楊 浩，范曉娟，賴榆芳，邵 瑛（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

“按弦走搓摩”為小兒推拿經(jīng)典復(fù)式手法之一，臨床效果顯著，備受醫(yī)家推崇。今筆者研讀相關(guān)經(jīng)典古籍，匯總分析其“同名異法”“異法同效”規(guī)律，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)概念，探討其順氣化痰的作用機(jī)制，旨在更全面了解該法，正確應(yīng)用于臨床治療。

1 同名異法

古今書籍文獻(xiàn)對“按弦走搓摩”的操作方法眾說紛紜，存在“同名異法”現(xiàn)象，筆者根據(jù)操作區(qū)域進(jìn)行分類整理。

1.1 手部操作 古籍對“按弦走搓摩”的手部操作法記載主要分為兩種，第一種為結(jié)合運(yùn)內(nèi)八卦、“關(guān)”穴搓法及手搖法?！缎喊茨?jīng)》提出：“先運(yùn)八卦，后用指搓病人手，關(guān)上一搓，關(guān)中一搓，關(guān)下一搓，拿病患手，輕輕慢慢而搖”[1]462。明末龔云林《小兒推拿秘旨》則認(rèn)為其中的搓法為搓患兒掌心及三關(guān)穴處：“先運(yùn)八卦，后用二大指搓病人掌、三關(guān)各一搓；二指拿病人掌，輕輕慢慢如搖”[2]37；民國初期陸拯《推拿抉微》則刪減運(yùn)內(nèi)八卦的內(nèi)容：“用二大指搓兒手與肱之背面，各數(shù)下，再拿兒手掌，輕輕慢慢而搖”[3]1024。

另一種手部操作法始見于清初熊應(yīng)雄《小兒推拿廣意》，其搓摩重點置于前臂兩側(cè)三關(guān)及六腑處，搓摩力度隨陰陽虛實增減：“醫(yī)用左手拿兒手拿向上，右手大食二指自陽穴上輕輕按摩至曲池；又輕輕按摩至陰穴止，如此一上一下九次為止。陽癥關(guān)輕腑重，陰癥關(guān)重腑輕。再用兩手從曲池搓摩至關(guān)腑三四次；醫(yī)又將右大食中掐兒脾指，左大食中掐兒斗肘，往外搖二十四下”[4]54。《厘正按摩要術(shù)》為清末張振鋆編撰之小兒推拿集大成專著，其認(rèn)同上述操作法，手法記述與《小兒推拿廣意》基本一致[5]1114。

1.2 脅肋部操作“按弦走搓摩”的脅肋部操作法為兩手置于小兒脅肋部，由上而下搓摩至肚角下。清初駱如龍《幼科推拿秘書》首先提出本法：“其法著一人抱小兒坐在懷中，將小兒兩手抄搭小兒兩肩上，以我兩手對小兒兩脅止搓摩至肚角下”[6]57。此后《厘正按摩要術(shù)》亦提及摩脅肋操作，但方向以橫向為主：“左右脅在胸腹兩旁肋膊處。以掌心橫摩兩邊，得八十一次”[5]51。

現(xiàn)代小兒推拿承繼古學(xué)，大多認(rèn)同“按弦走搓摩”存在上述3種操作法，《小兒推拿學(xué)》教材就明確表明本法為“一名三法”[7]，當(dāng)中包含對上述手部及脅肋部操作法的描述。

1.3 “同名異法”探析“按弦走搓摩”的“一名三法”體現(xiàn)醫(yī)家對手法名稱內(nèi)容的不同還原?！鞍?、搓、摩”直觀體現(xiàn)按法、搓法、摩法3種小兒推拿基本手法?！墩f文解字》言：“走，趨也”[8]?！跋?，弓弦也”“走”字表現(xiàn)手法操作時的動態(tài)性趨勢；“弦”字為取象比類，主要形象表現(xiàn)手法的定位區(qū)域。而“按弦走搓摩”的手部操作及脅肋部操作當(dāng)中均包含按、搓、摩法，且操作上均為動態(tài)連續(xù)的手法組合。而“弓弦”之形與直線的手肘及半弧狀的胸廓亦相形似。由此可見，“按弦走搓摩”的3種操作手法，是醫(yī)家分別在手部及脅肋部對手法的不同演繹。有學(xué)者[9]，認(rèn)為明清時期小兒推拿進(jìn)入發(fā)展的新階段，已作為一種用于治療疾病、小兒保健及疾病診斷的綜合性獨立外治手段，其手法的綜合性和復(fù)雜性均有所增加。亦有觀點[10]認(rèn)為，醫(yī)家對小兒推拿手法的還原和演繹隨著小兒推拿理論的多樣化，不可避免地受到中醫(yī)的模糊觀、個人的主觀色彩及時間空間的差異限制。本法正是在此背景下，有了上述對手法名稱的不同解讀及相應(yīng)的內(nèi)容還原。

