鐘文，何雪蓮，羅小蘭，王艷，王旋，唐麗娟，梁羽，劉謝芹，敖麗，高巖*

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pergnancy,HDP)為妊娠與高血壓并存的一組疾病，包括妊娠期高血壓(gestational hypertension,GH)、子癇前期(preeclampsia PE)、子癇以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓，是最常見(jiàn)的高危妊娠之一，全球發(fā)病率在5%～10%[1]，居孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡原因的第二位，一旦發(fā)病將對(duì)母嬰健康構(gòu)成嚴(yán)重危害，給家庭與社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的精神傷害和經(jīng)濟(jì)損失。唐氏篩查指標(biāo)[游離β-人絨毛膜促性腺激素(Free β-human chorionic gonadotropin,Freeβ-hCG)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy associated plasma protein-A,PAPP-A)、抑制素(Inhibin A)]目前普遍運(yùn)用于唐氏綜合征、18-三體和神經(jīng)管缺陷等疾病的篩查，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)唐氏篩查指標(biāo)可能與HDP的發(fā)生存在一定的相關(guān)性，這對(duì)預(yù)警HDP的發(fā)病有著重要意義[2-4]。鑒于此，本研究對(duì)比分析了HDP孕婦與健康孕婦唐氏篩查指標(biāo)的相關(guān)性，以期為臨床早期篩查出HDP孕婦提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年6月至2019年6月在四川省婦幼保健院建孕產(chǎn)保健卡、規(guī)律產(chǎn)檢、分娩且孕期于該院進(jìn)行過(guò)早中孕期唐氏篩查的所有單胎妊娠孕婦，共計(jì)8 771例。本研究通過(guò)四川省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18 歲；② 妊娠單胎；③ 孕期于四川省婦幼保健院進(jìn)行早中孕期唐氏篩查。HDP病例組符合人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版關(guān)于HDP的診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 孕前患糖尿病、慢性肝膽疾病、慢性腎臟疾病、血液系統(tǒng)相關(guān)性疾病、先天性心臟疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)性疾病等孕婦；② 孕期因肥胖、高血壓病史等高危因素使用阿司匹林者；③ 妊娠結(jié)局中分娩包括13、21、18-三體綜合征或其他出生缺陷患兒等孕婦。

1.3 研究資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出207例HDP孕婦作為HDP組，4 556例正常孕婦作為對(duì)照組。收集研究對(duì)象的一般臨床特征和唐氏篩查指標(biāo)，其中一般臨床特征包括孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、預(yù)產(chǎn)期年齡、分娩次數(shù)；唐氏篩查指標(biāo)包括Freeβ-hCG、PAPP-A、AFP、Inhibin A。抽取研究對(duì)象早孕期空腹靜脈血3 mL，標(biāo)本不抗凝離心分離血清，采用“時(shí)間分辨免疫熒光法”檢測(cè)孕婦血清中PAPP-A、Freeβ-hCG濃度值；中孕期采用同種方法，檢測(cè)Freeβ-hCG、AFP、Inhibin A的濃度值。利用Life Cycle軟件，將檢測(cè)所得血清學(xué)指標(biāo)的濃度值除以對(duì)應(yīng)孕周的中位數(shù)值得到對(duì)應(yīng)血清學(xué)指標(biāo)的孕周MOM值，再將該值分別錄入體重、吸煙、體外受精、糖尿病等標(biāo)化中位數(shù)計(jì)算方程最終得到標(biāo)化后的校正MOM值[5-6]，為本研究分析所使用的MOM值數(shù)據(jù)。

1.4 檢測(cè)儀器及試劑

儀器為PE1235 全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)；設(shè)定方法參照《MultiCalc AutoDELFIA 曲線擬合軟件操作程序》；試劑來(lái)源為廣州市豐華生物工程有限公司提供配套試劑。每次測(cè)試都重復(fù)做標(biāo)準(zhǔn)曲線，更換試劑批號(hào)要重新設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)品的濃度。操作步驟參照《PerKin Elmer Wallac 1235 全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀操作程序》。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件R(Version 3.6.3；R Core Team，2020)用于統(tǒng)計(jì)描述與推斷，HDP組與對(duì)照組的一般臨床特征、特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。Logistic回歸模型用于探索與HDP發(fā)病相關(guān)的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床特征及唐氏篩查指標(biāo)的比較

HDP組的孕前BMI、預(yù)產(chǎn)期年齡高于對(duì)照組，分娩次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HDP組早孕期唐氏篩查指標(biāo)(Freeβ-hCG、PAPP-A)的濃度值及MOM值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間中孕期唐氏篩查指標(biāo)(AFP 、Freeβ-hCG、Inhibin A)濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其MOM值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

