于欣田，孫冬冬，胡紅蕾，刁娟娟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是過敏性紫癜累及腎小球毛細(xì)血管和腎間質(zhì)血管所致的繼發(fā)性腎臟疾病[1]，以血尿、蛋白尿、水腫或腎功能異常為主要臨床表現(xiàn)[2]，屬中醫(yī)學(xué)“血尿”“紫癜風(fēng)”“水腫”等范疇[3]。西醫(yī)采用激素或免疫抑制劑等藥物治療，副作用大，療程長(zhǎng)，且易反復(fù)[4-5]。刁娟娟教授從事小兒腎病臨床研究十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為陰虛火旺型HSPN可從“腎燥不合”角度思考，久病耗損氣陰，或傷于溫?zé)嶂?，水虧腎燥開闔不利，精微物質(zhì)外泄而無以滋養(yǎng)，氣血陰陽失調(diào)，產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物，可病及他臟引起其他病變。刁娟娟教授擅化裁經(jīng)方，常用地黃湯類方治療腎臟疾病，并結(jié)合體質(zhì)學(xué)說進(jìn)行整體的辨證論治。筆者有幸跟隨刁娟娟教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 從“腎燥不合”辨HSPN

HSPN患兒大多由過敏性紫癜病久不愈，遷延發(fā)展而來，有長(zhǎng)期用藥的病史。張琳琪教授認(rèn)為激素屬純陽燥熱之品，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用會(huì)破壞人體陰陽平衡[6]。水為至陰，其本在腎，陽熱過盛耗傷腎水，損傷腎陰，陰虛則陽亢，灼津耗液而致腎燥；病久正虛，陰虧腎燥，失其封蟄之職，則致精微物質(zhì)外泄，故HSPN患兒會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、血尿的臨床表現(xiàn)，這與西醫(yī)“腎小球基底膜改變，導(dǎo)致尿液蛋白質(zhì)漏出”的觀點(diǎn)是相似的。另外，長(zhǎng)期或大量使用祛濕、溫腎中藥也可出現(xiàn)腎燥。祛濕藥物性味多苦寒，溫腎藥物性味多辛溫，苦味能降泄燥濕，辛味能發(fā)表行散，多服易耗氣傷陰。

《存存齋醫(yī)話稿》曰：“凡物潤(rùn)則堅(jiān)密無縫，燥則綻裂有痕，腎開竅于二陰，腎耗而燥，其竅開而不合矣?！比梭w各臟腑形體官竅的正常生理結(jié)構(gòu)和生理活動(dòng)有賴于津液的滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，機(jī)體津液耗傷，皮毛、肌肉、孔竅、關(guān)節(jié)、臟腑失于濡養(yǎng)亦會(huì)出現(xiàn)一系列的干燥病變，如皮膚干燥，舌苔燥裂等，嚴(yán)重者腎燥綻裂，腎所封藏之精外泄，腎失滋養(yǎng)，燥而失合，故曰“愈泄則愈燥，愈燥則愈開”。

2 從整體觀看“腎燥不合”的影響

腎乃水火之臟，五臟陰陽之根本。腎燥致腎開而不合，精微物質(zhì)外泄，無以資生先后天之本。損傷腎陰，則不能濡養(yǎng)腎實(shí)質(zhì)，致其生理結(jié)構(gòu)及功能受損，不能正常開闔疏泄；損傷脾胃氣陰[7]，水谷精微無法正常腐熟、運(yùn)化，影響機(jī)體氣血津液輸布；陰虛無力上滋于肺，則致肺陰不足；陰虛無力滋養(yǎng)心陰，則心火熾盛；肝腎母子相及，腎陰不能制約肝陽，則致肝火盛而腎水虧；陰陽相互資生,互根互用[8]，陰氣虧損，累及陽氣生化不足，或陽氣無所依附而耗散，則致腎陽虧虛，腎陽虛弱無法溫煦心陽，久而出現(xiàn)心陽、腎陽俱虛，影響正常水液代謝。