2 異法同效

雖手法操作存在差異，但古今文獻(xiàn)中對“按弦走搓摩”順氣化痰的功效記載相對統(tǒng)一，在此基礎(chǔ)上醫(yī)家主要將其運(yùn)用于小兒肺系及脾胃系疾病中。

2.1 主治功效 古代醫(yī)家大多認(rèn)同本法主要功效為順氣化痰。《小兒按摩經(jīng)》中對“按弦走搓摩”的功效濃縮為“動氣化痰多”[1]462，此后《小兒推拿秘旨》[2]36、《小兒推拿廣意》[4]54、《厘正按摩要術(shù)》[5]114、《推拿抉微》[3]1024等古籍均在此論點上延伸?！队卓仆颇妹貢冯m有手法上的重大改動，但其功效仍以順氣化痰為基礎(chǔ)，并提出化痞消積之功：“此運(yùn)開積痰積氣痞疾之要法也”[6]57。

2.2 適應(yīng)病癥 在古籍中，“按弦走搓摩”有關(guān)手部及脅肋部操作均可應(yīng)用于小兒肺系及脾胃系常見病，部分醫(yī)籍還加以記錄其相關(guān)特色應(yīng)用。

手部操作的適應(yīng)證記述中，《小兒推拿廣意》主要應(yīng)用于脾胃腸腑相關(guān)疾病，如“退大腸之病”[4]57-58、“退三焦之病”[4]58、“血熱者”[4]73、“寒腹痛者”[4]79、“痰瘧一日一發(fā)者”[4]81及癇證之“風(fēng)痰郁結(jié)者”[4]84；《推拿抉微》則注重肺系風(fēng)證上的運(yùn)用，具體涉及“寒熱不均……脾不能運(yùn)也”“肺經(jīng)受風(fēng)寒之癥”等；《小兒按摩經(jīng)》《小兒推拿秘旨》則關(guān)注其對驚風(fēng)的特色療效，如《小兒按摩經(jīng)》中言其可參與“鯽魚驚”[1]467、“肚膨驚”[1]467、“宿痧驚”[1]467、“內(nèi)吊驚”[1]469、“看地驚”[1]470的治療；《小兒推拿秘旨》在其“二十四驚推法歌”中提及“按弦走磨只三次”[2]23。

脅肋部操作的適應(yīng)證記述以《幼科推拿秘書》為主要代表。肺系疾病方面，該書記錄本法應(yīng)用于“肺家虛氣作脹”[6]91之腫脹、“痰或作喘，彼不知吐”[6]78之小兒痰喘，并在咳嗽治法中提及“按弦走搓摩，離上推至干上止”[6]82；而在脾胃系疾病內(nèi)容中，則有“夾食而出，吐必酸臭，惡食胃痛，身發(fā)潮熱是也”[6]80之傷食吐、“脾土結(jié)食”[6]87之食瘧等，并應(yīng)用于“膨脹”型積滯及“久者七日十日方消”[6]90之痞證。

