秦朗，高睿，顏軍昊，趙愛民，陳子江,

2022年2月，中國人體健康科技促進會生殖免疫專業(yè)委員會復發(fā)性流產病因檢查專家共識編寫組牽頭制定的《復發(fā)性流產病因學檢查專家共識》在《中國計劃生育和婦產科》雜志刊發(fā)(以下稱“該共識”)。仔細閱讀該共識，發(fā)現(xiàn)很多地方有待商榷。為此，2022年3月12日，全國婦產科學、生殖醫(yī)學、生殖免疫學、遺傳學、風濕免疫學以及循證醫(yī)學領域的有關專家(專家組名單見后)，圍繞該共識進行了討論。專家們一致認為，我國是發(fā)展中國家，人口基數(shù)大，應該在共識中體現(xiàn)分層診療思想，注重衛(wèi)生經濟學問題及對基層醫(yī)療的指導作用。專家們對該共識中有關問題提出不同意見，具體商榷如下。

1 關于復發(fā)性流產病因的精準檢查時機及項目

1.1 僅有1次流產史的病因學檢查

該共識中關于2.1.1涉及的僅有1次流產史的病因檢查有不妥之處。據(jù)《Lancet》最新發(fā)表的系列報道，自然流產的發(fā)病率為15.3%，而復發(fā)性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)發(fā)病率僅為1.8%～2.1%，如果以連續(xù)3次自然流產作為RSA，其發(fā)病率更是低至0.5%～0.8%[1]。研究表明，胚胎染色體核型異常是1次自然流產的主要原因之一[2]。2020年“自然流產診治中國專家共識”(簡稱2020版共識)建議對于僅有1次流產史的患者，除有明確家族史或臨床表現(xiàn)，不推薦進行全面病因篩查。對有明顯疾病家族史或臨床表現(xiàn)者，病因已基本明確，可有針對性進行有關檢查和評估。對高齡生育者，高齡本身就是流產的高危因素，配子形成異常是最大的危險因素，但專家們指出，出于對我國國情的考慮，對于高齡女性僅發(fā)生過1次自然流產者，有下列情況可酌情進行評估：① 胚胎染色體核型正常；② 無導致流產的基礎性疾?。虎?患者本人強烈要求病因篩查。但也要避免大規(guī)模篩查，以免造成醫(yī)療資源的巨大浪費。這一點與歐洲生殖與胚胎學會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)、美國生殖醫(yī)學會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)的RSA指南及中國2020版共識均一致[3-8]。

1.2 關于不明原因復發(fā)性流產的解讀

該共識中對“一項對1 676例日本RSA患者進行的分析發(fā)現(xiàn)，69%的RSA患者沒有明確病因，被稱為不明原因RSA”的表述與原文表述存在差異。我們查閱了這篇文獻[2]，其內容表述為“在未進行胚胎染色體檢測的情況下，不明原因RSA的發(fā)病率為69%，而進行胚胎染色體檢查之后，不明原因RSA的發(fā)病率只有25%”，提示有相當一部分所謂不明原因RSA是胚胎染色體異常引起的。

1.3 關于“可變病因”定期復查

該共識中提到“生殖道解剖因素(獲得性解剖異常)、免疫因素(自身免疫、同種免疫)、凝血因素(獲得性血栓前狀態(tài))、內分泌因素(多囊卵巢綜合征、黃體功能不全、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、甲狀腺功能異常、糖代謝異常)、男方因素(精液常規(guī)及精子DNA碎片率)等為可變病因，需定期復查”。“可變病因”提法值得商榷，該共識中將所有病因均列為可變病因并建議定期復查，容易引起誤解，也缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。例如關于抗磷脂抗體，雖然有一些研究結果表明，臨床表現(xiàn)可能和抗體的種類、滴度存在一定的關聯(lián)[9-10]，但尚缺乏足夠的證據(jù)支持孕期定期監(jiān)測抗磷脂抗體水平對改善妊娠結局更加有利。目前的指南也并不建議孕期重復監(jiān)測抗磷脂抗體滴度[11-14]；而對于內分泌因素等檢查，尤其是孕酮的監(jiān)測已被證實對預測早期妊娠結局沒有臨床價值，孕期不需要定期監(jiān)測其水平和動態(tài)變化[4]；不管有無垂體腺瘤，孕期也無需定期檢測泌乳素，因為孕后催乳素(prolactin,PRL)會明顯增加，只需要關注患者視野有無變化，垂體腺瘤大小等；雄激素水平，尤其是孕后也無需定期復查；解剖因素如無特殊情況也無需常規(guī)定期復查；對于男方因素(精液常規(guī)及精子 DNA 碎片率)，幾乎所有指南和共識都不推薦進行篩查。因此，對上述項目，不推薦重復檢查，否則會造成巨大的醫(yī)療資源浪費。有些項目則應根據(jù)臨床需要進行定期檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、糖代謝水平、D二聚體、血小板聚集率，特殊情況下的血沉、補體水平、24 h尿蛋白等，這些項目定期檢查不僅有利于療效評估和藥物劑量調整，還有利于評估某些基礎疾病的病情和及時發(fā)現(xiàn)孕期容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，以便及時干預。