刁娟娟教授重視從整體辨治疾病，認(rèn)為臟腑之間相互資生、相互協(xié)調(diào)，才能維持正常生理結(jié)構(gòu)和活動(dòng)，臨證時(shí)需整體把握，才能準(zhǔn)確施治。

3 從“腎燥不合”論治本病

張東扶在《慎齋遺書》中有云：“腎屬水，水虧則燥……此時(shí)徒清火，徒兜澀無益也。必用潤(rùn)藥潤(rùn)其腎，則燥而不合者，可以復(fù)合?！钡缶昃杲淌诮梃b前人思想，認(rèn)為治療陰虛火旺型HSPN，潤(rùn)腎是關(guān)鍵，常選用大劑量滋養(yǎng)腎陰藥物治療本病。生地黃，質(zhì)柔性陰，有潤(rùn)燥之功而無滋膩之患，入腎經(jīng)，滋陰降火，補(bǔ)而兼清，適用于外感濕熱毒邪，內(nèi)有虛弱之證的HSPN患兒，可作為方劑中主要藥物而大劑量應(yīng)用，以潤(rùn)腎燥、清虛火[9]；墨旱蓮甘寒，入腎經(jīng)，益腎陰，常與生地黃配伍使用。

同時(shí)，在本病治療后期，刁娟娟教授尤其注重肝、脾、腎三臟的作用，常治以補(bǔ)肝、健脾、溫陽、益氣[10]。對(duì)于肝陽盛腎水虧的患兒，加用白芍、烏梅、五味子等酸甘養(yǎng)陰，助精微生化以涵養(yǎng)腎精腎氣，使精微得固。久病陽氣耗傷，輔以小劑量溫陽藥物如附子、肉桂生“少火”，以助陰生[11]；氣虛患兒加用人參、黨參、黃芪等，健脾益氣，補(bǔ)一身之氣；入血分者，加用焦梔子、牡丹皮，其色紅入血而清血中伏熱，可改善患兒服用大量激素后出現(xiàn)的如面部潮紅、痤瘡、手足心熱等癥狀。外感熱毒濕邪，內(nèi)有熱伏血分，“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”[12]，血熱互結(jié)成瘀，因此活血化瘀法應(yīng)貫穿于治療始終，要注意寓止血于活血之中,切忌止血留瘀，故臨證常用紫草、丹參、石葦、白茅根等涼血活血、化瘀止血之品[13]。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，14歲，2020年10月21日初診。主訴：確診紫癜性腎炎3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：2020年6月確診為“紫癜性腎炎（激素耐藥型）”。激素使用4周后尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，加用他克莫司、嗎替麥考酚酯分散片（商品名：賽可平）2個(gè)月?，F(xiàn)在癥：尿色渾濁，可見大量泡沫，不易消散，腰背痛，無腹痛，無關(guān)節(jié)痛，面部紅赤，手心亢熱，多汗，食欲亢進(jìn)，口干喜飲，性情急躁，眠差，大便偏干，舌質(zhì)絳紅少津，裂紋舌，苔薄，脈細(xì)數(shù)。查體：激素臉，面部、胸部、背部可見紅色痤瘡，四肢及腰臀部肌膚甲錯(cuò)，全身未見皮疹，右腎區(qū)叩擊痛，余查體未見異常。尿常規(guī)：蛋白（+++）、尿紅細(xì)胞（高倍視野）228.6 HPF；24 h尿蛋白定量：2.32 g；血生化：白蛋白25.5 g/L；腎臟病理檢查示：紫癜性腎炎（血尿+蛋白尿型ISKDCⅢB級(jí)）；血常規(guī)、凝血檢查未見異常。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎（激素耐藥型）。中醫(yī)診斷：尿濁?。幪摶鹜C）。治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肝腎。方選參芪地黃湯加減，處方：生地黃24g，黨參9g，黃芪24 g，金櫻子12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，白茅根9 g，山萸肉、牡丹皮、丹參、墨旱蓮、女貞子、知母各10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。忌食蝦、蟹等海鮮，忌辛辣刺激及發(fā)物，囑7 d后復(fù)診。