2.3 “異法同效”探析“按弦走搓摩”的“異法同效”現(xiàn)象源于其手部及脅肋部操作手法組合思路相同、功效類似。在手部操作法當(dāng)中，運(yùn)內(nèi)八卦可“除胸肚膨悶，嘔逆氣吼噫”[1]441；內(nèi)關(guān)穴主“心痛，目赤，支滿肘攣”[1]285；三關(guān)六腑“二法交用，取水火相濟(jì)之義也”[6]36。持掌搖手“捉兒手搖動，治痞”[1]463，四者共同具有理氣化痰除滿的特性。且“小兒百脈匯于兩掌”，小兒上肢穴位易于接收并傳遞治療信息至體內(nèi)臟腑，起“遠(yuǎn)治”作用。而在脅肋部操作法上，“經(jīng)脈所過，主治所及”，循行于脅肋部的經(jīng)脈包括肝、脾經(jīng)等，且胸脅部為肺臟所在之處，搓摩該區(qū)域可調(diào)節(jié)肝、脾、肺等與氣機(jī)痰濕密切相關(guān)的臟腑，亦為理氣化痰之妙法。脅肋部操作直接作用于相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行及臟腑體表定位區(qū)域上，為“近部取穴”的體現(xiàn)。在針灸推拿選穴的遠(yuǎn)近結(jié)合問題上，現(xiàn)代有研究者[11]認(rèn)為，四肢部為“根本”所在，胸腹等軀干為“標(biāo)結(jié)”所在，“標(biāo)本根結(jié)”理論是遠(yuǎn)近配穴的基礎(chǔ)理論。因此，軀干與四肢均為人體經(jīng)絡(luò)循行及選穴治療的重要部位?？偠灾?，“按弦走搓摩”的3種操作方法，是其在順氣化痰的指導(dǎo)原則下，對“標(biāo)本根結(jié)”、近遠(yuǎn)治結(jié)合的治療思路的不同貫徹形式。

3 作用機(jī)制探析

“按弦走搓摩”操作手法多樣，其順氣化痰、整體調(diào)理的主治功效則一以貫之。針對上述特點，筆者認(rèn)為其機(jī)制可通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念進(jìn)行解釋。以下從手法的作用形式、施術(shù)部位的解剖特點進(jìn)行“按弦走搓摩”作用機(jī)制的探討及分析。

3.1 從手法形式分析“按弦走搓摩”作用機(jī)制“按弦走搓摩”三式手法均以按法、搓法和摩法為主要的手法內(nèi)容，三者均講究手法輕、緩、柔、和，用力程度較輕。資料[12]顯示，身體健康狀態(tài)中存在輕微的微循環(huán)障礙可以成為機(jī)體健康狀態(tài)的生理病理基礎(chǔ)，而輕手法刺激產(chǎn)生的興奮可對機(jī)體表層或半表半里產(chǎn)生治療作用。同時，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論中，機(jī)體表層為絡(luò)脈所在，其重要性受到歷代針灸推拿醫(yī)家的重視。有學(xué)者[13]提出“絡(luò)病在表”及“久病入絡(luò)”的觀點，認(rèn)為絡(luò)脈在疾病初期和后期均為病邪演變的重要場所，因此無論新病久病，都應(yīng)該重視絡(luò)脈論治?！鞍聪易叽昴Α币暂p手法為主要手法形式，可有效地解決施術(shù)部位體表相關(guān)微循環(huán)功能障礙，從而有效促進(jìn)患兒身體健康狀態(tài)。此外，“按弦走搓摩”輕手法的特點與患兒心理健康關(guān)系同樣密切。相關(guān)研究[14]表明柔性推拿對患者有心理調(diào)節(jié)作用，并在醫(yī)生和患者的關(guān)系中具有積極的影響。該手法3種操作形式中，撫摸和輕按的比例較大。從心理學(xué)角度來看，撫摸和按壓身體可以緩解精神緊張和壓力?！鞍聪易叽昴Α辈粌H是身體上的按摩，也是心理上的按摩。如楊華等[15]采用健脾疏肝法指導(dǎo)小兒怒發(fā)沖冠癥的治療，以清肝經(jīng)、按弦走搓摩配伍補(bǔ)脾經(jīng)調(diào)和肝脾，達(dá)到抑木扶土的目的，起效迅速。

“按弦走搓摩”的3種操作手法方向均以縱向為主。在其手部操作法中，前臂兩側(cè)直線循按為手法重要組成部分；而脅肋部操作中，沿側(cè)胸廓向下搓摩則為手法基本內(nèi)容。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能解剖發(fā)現(xiàn)，筋膜鏈?zhǔn)侵匾木S持機(jī)體功能的結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)[16]，而每條運(yùn)動鏈均是一條完整的縱向引力線?，F(xiàn)代不少針灸推拿醫(yī)家均將經(jīng)絡(luò)與筋膜鏈理論有機(jī)結(jié)合以增強(qiáng)相關(guān)療效，如艾宙融合經(jīng)筋及筋膜鏈原理創(chuàng)制“小排針刺法”治療內(nèi)外科疑難病證，療效顯著[17]。而“按弦走搓摩”的手法方向及路徑，均與手部及側(cè)胸部肌肉筋膜線條縱向平行，有利于恢復(fù)及促進(jìn)相關(guān)筋膜鏈的功能。

