養(yǎng)肝氣以止燥，甘草、大棗緩氣之苦急。

2.2 專病專藥的協(xié)同觀 徐靈胎言：“欲治病者，必先識病之名，……一病必有主方，一方必有主藥。”[21]由于抑郁癥病情病程的不斷變化，王亞麗教授根據(jù)其相應(yīng)的病因病機(jī)，擅用相應(yīng)的主方主藥、專病專藥，效果突出。

2.2.1 常用藥對 王亞麗教授引經(jīng)據(jù)典，在以病機(jī)為本的基礎(chǔ)上，常選用相契合的藥對，既增強(qiáng)藥效，又可降低偏性。此外，王亞麗教授根據(jù)氣、血、食、濕、火、痰六郁致病分郁辨治。

氣郁者，王亞麗教授常用郁金-枳殼、青皮-枳殼、佛手-香櫞等藥對。郁金配枳殼，氣血同調(diào)。郁金既入血分，又入氣分，善疏肝理血；枳殼入氣分，重在理氣寬中。兩藥共奏氣血同調(diào)之效。青皮配枳殼，肝脾同調(diào)。青皮偏行肝膽之氣，枳殼善疏脾胃之氣。兩藥同用，肝脾同調(diào)，共疏全身氣機(jī)之升降。佛手配香櫞，功效相近，相須為用，增強(qiáng)疏肝理氣之效。

血郁者，王亞麗教授常用當(dāng)歸-川芎、赤芍-白芍、玄參-丹參等藥對。當(dāng)歸配川芎，補(bǔ)疏相宜。川芎重在行氣活血，當(dāng)歸偏于補(bǔ)血活血。兩藥合用，共奏行氣活血、養(yǎng)血調(diào)肝之效。赤芍配白芍，收散相濟(jì)。白芍味酸收斂，斂陰柔肝；赤芍涼血活血。兩藥并用，共增“體陰”之效。玄參配丹參，苦寒相使，共奏祛瘀生新、清熱除煩、涼血活血之功。

食郁者，王亞麗教授常用生麥芽-炒麥芽、陳皮-青皮、山楂-木香等藥對。生麥芽配炒麥芽，肝胃同治。生麥芽既疏肝行氣，又健脾消食，與炒麥芽同用，輕升少陽之氣而不傷正，健脾消食以化食積。陳皮配青皮，相須為用，共奏行氣除脹、消積化滯之效。山楂配木香，行散相濟(jì)，兩藥均可消食行氣，共增消積除滿之效。

濕郁者，王亞麗教授常用防風(fēng)-赤小豆、蒼術(shù)-白術(shù)、茯苓-砂仁等藥對。防風(fēng)配赤小豆，內(nèi)外通治，祛外濕兼利內(nèi)濕。蒼術(shù)配白術(shù)，補(bǔ)燥并兼，祛邪而不傷正。茯苓配砂仁，溫補(bǔ)并施，補(bǔ)益脾胃兼以溫化濕邪，標(biāo)本兼顧。

火郁者，王亞麗教授常用梔子-牡丹皮、連翹-燈心草、黃連-生地黃等藥對。梔子配牡丹皮，營衛(wèi)同清。牡丹皮透營轉(zhuǎn)氣，梔子清氣分之熱。兩藥合用，共奏清熱除煩、涼血活血之功。連翹配燈心草，相須為用，共奏清心除熱之功。黃連配生地黃，潤燥并濟(jì)。兩藥合用，使黃連清熱燥濕而不傷陰，生地黃養(yǎng)陰涼血而不滋膩。

痰郁者，王亞麗教授常用陳皮-竹茹、半夏-石菖蒲等藥對。陳皮配竹茹，溫清相兼，兩藥相配，以消寒熱錯(cuò)雜之痰。半夏配石菖蒲，豁痰開竅，相使為用，半夏助石菖蒲化痰之功。

2.2.2 喜用花藥 花類藥大多質(zhì)輕芳香，輕清宣暢，善走上焦，且令人心神愉悅，故能解郁。王亞麗教授常用合歡花、百合花、玫瑰花等藥?！昂蠚g蠲怒，萱草忘憂?！盵22]合歡能安五臟、和心志、悅顏色。《醫(yī)宗金鑒》曰：“百合花葉皆四向，故能通達(dá)上下四旁?！盵23]百合花味甘性寒，善于清心安神而解郁。玫瑰花，氣味甘平，香而不散，可理氣解郁。

