孫琪琦，張董曉

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

刺血拔罐是中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法之一。刺血（刺絡(luò)）法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”。拔罐（角法）最早見于《五十二病方·牡痔》：“牡痔居竅旁……以小角角之”。刺絡(luò)拔罐法最早見于《肘后備急方》的“針角”一詞，即刺絡(luò)和拔罐聯(lián)合應(yīng)用。刺血即用皮膚針或三棱針、粗毫針等點刺、挑刺出血，拔罐指在刺血后拔罐、留罐、起罐的操作，其目的是增強刺血之功。刺血拔罐療法廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病，在乳腺疾病治療中，被用于哺乳期乳腺炎、乳腺增生、乳腺癌術(shù)后上肢水腫及漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎等多種疾患。

關(guān)于刺血拔罐的適應(yīng)證，在漢代《傷寒論》中就有“陽證宜針”“陰證宜灸”之說[1]，明確陽證可采用針刺治療，而陰證宜采用具有溫?zé)嶙饔玫木姆ㄖ委煟蟠t(yī)家多堅持這一原則，如金元時期“滋陰派”朱震亨認為“針法渾是瀉而無補”，有瀉陽存陰之意[2]；直到現(xiàn)代，在《刺絡(luò)放血技術(shù)臨床應(yīng)用指南》中仍指出，刺血“臨床主要用于實、熱、瘀、毒為主的各科疾病”[3]，并沒有明確提出可用于寒證、陰證?？梢娫诔Ｒ?guī)認識中，未將陰證認為是刺血拔罐的適應(yīng)證。但縱觀刺血拔罐治療乳腺疾患的報道，發(fā)現(xiàn)其除用于急性化膿性乳腺炎等局部紅腫熱痛的陽證性疾患，也被用于非哺乳期乳腺炎、乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫等陰證性疾患。

在外科其他疾患中同樣有刺血用于陰證的記載，如趙炳南早年認為刺血適應(yīng)證亦為“瘀證、實證、熱證”，晚年卻另辟蹊徑，將引血療法用于本屬陰證、虛證、寒證的縮口瘡（慢性下肢潰瘍）[4]。本文以乳腺外科疾患為例，探討刺血拔罐療法用于陽證和陰證性疾患的異同，以期更好指導(dǎo)臨床。

1 首辨陰陽為外科之本

中醫(yī)陰陽觀在《素問》中已有論述：“人生有形，不離陰陽”。傳統(tǒng)外科疾病指的是發(fā)于人體體表，一般肉眼可見、有形可征、以外治為主要療法的疾病。這些疾病發(fā)于體表、又有形可征，如紅腫、腫物等，給局部辨證提供便利，故局部辨證是中醫(yī)外科一大辨證特色。陰陽學(xué)說對外科疾病的病因、診斷和治療具有指導(dǎo)作用，明清時期，陰陽辨證在外科中的地位更加凸顯。此時期一系列具有影響力的外科專著，如《外科正宗》《外科大成》《醫(yī)宗金鑒》《外科心法要訣》等，著重論述陰證、陽證，而簡略表里、寒熱、虛實，《外科證治全生集》則僅以陰陽論治[5]，且明言，若不辨陰陽，妄加投藥，“猶以安胎之藥，服其夫矣”[6]。外科疾病首辨陰陽的學(xué)術(shù)思想在中華人民共和國成立后更是得到醫(yī)家的廣泛認可。陰陽是外科疾病辨證的總綱[7]，諸多中醫(yī)外科名家在診療過程中將陰陽辨證放在首位，如燕京外科流派代表人物趙炳南認為診療外科疾病應(yīng)“首辨陰陽”?！笆妆骊庩枴钡膶W(xué)術(shù)思想是趙炳南學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，在其學(xué)術(shù)體系中有著舉足輕重的地位[8]。因此，診治外科疾病，首先必須辨清陰陽屬性，才能抓住疾病本質(zhì)[9-10]。陰陽辨證在外科疾病診斷治療中的地位可見一斑。