2 遺傳學篩查

關于染色體微陣列分析檢查、二代測序技術的應用，該共識中提到了“染色體微陣列分析檢查(chromosome microarray analysis，CMA)、低深度全基因組測序(copy number variation sequencing，CNV-seq)、高深度全基因組測序(whole genome sequencing，WGS)、全外顯子測序(whole exome sequencing，WES)”在RSA遺傳因素篩查中的應用價值，并進行了一系列論述。這部分檢測方法的中英文對照翻譯不能完全對應，而且經查閱該共識引用的文獻，這些原始研究及綜述大多基于產前診斷的結果，不適用RSA患者的病因學篩查，該共識中存在混淆。因此，該共識中“對于胎兒核型分析結果不能確定染色體畸變情況時，建議采用CMA技術進一步分析以明確診斷、針對流產胚胎CMA檢測發(fā)現(xiàn)染色體結構重排者，建議夫婦雙方進一步行高分辨染色體核型分析”“對于不能排除染色體平衡易位、倒位，或考慮CMA檢測深度不足、檢測結果無法解釋等情況時，建議行CNV-seq 或 WES，如果 CNV-seq和 WES 均沒有檢測出異常，為明確RSA原因時，可建議進行 WGS 檢測”等表述缺乏科學依據(jù)，更缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。且染色體微陣列分析檢查、二代測序技術價格昂貴，過度使用是資源的浪費，也為患者帶來極大的經濟負擔。

因此，專家們經過討論給出如下建議：對僅有1次流產史的夫婦不推薦常規(guī)進行夫婦外周血染色體核型分析；推薦對RSA夫婦進行外周血及流產物染色體核型分析。對自然流產次數(shù)≥2 次夫婦，推薦對其行流產物染色體核型分析，有條件的機構可以結合CMA檢測同時進行[6,15]；針對流產胚胎 CMA 檢測發(fā)現(xiàn)染色體部分缺失或重復而夫婦染色體常規(guī)核型分析未見異常，建議有條件的機構可進行夫婦雙方高分辨染色體核型分析或FISH，以排除夫婦一方或雙方存在染色體結構異常攜帶可能。對于多次流產物出現(xiàn)相同染色體的部分缺失或者重復，而染色體核型或者FISH未明確診斷夫婦雙方外周血的染色體結構異常，可在經過遺傳咨詢后考慮胚胎植入前遺傳學檢測(排除隱匿性染色體結構異?；蛘咝韵偾逗系娜旧w結構異常)。對于近親結婚的夫婦，流產物CMA陰性，無其他RSA高風險因素，需要行遺傳咨詢，再確定行WES/WGS的必要性，但可能存在解讀結果困難[16]。

3 內分泌因素篩查

該共識推薦的黃體功能不全的篩查方式不完善，共識中“RSA患者常規(guī)進行基礎性激素6項檢測，即月經周期第2～5天的卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、睪酮(testosterone，T)、泌乳素(prolactin，PRL)和黃體高峰期的P及E2檢測”表述不精確，黃體功能不全的診斷除檢測黃體高峰期的血孕酮水平外，還需結合臨床表現(xiàn)加以綜合判斷，如月經周期縮短(黃體期縮短)、經前延長、基礎體溫雙向不明顯等，其診斷金標準雖為子宮內膜活檢，但在臨床實踐中難以作為常規(guī)診斷方法。此外，該共識推薦的高泌乳素血癥篩查方案不嚴謹，由于泌乳素水平受應激影響極大，故高泌乳素血癥通常不依據(jù)單次PRL測定的結果來進行診斷[17]。對于甲狀腺疾病的篩查，各醫(yī)院甲狀腺激素檢測的方法不同，需建立自己的參考值，不能以統(tǒng)一的促甲狀腺激素大于2.5 mIU/L作為判斷依據(jù)。