2診：2020年10月28日。患兒服上方效可，尿中仍可見泡沫，不易消散，熱象減輕，余癥狀同前。上方加大滋陰潤(rùn)腎藥物用量，處方：生地黃45 g，黨參9 g，黃芪45 g，附片9 g，墨旱蓮15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，車前子15 g，茜草18 g，丹參12 g，赤芍15 g，砂仁12 g，白茅根9 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。囑調(diào)整飲食，7 d后復(fù)診，注意事項(xiàng)同前。

3診：2020年11月4日?；純耗蛑信菽瓬p少，口渴加重，汗出減少，眠可，大便偏干，舌裂紋減輕，舌質(zhì)紅赤，苔薄，脈細(xì)數(shù)。予2診處方加用清熱生津、益氣養(yǎng)陰藥物，處方：生地黃45 g，黃芪45 g，黨參15 g，墨旱蓮18 g，麥冬12 g，澤瀉15 g，車前子15 g，茜草18 g，葛根30 g，天花粉15 g，白茅根9 g，甘草6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服，囑定期復(fù)查尿常規(guī)，不適隨診。

1個(gè)月后電話隨訪，尿中泡沫消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，病情無反復(fù)。

按語：本病病機(jī)可概括為“熱、瘀、虛”[14-15]，病久正衰，風(fēng)熱毒邪浸淫腠理，深入營(yíng)血，燔灼營(yíng)陰，或素體陰虛，血分伏熱，損傷脈絡(luò)而發(fā)病[16]，治療上攻補(bǔ)兼施，并依據(jù)邪實(shí)、正虛情況各有側(cè)重。激素為“壯火”，可助長(zhǎng)體內(nèi)郁火，火性炎上[17]，該患兒可見面紅、面部痤瘡、急躁易怒、口干喜飲，熱久傷陰，出現(xiàn)大便干，舌絳紅、舌裂紋等陰虛火旺表現(xiàn)，此時(shí)單純清燥利濕恐使陰虛更甚。由于患兒病程較長(zhǎng)，久則傷正，肺脾腎虧虛，故初診治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肝腎，選用氣陰雙補(bǔ)之參芪地黃湯化裁。易原方熟地黃為生地黃，質(zhì)潤(rùn)性寒，功能由補(bǔ)轉(zhuǎn)清，滋腎潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津；黃芪、黨參“補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)狻?，健脾補(bǔ)腎，與生地黃合用，共資先后天之本；墨旱蓮、山萸肉補(bǔ)肝養(yǎng)腎，滋陰潤(rùn)燥[18]；茯苓、澤瀉健脾滲濕；金櫻子收斂固精；知母、牡丹皮、丹參、白茅根清熱涼血活血，止血不斂邪。全方共奏益氣養(yǎng)陰、滋腎健脾之效。2診患兒病情好轉(zhuǎn)，尿中泡沫減少，上方滋陰效果可，故加生地黃用量，以增強(qiáng)滋陰潤(rùn)腎之功，加用川牛膝、車前子、茜草補(bǔ)腎活血利水，赤芍清熱涼血活血，砂仁化濕行氣。外源性糖皮質(zhì)激素的使用會(huì)抑制內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的生成[19]，在激素減量、停藥時(shí)，機(jī)體失去辛溫純陽之物“助養(yǎng)”，所以更易出現(xiàn)陽虛的表現(xiàn)[20]，加用少量附子可助生陽氣，陽生則陰長(zhǎng)，共助氣化功能的恢復(fù)。全方補(bǔ)陽養(yǎng)陰，補(bǔ)而不滯。3診患兒病情好轉(zhuǎn)，尿中泡沫減少，口渴加重，是為疾病恢復(fù)期，加用葛根、天花粉、麥冬清熱養(yǎng)陰生津、全方攻補(bǔ)兼施，患兒繼服半月，諸癥皆平。

5 結(jié)語

綜上，刁娟娟教授基于“腎燥不合”理論，用“潤(rùn)腎”的治法可明顯改善陰虛火旺型HSPN患兒的臨床癥狀，同時(shí)減少疾病復(fù)發(fā)，為臨證提供了新的思路。