2.2.3 善用升藥 王亞麗教授認(rèn)為，升散之藥大多為風(fēng)藥，而風(fēng)氣通于肝，與肝同氣相求，可助肝之升長、升發(fā)之性[24]。王亞麗教授常用柴胡、升麻、川芎、白芷、防風(fēng)等藥。柴胡善升少陽之氣，升麻、白芷可復(fù)脾胃下陷之氣，川芎可升散全身之氣而走九竅，防風(fēng)發(fā)散兼以疏郁。

3 病案舉隅

患者，男，60歲，2021年5月11日初診。主訴：情緒低落，伴腦鳴1年余?；颊?年前因家中瑣事引起情緒低落，急躁易怒，情緒不寧，心驚膽怯，伴腦鳴，呈電流樣，時(shí)斷時(shí)續(xù)，期間反復(fù)發(fā)作，休息后可緩解。平素四肢乏力，晨輕暮重，體質(zhì)量減輕5 kg，記憶力明顯下降，納食欠佳，不欲飲食，夜眠差，入睡困難，易醒多夢，二便正常。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，中部偏膩，脈滑細(xì)，尺沉無力。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分：24分。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證（肝郁氣滯，心腎不交）。治法：疏肝解郁，交通心腎，安神定志。擬方柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加減。處方：柴胡12 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），茯神10 g，炒酸棗仁30 g，川芎10 g，白芍18 g，防風(fēng)10 g，延胡索15 g，佛手12 g，青皮10 g，陳皮10 g，蟬蛻10 g，磁石10 g（先煎），郁金10 g，全瓜蔞30 g，珍珠母30 g（先煎），燈心草3 g，首烏藤30，合歡花30 g。7劑，1劑/d，水煎服，2次/d，早晚飯后溫服。

2診：2021年5月18日，患者訴情緒較前好轉(zhuǎn)，腦鳴次數(shù)減少，夜眠稍改善。舌淡紅，苔白厚膩，脈滑。在原方的基礎(chǔ)上去磁石、防風(fēng)、瓜蔞、陳皮、川芎，加烏梅15 g，麥冬30 g，遠(yuǎn)志12 g，浮小麥30 g，柏子仁15 g，蓮子12 g。7劑，1劑/d，水煎服，2次/d，早晚飯后溫服。

患者在此方基礎(chǔ)上連服2個(gè)月余，情緒穩(wěn)定，腦鳴次數(shù)及程度較前好轉(zhuǎn)，夜眠改善。2個(gè)月后隨訪，病癥痊愈。

按語：本案患者因家中瑣事，情志過激，肝氣上逆，風(fēng)邪內(nèi)動，上擾巔頂，引起腦鳴，而后臟腑氣機(jī)逆亂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，且情志過激，損傷心神，又因氣機(jī)郁滯，血不能行，最終導(dǎo)致氣血虧虛，心神失養(yǎng)，故見情緒低落，急躁易怒，情緒不寧，心驚膽怯。且患者年過六旬，腎氣漸虧，肝郁日久化火傷陰，導(dǎo)致腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心，心火不能下濟(jì)于腎，引起心腎不交，故診斷為郁證（肝郁氣滯，心腎不交）。方中柴胡疏肝解郁，配以佛手、青皮疏肝而不燥，陳皮、瓜蔞疏導(dǎo)胸中之氣，白芍養(yǎng)血柔肝，延胡索、郁金行氣活血。川芎辛溫芳香，走竄肝膽，為血中之氣藥，既可活血祛瘀，以治血郁，又可助郁金行氣解郁，去除瘀滯之熱?；颊吒螝馍夏?，邪風(fēng)內(nèi)動則腦鳴，故選用蟬蛻、防風(fēng)疏風(fēng)散邪，燈心草清心除煩，磁石、珍珠母、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，合用酸棗仁、夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，合歡花解郁安神。諸藥合用，肝心同調(diào)，形神兼顧。2診時(shí)患者情緒、腦鳴較前好轉(zhuǎn)，去防風(fēng)、磁石、瓜蔞、陳皮、川芎，加烏梅、遠(yuǎn)志、麥冬、浮小麥、柏子仁以補(bǔ)腎寧心，養(yǎng)心安神，清心除煩。諸藥合用，正對病機(jī)，病癥痊愈。

4 結(jié)語

近年來抑郁癥發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以SSRIs等抗抑郁藥治療，其不良反應(yīng)甚多，且服藥時(shí)間較長，而中醫(yī)藥抗抑郁治療效果顯著。王亞麗教授在治療抑郁癥方面以“肝心同調(diào)”為原則，強(qiáng)調(diào)“三定一合”的配伍觀，即定主癥、定主病、定主方、用合方。注重專病專藥，常用對藥，喜用花藥，擅用升散藥，臨床療效顯著。