4 免疫因素篩查

4.1 關于非標準抗磷脂抗體的篩查

該共識中“如果標準aPL的3項間隔12周兩次檢查陰性，但臨床表現(xiàn)符合抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome,APS)診斷標準，建議進一步檢查非標準aPL以明確診斷”這一表述存在問題。根據(jù)目前APS的國際指南，APS臨床診斷中的病理妊娠標準為3次以上10周前的自然流產或1次10周后的自然流產，需要同時滿足臨床和實驗室標準。如依據(jù)該共識進行臨床實踐，如RSA患者檢查結果顯示標準aPL陰性，是否都需要進行非標準aPL檢查？事實上，目前學界對非標準aPL的價值仍有爭議，目前認為在所有非標準aPL中，只有抗β2糖蛋白1結構域1抗體和aPS/PT抗體被認為可能與RSA有潛在關聯(lián)，該共識中羅列的其他非標準aPL如抗磷酯酰絲氨酸抗體(aPS)、抗凝血酶原抗體(aPT)、抗磷脂酰肌醇抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗磷脂酰甘油抗體、抗磷脂酸抗體、抗膜聯(lián)蛋白A2抗體、抗膜聯(lián)蛋白A5抗體、抗波形蛋白/心磷脂復合物抗體、抗蛋白C抗體、抗蛋白S抗體等與RSA的關系尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)[18]，這些也是APS國際診斷標準自2006年以來尚未修訂的重要原因，因為沒有更新的臨床和實驗室證據(jù)足以改變現(xiàn)有診斷標準。因此，多數(shù)非標準aPL不應作為常規(guī)推薦篩查項目，一旦共識推薦，不僅會對患者的治療產生誤導，同時將大大地增加患者的經濟負擔。

4.2 其他免疫學指標

雖然自身免疫因素與RSA的相關性近年來得到了廣泛的關注，大量研究證明自身免疫性疾病與RSA密切相關，但目前有循證醫(yī)學證據(jù)明確支持的與RSA相關的疾病包括抗磷脂綜合征APS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)、未分化結締組織病(undifferentiated connective tissue disease,UCTD)、干燥綜合征(Sjogren’s syndrome,SS)、類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)和系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)等。除SLE、APS等需要專病管理外，國外指南對于RSA的自身免疫學指標檢查往往較為保守，僅2017年ESHRE的RSA指南建議對患者出于解釋目的篩查抗核抗體(ANA)，而其他指南對此均未提及。

基于我國的實際情況，我國2020年版共識也僅推薦對上述疾病相關的自身免疫指標進行檢查。而該共識中提到的“抗增殖性抗原抗體(抗PCNA抗體)、抗 α-胞襯蛋白抗體、抗內皮細胞抗體、HLA-B27、葡萄糖-6-磷酸異構酶(GPI)”等與復發(fā)性流產關系缺乏證據(jù)支持，CRP是急性炎癥反應的指標，不具任何特異性。故不推薦將這些指標作為RSA的常規(guī)病因篩查項目，ESR、C3、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA也僅用于特殊人群如SLE等自身免疫性病病情評估，也不應作為常規(guī)篩查項目。

4.3 同種免疫因素的篩查

目前對同種免疫型RSA(不明原因RSA)的認識仍然很有限，雖然大量研究發(fā)現(xiàn)了RSA患者母胎界面的免疫紊亂，包括Th1/Th2細胞失衡，NK細胞異常活化、M1/M2巨噬細胞失衡、Th17/Treg細胞失衡、MDSCs細胞功能紊亂及細胞因子紊亂等與RSA的發(fā)病有關，但其發(fā)病原因和發(fā)病機制并未完全闡明[4]。由于對同種免疫型RSA的認識有限，且外周血免疫狀況不能反映母胎界面的免疫狀況，目前尚無高級別證據(jù)提示外周血有關免疫指標可用于同種免疫型RSA的診斷及療效觀察，故各國指南對同種免疫型RSA的篩查手段尚無推薦。2012年ARSM指南認為外周血細胞因子譜、淋巴細胞亞群比例、HLA多態(tài)性等檢查缺乏高級別證據(jù)，不推薦對同種免疫型RSA進行篩查[7]，至今未更新；2017年ESHRE指南僅推薦“HLA-G用于斯堪狄安娜人群的RSA篩查”，而外周細胞因子譜、NK細胞亞群等檢查均缺乏證據(jù)，不推薦[5]。我國專家普遍認為，對于同種免疫型RSA除基于科學研究目的外，不建議進行外周血封閉抗體、細胞因子譜、NK細胞以及T淋巴細胞亞群篩查，更不可將外周血NK細胞、T淋巴細胞亞群比例、細胞因子譜、封閉抗體指標等作為同種免疫型RSA診斷和療效觀察指標，對同種免疫型RSA的診斷依然采取排除法[4]。

該共識推薦“對APLA、pNK細胞數(shù)目及活性、TNF-α”進行篩查缺乏理論依據(jù)及循證醫(yī)學證據(jù)支持，且與最新的國際國內指南共識相悖。