3.2 從施術(shù)部位的解剖特點分析“按弦走搓摩”作用機(jī)制“按弦走搓摩”主要的施術(shù)部位為手部及脅肋部兩個部位。具體來說，該法手部施術(shù)部位主要為掌面、前臂兩側(cè)及肘關(guān)節(jié)特定穴位點。上述部位有豐富的末梢神經(jīng)，是小兒精細(xì)動作發(fā)育的重要神經(jīng)生理基礎(chǔ)，且前臂及手掌同樣有豐富的回流靜脈及毛細(xì)血管網(wǎng)，此處血運(yùn)得通，對于促進(jìn)小兒的血液循環(huán)有重要意義?！鞍聪易叽昴Α笔植坎僮骱w手掌及前臂區(qū)域，可有效、持續(xù)地刺激患兒體表皮膚感受器，刺激信號到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。同時沖動信號支配相應(yīng)肌肉、腺體作出適當(dāng)反應(yīng)，聯(lián)合手法的物理作用，對手部局部肌肉運(yùn)動及血液循環(huán)均有促進(jìn)作用。

而脅肋部則屬于胸外側(cè)部，胸外側(cè)壁主要由前鋸肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、肋間最內(nèi)肌構(gòu)成，4塊肌肉共同調(diào)整機(jī)體呼吸。小兒呼吸功能未成熟，小齡兒童仍以胸式呼吸為主要的呼吸形式，因而脅肋部肌肉是小兒呼吸運(yùn)動的重要力學(xué)基礎(chǔ)。脅肋部還是肋間神經(jīng)的主要分布區(qū)域，其支配膈肌前部和兩側(cè)，膈肌位于胸腹腔之間，上鄰心肺，下鄰肝脾胃，上有動靜脈裂孔和食管裂孔，主動脈、腔靜脈和食管從中穿過，因而膈肌運(yùn)動影響鄰近臟腑氣血功能，其失?？梢鹦貝?、心悸、呃逆等癥狀。近現(xiàn)代小兒推拿醫(yī)家亦積極探索在胸脅部的手法操作及其治療作用，如李雪等[18]通過動物實驗探索發(fā)現(xiàn)，劉氏小兒推拿“推胸背法”可能通過IL-4/STAT6信號通路調(diào)節(jié)咳嗽變異性哮喘大鼠的氣道變應(yīng)性炎癥，同時能提高孟魯司特鈉咀嚼片的臨床療效?！鞍聪易叽昴Α泵{肋部操作則包括大部分側(cè)胸廓，手法也可使局部肌肉放松，有效協(xié)調(diào)患兒的呼吸運(yùn)動，同時手法的神經(jīng)傳導(dǎo)使肌肉痙攣解除，膈肌運(yùn)動所關(guān)聯(lián)的臟腑功能恢復(fù)正常[19]。李明[20]觀察推拿治療對功能性消化不良兒童胃膽囊運(yùn)動功能的影響，其中推拿治療組包含“按弦走搓摩”法，其總有效率為92.5%（37/40），治療前后胃排空率、膽囊排空率得到顯著改善。

綜上所述，“按弦走搓摩”的各式手法作用力較輕、方向以縱向為主，其廣泛持續(xù)作用于手部及脅肋部。上述特點使“按弦走搓摩”各式手法均可有效解決機(jī)體微循環(huán)障礙、改善身心情志、調(diào)整肌筋膜功能，同時有效松動及調(diào)節(jié)手部、脅肋部重要的肌肉神經(jīng)?！鞍聪易叽昴Α睂π簷C(jī)體產(chǎn)生良性而廣泛的刺激作用，是其發(fā)揮調(diào)氣化痰、整體調(diào)理作用的重要原因。

4 小 結(jié)

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研讀，“按弦走搓摩”操作手法上為“一名三法”，定位區(qū)域有手部及脅肋部之差異，而其“順氣化痰”的療效得到歷代醫(yī)家的一致認(rèn)可。筆者在進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)“按弦走搓摩”手法有廣泛而良性的體表刺激作用，從而有效解釋其整體調(diào)理的作用機(jī)制。目前，國內(nèi)外對于“按弦走搓摩”的文獻(xiàn)整理及作用機(jī)理研究仍較少，如何傳承與創(chuàng)新本法，還需要進(jìn)一步的探討及研究。