2 刺血拔罐在陽證性疾患中的應(yīng)用

外科辨陰陽時，急性發(fā)作、皮膚顏色紅赤、皮溫火欣熱、高腫突起、根盤收束、疼痛劇烈拒按、肉芽紅活潤澤、病程短、易消、易潰、易斂等辨為陽證，慢性發(fā)作、皮膚蒼白或紫暗或皮色不變、皮溫涼或不熱、平塌下陷、根盤散漫、疼痛和緩或隱痛或不痛或酸麻、肉芽蒼白或紫暗、病程長、難消、難潰、難斂等辨為陰證[7]。

刺血拔罐用于陽證性乳腺疾患，報道較多的為哺乳期急性乳腺炎的治療。急性乳腺炎是細菌性感染引起的急性炎癥，臨床表現(xiàn)為乳房紅腫熱痛，后期可形成膿腫，可伴隨發(fā)熱等全身反應(yīng)，其表現(xiàn)屬典型的陽證范疇。陳秋蘭等[11]將150例急性乳腺炎患者隨機分成兩組，對照組患者采用推拿法，觀察組患者采用推拿結(jié)合背俞穴刺血拔罐治療，治療后觀察組患者疼痛評分、腫塊大小、癥狀緩解時間、總有效率等均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。尹興玲等[12]對60例哺乳期急性乳腺炎患者于腫塊部位及膻中、乳根穴刺血拔罐，有效率為95.0%（57/60），患者乳房疼痛評分、腫塊大小評分均較治療前明顯降低（P＜0.05）。

急性乳腺炎進行刺血拔罐治療可使病邪外泄、拔毒瀉熱，縮短病程，減輕患者痛苦，能夠有效緩解急性乳腺炎患者的全身癥狀。刺血疏通經(jīng)脈之氣，配合拔罐使氣機條達，通則郁熱清，清則腫痛消[13-14]，是刺血拔罐治療陽證的典型代表。

3 刺血拔罐在陰證性疾患中的應(yīng)用

刺血拔罐的方法雖廣泛用于陽證性疾患的治療，但在外科陰證性疾患中其使用也愈來愈多，以乳腺疾病為例，刺血拔罐被用于漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎和乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。

3.1 漿細胞性乳腺炎 漿細胞性乳腺炎是一種以乳腺導(dǎo)管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎(chǔ)的慢性非細菌性的乳腺化膿性疾病。屬中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇。漿細胞性乳腺炎初起多為腫塊，不紅不痛，形成膿腫會出現(xiàn)短暫的局部紅腫熱痛，但難消、難潰、難斂，腫勢不高，瘡形平塌，時愈時發(fā)，纏綿難愈，屬于陰證[7,13-16]。

丘平等[17]于腫塊期漿細胞性乳腺炎患者患處中央?yún)^(qū)刺血拔罐，93例患者中，89例患者8周內(nèi)痊愈，隨訪1年，4例半年后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后繼予上法治療，愈合后未再復(fù)發(fā)。其中5例合并肉芽腫性乳腺炎，運用刺血拔罐治療亦取得非常好的療效。陽旭升等[18]采用刺血拔罐結(jié)合中藥內(nèi)服的方法治療腫塊期漿細胞性乳腺炎，于患者腫塊局部刺血拔罐，血液由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅即取罐，結(jié)合口服陽和湯加減以溫陽補血、散寒通滯，1個月后75例患者治愈17例，好轉(zhuǎn)55例，無效3例。平均延長治療時間23 d后，好轉(zhuǎn)55例均痊愈，無效3例均化膿破潰演變?yōu)槁愿]道期，經(jīng)治療約3個月痊愈。鄭明慧[13]納入漿細胞性乳腺炎陰證患者68例，隨機分為兩組，各34例，對照組予陽和湯加減口服聯(lián)合切開排膿法，治療組予陽和湯加減口服聯(lián)合火針拔罐法，治療組在腫塊大小、疼痛程度、乳房外形、膿腫愈合時長、總有效率等方面均優(yōu)于對照組。燕京乳腺流派治療漿細胞性乳腺炎多選取皮膚破損潰口為中心，用三棱針迅速點刺4～8針出血，持續(xù)1～2 min，選擇合適大小的火罐在該部位拔罐，留罐3～5 min以去除病灶內(nèi)壞死物質(zhì)、病理產(chǎn)物[19]。馬亮亮等[20]臨床通過刺絡(luò)拔罐法治療漿細胞性乳腺炎，療效良好。