表1 兩組一般臨床特征及唐氏篩查指標(biāo)比較

2.2 唐氏篩查指標(biāo)濃度與孕周分布情況

Freeβ-hCG濃度值在孕11周左右隨孕周增加呈逐漸下降趨勢(shì)，在孕19周左右逐漸趨于平穩(wěn)；PAPP-A濃度值在孕早期(9～13+6周)隨孕周增加呈逐漸上升趨勢(shì)；AFP濃度值在孕中期(15～20+6周)隨孕周增加呈逐漸上升趨勢(shì)；Inhibin A濃度值在孕中期(15～20+6周)隨孕周增加呈逐漸下降趨勢(shì)。詳見(jiàn)下頁(yè)圖1～4。

圖1 Freeβ-hCG濃度隨孕周變化箱式圖

2.3 4個(gè)驗(yàn)證模型

考慮到唐氏篩查指標(biāo)濃度值受采血孕周的影響較大，最終本研究?jī)H對(duì)經(jīng)過(guò)孕周、體重、吸煙、體外受精、糖尿病等矯正后的“標(biāo)準(zhǔn)化”MOM值進(jìn)行驗(yàn)證其與HDP發(fā)生的相關(guān)性。同時(shí)考慮到早孕期Freeβ-hCG MOM值、早孕期PAPP-A MOM值、中孕期Inhibin A MOM值、中孕期AFP MOM值具有較高的相似性，若同時(shí)納入多因素Logistic回歸模型中，可能導(dǎo)致模型受到變量間共線性的影響，從而影響模型參數(shù)及其置信區(qū)間的估計(jì)精度。因此，分別建立含有早孕期Freeβ-hCG MOM值、早孕期PAPP-A MOM值、中孕期Inhibin A MOM值、中孕期 AFP MOM值的4個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)模型，以探討它們與出現(xiàn)HDP的關(guān)系。

4個(gè)驗(yàn)證模型進(jìn)一步證實(shí)了預(yù)產(chǎn)年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、Freeβ-hCG MOM值、PAPP-A MOM值與HDP的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而AFP MOM值、Inhibin A MOM值與HDP的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見(jiàn)下頁(yè)表2～5。

圖2 PAPP-A濃度隨孕周變化箱式圖

圖3 AFP濃度隨孕周變化箱式圖

圖4 Inhibin A濃度隨孕周變化箱式圖

表2 早孕期Freeβ-hCG MOM值及相關(guān)因素與HDP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸模型

表3 早孕期PAPP-A MOM值及相關(guān)因素與HDP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸模型

表4 中孕期AFP MOM值及相關(guān)因素與HDP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸模型

表5 中孕期Inhibin A MOM值及相關(guān)因素與HDP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸模型

3 討論

高齡、初產(chǎn)、BMI過(guò)高均為美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布的GH和PE的高危因素[7]。Corrigan L等[8]的研究發(fā)現(xiàn)HDP的發(fā)病率隨著產(chǎn)婦的生育年齡增加而增加。2017年葉娟[9]的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究表明，初產(chǎn)婦患HDP的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.81；95%CI：1.27-2.59)。早在2011年關(guān)于中國(guó)HDP的危險(xiǎn)因素調(diào)查中就指出：與BMI<24.0 kg/m2的受試者相比，BMI為24.0～27.9 kg/m2和BMI≥28.0 kg/m2的受試者的HDP患病率分別高1.79倍和3.11倍[10]。以上結(jié)果與本研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果顯示，OR預(yù)產(chǎn)年齡≈1.11，OR孕前BMI≈1.30，OR產(chǎn)次≈0.30，說(shuō)明孕婦孕前BMI平均每增加1個(gè)單位，出現(xiàn)HDP的風(fēng)險(xiǎn)平均增加30%左右；預(yù)產(chǎn)年齡平均每增加1歲，發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)平均增加10%左右；經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)較初產(chǎn)婦低70.0%左右。

Freeβ-hCG最早于胎盤(pán)中發(fā)現(xiàn)，是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素。Freeβ-hCG水平在整個(gè)孕期都很低，由于胎盤(pán)滋養(yǎng)層直接與母血相通，F(xiàn)reeβ-hCG可直接反映胎盤(pán)的功能，因此Freeβ-hCG水平異常變化可能是胎盤(pán)功能障礙的較早信號(hào)。2007年的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示孕期高水平的Freeβ-hCG可預(yù)示HDP的發(fā)生[11]。劉美冰等[12]證實(shí)Freeβ-hCG與HDP之間有著密切關(guān)系。還有學(xué)者認(rèn)為母體血清Freeβ-hCG水平不僅可以預(yù)測(cè)HDP，還可以判斷HDP嚴(yán)重程度[13-14]。Belovic DK等[15]學(xué)者研究認(rèn)為hCG對(duì)于蛻膜螺旋動(dòng)脈的充分發(fā)育和功能以及維持妊娠的血管供應(yīng)是必要的，妊娠期血清hCG濃度升高(超過(guò)3 MOM)與PE的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，早孕期Freeβ-hCG MOM值與HDP存在顯著相關(guān)性，OR早孕期Freeβ-hCG MOM=0.778，即早孕期Freeβ-hCG MOM平均每增加1個(gè)單位，孕婦出現(xiàn)HDP的風(fēng)險(xiǎn)平均降低22.2%。