5 感染因素篩查

該共識“推薦對晚期RSA如有早產、胎膜早破史等患者定期進行宮頸分泌物解脲支原體、人型支原體、沙眼衣原體等相關感染指標的檢測”的表述缺乏證據(jù)。研究表明，雖然上行感染是胎膜早破的主要感染途徑，但這些證據(jù)并不支持通過篩查和治療生殖道感染來預防未足月胎膜早破和早產的發(fā)生，僅在發(fā)生陰道炎癥或出現(xiàn)早產和(或)未足月胎膜早破征象時進行篩檢。而目前妊娠晚期常規(guī)篩查生殖道B族溶血性鏈球菌的主要原因是基于減少發(fā)生新生兒及產褥感染的情況[19]。因此推薦對晚期RSA患者定期進行宮頸分泌物感染篩查缺乏證據(jù)支持。專家們一致認為，不推薦對RSA患者常規(guī)進行感染指標的篩查。此外，該共識中的表述“晚期RSA如早產、胎膜早破”，存在概念錯誤，晚期RSA、早產以及胎膜早破是不同的疾病。

6 關于TNF-α在RSA中的意義

該共識夸大了TNF-α在RSA中的意義。該共識在同種免疫學病因檢查中，推薦對“TNF-α”進行篩查；在“感染篩查”這部分表述中將“腫瘤壞死因子(TNF) 拮抗劑作為風濕免疫性疾病的新型治療藥物之一，已廣泛應用于風濕免疫性疾病合并 RSA 患者”，缺乏證據(jù)，存在錯誤。TNF 拮抗劑作為近年來出現(xiàn)的生物制劑有明確的適應證，主要用于中重度活動性類風濕關節(jié)炎、成人中重度斑塊性銀屑病以及活動性強直性脊柱炎等疾病的治療，顯然不能作為RSA的治療藥物。如果RSA患者合并上述自身免疫病，采用TNF-α抑制劑治療，目的也是為了治療原發(fā)病，是否能改善RSA患者再次妊娠結局尚缺乏依據(jù)。況且TNF-α抑制劑被證實可少量通過胎盤屏障，對胎兒仍存在一定風險。目前世界各國的RSA指南均未推薦TNF-α抑制劑用于治療RSA[4-7]，我國此前發(fā)布的《復發(fā)性流產合并風濕免疫病免疫抑制劑應用中國專家共識》[20]中更是對TNF-α抑制劑的應用進行了明確的界定。因此，TNF 拮抗劑不能作為治療RSA藥物常規(guī)推薦使用。

7 男方因素篩查

該共識中提及的“行精液常規(guī)及精子形態(tài)檢查、精子 DNA 完整性檢測”并未引用有循證醫(yī)學價值的參考文獻，而我們查閱了共識所引用的文獻[21]，該文獻僅作為綜述回顧了精子質量對于輔助生育技術的影響，不能支持本共識中形成的推薦意見。事實上，關于精子質量檢查在RSA病因學篩查中的價值早有定論，基于現(xiàn)有的精子檢查手段(精液常規(guī)、精子形態(tài)檢查、精子DNA碎片完整性)無法找到與RSA明確相關的因素。故2020年版共識提出：不推薦對RSA患者的配偶常規(guī)進行精液質量篩查，除非以解釋為目的，才可考慮對其配偶的精子進行DNA評估[4]，這一表述與2017年ESHRE RSA指南相符[5]，而2012年ASRM的RSA指南則明確指出精子DNA完整性檢查對于篩查RSA病因無意義[7]。故專家們討論一致認為不推薦對RSA配偶常規(guī)進行精液質量，包括精液常規(guī)、精子形態(tài)、精子DNA完整性等篩查。

專家組成員(按拼音排列)：鮑時華(同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院)、陳耀龍(蘭州大學循證醫(yī)學中心)、陳子江(山東大學附屬生殖醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、狄文(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、杜美蓉(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院)、高玉平(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、金莉萍(同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院)、康曉敏(云南省第一人民醫(yī)院)、李蓉(北京大學第三醫(yī)院)、李淑萍(南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院)、劉嘉茵(南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、呂良敬(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、漆洪波(重慶市婦幼保健院)、喬寵(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)、秦朗(四川大學華西第二醫(yī)院)、孫赟(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、談勇(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)、王海燕(北京大學第三醫(yī)院)、王瓊(中山大學附屬第一醫(yī)院)、王文娟(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、韋相才(廣東省婦幼保健院)、顏軍昊(山東大學附屬生殖醫(yī)院)、張丹(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院)、張弘(蘇州大學附屬第二醫(yī)院)、張建平(中山大學附屬孫逸仙紀念醫(yī)院)、張松英(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院)、趙愛民(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、鐘興明(廣東省計劃生育研究所)