3.2 肉芽腫性乳腺炎 肉芽腫性乳腺炎是一種慢性炎癥性疾病,以非細菌感染的、非干酪樣壞死局限于乳腺小葉,形成肉芽腫為主要特點。肉芽腫性乳腺炎臨床表現(xiàn)主要為膚色紫黯、皮溫不高、根盤散漫、瘡形平塌、纏綿難愈，屬于陰證[21-26]。

儲開昀等[27]將96例肉芽腫性乳腺炎患者分為兩組，各48例，對照組予自制乳癰方聯(lián)合芙蓉膏等外敷治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合局部刺血拔罐，結(jié)果顯示治療組乳房疼痛、腫塊大小、超聲下炎性病灶范圍和最大液化范圍參數(shù)等均較對照組明顯降低。譚金枝等[28]將50例肉芽腫性乳腺炎患者隨機分為兩組，各25例。對照組給予手術(shù)治療，且術(shù)后不給予任何藥物。治療組采用如意散結(jié)湯聯(lián)合刺血拔罐治療。結(jié)果顯示治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。

3.3 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌相關(guān)治療（手術(shù)、放療等[29]）導(dǎo)致淋巴循環(huán)系統(tǒng)的破壞造成的水腫，發(fā)生率為9.1%～39%[30]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，是乳腺科常見疾病之一。臨床表現(xiàn)為患肢出現(xiàn)不同程度的水腫、疼痛、麻木、運動范圍受限等[31]，后期上臂可呈象皮樣腫脹、增厚變硬、局部皮溫低，病程較長，疼痛呈鈍痛，膚色不紅，屬于陰證范疇。目前診治方法有限，刺血拔罐法對于消除局部腫脹、減輕患者痛苦有良好療效。

3.3.1 單純刺血拔罐 王碧玉[32]選取54例乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者，于患側(cè)肩部或上肢皮下結(jié)節(jié)或壓痛點處刺血拔罐，總有效率為92.59%（50/54）。張艷冉[33]將75例乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者隨機分為兩組，治療組50例予刺血拔罐，部位選擇為患肢手三陰經(jīng)和手三陽經(jīng)，每次治療沿其中1～2條經(jīng)絡(luò)在皮下結(jié)節(jié)處、最腫脹部位刺血拔罐，同時循背部兩側(cè)膀胱經(jīng)閃罐后，于肺俞、脾俞穴刺血拔罐，并留罐10 min，配合上肢功能鍛煉操；對照組25例單純行上肢功能鍛煉操，治療周期50 d。結(jié)果顯示刺血拔罐法可有效減輕患肢水腫、改善肩關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛。裴曉華在臨床通過刺絡(luò)拔罐法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，療效良好[34]。

3.3.2 刺血拔罐結(jié)合其他治療 刺血拔罐結(jié)合針灸：武本濤等[35]治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹以手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)穴位針刺為主、其他經(jīng)穴為輔，起針后艾灸患側(cè)兩經(jīng)上肢循行節(jié)段各30 min，先陽后陰，定期配合患肢局部腫脹部位刺血拔罐，35例患者顯效12例，有效21例，無效2例。刺血拔罐結(jié)合中藥：張偉[36]將67例乳腺癌術(shù)后上肢腫患者隨機分為兩組，對照組32例患者行術(shù)后上肢功能鍛煉，試驗組35例患者在對照組基礎(chǔ)上，口服加味身痛逐瘀湯配合患側(cè)上肢天宗、肩貞、天井等穴位及阿是穴或皮膚有硬結(jié)腫脹最明顯的陽性節(jié)點刺血拔罐，治療前及治療8周后進行臂圍周徑、疼痛評分、有效率、生存質(zhì)量評分比較，結(jié)果顯示加味身痛逐瘀湯配合刺血拔罐能更有效地減輕水腫、緩解肢體疼痛、提高患者生活質(zhì)量。鄭雪梅等[37]運用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合艾灸、封曉紅等[38]運用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合溫針灸治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫亦取得良好療效。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“宛陳則除之”的記載。乳腺癌術(shù)后上肢水腫、漿細胞性乳腺炎腫塊期、肉芽腫性乳腺炎大部分階段均屬于陰證，這些疾病共同特點為存在“宛陳”。乳腺癌術(shù)后上肢水腫是由于乳腺癌淋巴清掃導(dǎo)致淋巴管回流障礙，大量組織液沉積于上臂，氣血循行不暢，不通則患肢疼痛，不榮則麻木不仁，失于濡養(yǎng)則活動不利。漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎則因乳管大導(dǎo)管或小葉排泄障礙導(dǎo)致急性炎性反應(yīng)后大量壞死物質(zhì)、組織液存積。通過刺血拔罐，使得局部血管滲透性增強，血液循環(huán)改善，組織代謝增強，從而促進靜脈淋巴回流，可有效去除“宛陳”，使血出邪盡，血氣復(fù)行，邪出正復(fù)，故能夠在陰證性疾患中取得良好療效。