PAPP-A是由胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層和蛻膜細(xì)胞產(chǎn)生的一種與妊娠相關(guān)的大分子糖蛋白。Dugoff L等[16]在2004年一個(gè)24 271例樣本的大樣本研究中提出：孕婦血清PAPP-A的降低可能對(duì)許多不良妊娠結(jié)局都有一定的預(yù)測(cè)作用，其中對(duì)HDP的預(yù)測(cè)有著較高的敏感度。2013年P(guān)APP-A被英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)(FMF)推薦為早期預(yù)測(cè)PE的生物標(biāo)志物[17]。Anderson UD等[18]認(rèn)為盡管低PAPP-A水平與不良妊娠結(jié)局之間存在顯著相關(guān)性，但若僅使用PAPP-A作為單一的HDP篩查標(biāo)記物，其敏感度與特異度低。2019年馬敬[19]通過(guò)比較重度PE與輕度PE孕婦的PAPP-A水平高低得出：PAPP-A不僅可用于預(yù)測(cè)HDP，還能反映疾病的嚴(yán)重程度。與本研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果顯示OR早孕期PAPP-A MOM=0.640，P=0.003，即早孕期PAPP-A MOM值平均每增加1個(gè)單位，患者出現(xiàn)HDP的風(fēng)險(xiǎn)平均降低36.0%。

AFP在胎兒時(shí)期主要來(lái)自胚胎的肝細(xì)胞，是一種血清蛋白，與絨毛膜激素一起起到保護(hù)肝臟、不被母體排除的作用，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)以及發(fā)育具有十分重要的意義，它可以通過(guò)跨膜和胎盤(pán)的擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)到母體血清。楊琴等[20]研究報(bào)道HDP組孕婦的AFP濃度低于健康組孕婦，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，她們認(rèn)為AFP對(duì)于HDP的預(yù)測(cè)具有理想的價(jià)值。本研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致，就AFP濃度值比較時(shí)，HDP組孕婦的AFP濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但就AFP MOM值比較時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在含有AFP MOM值的驗(yàn)證模型進(jìn)一步證實(shí)了AFP MOM值與HDP無(wú)相關(guān)性。本研究認(rèn)為，唐氏篩查指標(biāo)的濃度值受采血孕周及母體因素影響大，而MOM值是經(jīng)過(guò)母體采血孕周及一般情況校正后所得，所以本研究認(rèn)為MOM值所代表的意義更具有研究?jī)r(jià)值。

Inhibin A是一種糖蛋白類(lèi)激素，在妊娠期主要由機(jī)體胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌而合成，參與妊娠期機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)水平，維持機(jī)體正常妊娠。Yue CY等[21]研究發(fā)現(xiàn)高Inhibin A是HDP的危險(xiǎn)因素，該研究結(jié)果與本研究結(jié)果不同，本研究結(jié)果認(rèn)為Inhibin A與HDP無(wú)相關(guān)性，結(jié)果不同的原因可能是病例數(shù)量的差異、單中心研究、地域差異以及唐氏指標(biāo)MOM校正方式不同等。

目前HDP的病因尚不明確，其復(fù)雜的發(fā)病背景，多因素、多機(jī)制、多通路的發(fā)病機(jī)制決定了其預(yù)測(cè)的困難性[22]。在妊娠早期，胎盤(pán)的淺著床、螺旋動(dòng)脈重鑄不足、滋養(yǎng)細(xì)胞分化障礙等胎盤(pán)的發(fā)育異常可能導(dǎo)致相對(duì)胎盤(pán)灌注不足、缺血、缺氧，引起高血壓。唐氏篩查指標(biāo)中Freeβ-hCG、PAPP-A、Inhibin A、AFP的生成與胎盤(pán)相關(guān)，具有胎盤(pán)屏障通透性，可以反映胎盤(pán)的功能。

綜上所述，F(xiàn)reeβ-hCG、PAPP-A與HDP的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，F(xiàn)reeβ-hCG、PAPP-A可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)HDP的發(fā)生；而AFP、Inhibin A與HDP的相關(guān)性有待多中心、大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究。