4 討論

刺血拔罐療法是一種較為直接的治療手段，主要用于陽證的治療，包括蛇蟲咬傷、皮膚?。ㄈ顼L(fēng)濕熱邪蘊于肌膚所致蕁麻疹[39]、肺胃熱盛所致痤瘡、帶狀皰疹[40]、銀屑病[41]）、痔瘡[42]、實證偏頭痛[43]、乳腺疾病（如急性乳腺炎）等。刺血拔罐用于陽證，多為局部熱邪積聚，形成紅腫熱痛等外在表現(xiàn)，刺血給邪以出路的同時，拔罐施加外力直接祛除邪毒，邪去則局部紅腫熱痛及相應(yīng)的全身癥狀（如發(fā)熱惡寒等）得到改善。陽證使用刺血拔罐療法的出發(fā)點即在于拔毒瀉熱。

但刺血拔罐的適應(yīng)證在不斷擴大，如趙炳南早年采用引血療法治療丹毒、帶狀皰疹等時毒瘀血壅盛的實證，晚年則將引血療法獨用于屬陰證、虛證、寒證的鎖口瘡（慢性下肢潰瘍），是其“呼膿去腐”“煨膿長肉”“回陽化腐生肌”“去瘀生新”等學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)”[4,44-46]。從趙炳南將刺血拔罐療法用于陰證開始，該方法廣泛地應(yīng)用于外科各科。主要治療疾病有兩類，一類是慢性炎癥性疾患，如用于治療慢性下肢潰瘍，以及乳腺疾病（如漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎）；一類是水腫性疾患，屬于循環(huán)障礙，如乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，就是典型陰證，局部表現(xiàn)為涼、麻，疼痛多為鈍痛、隱痛，這些疾患局部均存在虛、瘀等特點。

刺絡(luò)放血療法有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、清熱解毒、消腫散結(jié)、鎮(zhèn)靜止痛等作用，而拔罐療法可溫陽通絡(luò)、活血化瘀、除濕、散寒、抵御外邪。刺絡(luò)放血的治療作用是基于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)整體調(diào)節(jié)機體，放血后通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，改善血管功能和血液成分，排出血液中的有害、有毒物，進一步改善病變局部組織的微循環(huán)障礙[47]。

陰證多為局部氣血虧虛，無力推動，血行受阻，久而瘀滯，刺血拔罐可祛瘀生新，通絡(luò)消腫，使陽氣得復(fù)，增強局部代謝，改變微循環(huán)障礙。在乳腺疾?。ㄈ鐫{細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎）的成膿階段，刺血拔罐法將其內(nèi)瘀血、膿液吸拔而出，類似于“提膿去腐、煨膿長肉”，在外科病的后期，載邪外出，促進創(chuàng)面生長愈合。對于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，去除“宛陳”的同時，刺激橫紋肌收縮，使得淋巴液通過肌間淋巴管的瓣膜回流[48]。陰證使用刺血拔罐療法的出發(fā)點即在于祛瘀生新，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，陽氣得復(fù)[37]。

刺血拔罐多用于實、熱、瘀、毒為主的各科疾病，但其臨床應(yīng)用范圍在不斷擴寬，已較廣泛用于虛、寒等陰證的疾患，且有確切的療效。