郝珊珊 侯彥強

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海 201600

通信作者：侯彥強，Email：houyanqiang@aliyun.com

區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心是指在一定區(qū)域內(nèi)建立的為區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)提供臨床檢驗服務(wù)的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室，其建立實現(xiàn)了檢驗資源共享、檢驗服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、檢驗結(jié)果互認(rèn)等［1-15］。上海市松江區(qū)區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心于2011 年成立，中心以松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗科為主體，聯(lián)合5 家二級醫(yī)院、16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建而成［16-17］。松江區(qū)中心醫(yī)院是上海市25 家區(qū)域性醫(yī)療中心之一，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)三大常規(guī)以外以及無技術(shù)條件開展的項目。2019年松江區(qū)中心醫(yī)院成立了上海區(qū)域性結(jié)核病實驗室，接受來自松江、金山、閔行、嘉定和青浦區(qū)結(jié)核桿菌檢驗任務(wù)。鑒于區(qū)域性結(jié)核病實驗室接受樣本涉及區(qū)域之廣、數(shù)量之大，我們必須對自己提出更高的要求，及時、準(zhǔn)確、高效地為轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)出具高質(zhì)量的檢驗報告?；诖?，本文將依托區(qū)域性結(jié)核病實驗室2018年至2021年結(jié)核桿菌檢測數(shù)據(jù)，比較分析結(jié)核桿菌3 種檢測方法，以便為各級醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生選擇合適的檢測方法提供數(shù)據(jù)支持。

由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病——結(jié)核病，是一種非常古老且迄今為止仍然嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。2016 年世界衛(wèi)生組織估計，世界人口的25%（超過17 億人）將感染結(jié)核桿菌［2-3］。人類感染結(jié)核桿菌會產(chǎn)生一種稱為結(jié)核的活動性疾病或一種稱為潛伏性結(jié)核感染的無癥狀疾病。潛伏性結(jié)核感染在感染后前2 年內(nèi)發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險為5%～15%。隨后，可能會在感染者免疫力低下的時候或由于年齡增長在將來的某個時候患上結(jié)核病［4-6］。結(jié)核病是人類傳染病死亡的主要原因，病死率高于艾滋病和瘧疾［2］。這很大程度上是由于結(jié)核病診斷上存在困難，也與基層醫(yī)療機構(gòu)檢驗設(shè)施、檢驗技術(shù)人員、傳染病宣教等方面普遍處于較低水平有關(guān)。診斷延遲是結(jié)核病控制中的一個主要問題：從患者向醫(yī)療系統(tǒng)就診的第1 天到確診，延遲了1～3個月［7-8］。2017年，新病例通知與估計的事件病例數(shù)之間差距為360 萬例，這表明結(jié)核病病例嚴(yán)重漏報和診斷不足［9］。因此，亟需尋找一種檢測結(jié)核桿菌靈敏度高、特異度高、簡便、快速、平價等優(yōu)點的檢測方法，為醫(yī)療資源落后、檢驗人員知識和技能不足的基層醫(yī)療機構(gòu)提供可補救的途徑，使就診的患者在盡可能短的時間內(nèi)得到確診和治療。本文研究了區(qū)域性結(jié)核病實驗室結(jié)核桿菌3 種檢測方法［抗酸染色法、液體培養(yǎng)法以及實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)（polymerize chain reaction，PCR）法］結(jié)核桿菌檢出率、結(jié)果符合率、檢測周期及費用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

材料與方法

1、一般資料

選取區(qū)域性結(jié)核病實驗室2018年5月至2021年8月初診患者1 169 例，觀察組中男830 例，女339 例，年齡10～89歲。

2、病例入選、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選人員均為初診患者，樣本均為黏液樣或干酪樣晨痰。排除標(biāo)準(zhǔn)：未使用3種方法進行檢測的樣本。

3、方法

3.1、抗酸桿菌染色 ⑴挑取適量痰標(biāo)本，以涂抹大小為1 cm×2 cm 厚薄均勻的痰膜，自然晾干。⑵自動染片機（上海皓信生物，Mycob.T STAINER）進行染色。⑶鏡檢結(jié)果。

3.2、液體培養(yǎng)法 ⑴標(biāo)本前處理：樣本與樣本稀釋液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）按體積1∶1 混合振蕩，靜置15 min；取5.0 ml 混合液加入含35.0 ml PBS 的離心管中，混勻，3 000×g離心15 min后棄上清；將沉淀物用2.0 ml PBS混勻，取0.5 ml 的菌液加入含分枝桿菌培養(yǎng)添加劑（上海碧迪公司）的分枝桿菌培養(yǎng)管（上海碧迪公司）內(nèi)。⑵上機（上海碧迪醫(yī)療器械有限公司，BD BACTECTM MGITTM 960）培養(yǎng)。⑶判讀結(jié)果。

3.3、實時熒光PCR 法 ⑴樣本與樣本稀釋液按體積1∶1 混合振蕩，取消化完全的痰液2.0～3.0 ml 加入GeneXpert 分子檢測試劑盒中上機（Cepheid 公司，GeneXpert）檢測。⑵讀取結(jié)果。

4、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、3種檢驗方法結(jié)核桿菌的檢出率比較

抗酸染色法、液體培養(yǎng)法、實時熒光PCR法結(jié)核桿菌檢出率分別為16.6%（194∕1 169）、28.1%（329∕1 169）、26.1%（305∕1 169）?？顾崛旧ㄅc液體培養(yǎng)法結(jié)核桿菌檢出率結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=44.888，P＜0.001），抗酸染色法與實時熒光PCR 法結(jié)核桿菌檢出率結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.391，P＜0.001），而液體培養(yǎng)法和實時熒光PCR 法結(jié)核桿菌檢出率結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.247，P＞0.05）。由此可見，抗酸染色法陽性率最低，這可能與其自身局限性有關(guān)，導(dǎo)致排菌量少的患者容易漏診。液體培養(yǎng)法結(jié)核桿菌檢出率最高，這可能與選擇性培養(yǎng)基有利于結(jié)核桿菌生長有關(guān)。

2、3種檢驗方法的結(jié)果符合率比較

在抗酸染色法鏡檢陽性194 例晨痰標(biāo)本中液體培養(yǎng)法陽性187 例，結(jié)果符合率96.4%。在抗酸染色法鏡檢陰性975 例標(biāo)本中液體培養(yǎng)法陽性142 例，說明液體培養(yǎng)法檢測晨痰中結(jié)核桿菌比抗酸染色法靈敏。在抗酸染色法和液體培養(yǎng)法陽性187例標(biāo)本中實時熒光PCR法陽性180例，結(jié)果符合率96.3%。120 例抗酸染色法陰性實時熒光PCR 法陽性、27 例液體培養(yǎng)法陰性實時熒光PCR 法陽性。綜上所述，實時熒光PCR法比抗酸染色法、液體培養(yǎng)法具有更高的特異度和靈敏度，但3種檢驗方法的結(jié)果符合率較高。

3、3種檢驗方法的檢測周期及費用比較

抗酸染色法、液體培養(yǎng)法以及實時熒光PCR 法檢測周期 分 別 為30 min、6 周、2 h，費 用 分 別 為15 元、100 元、800 元?？顾崛旧z測周期短，費用低；由于結(jié)核桿菌生長緩慢，液體培養(yǎng)法需要數(shù)周時間，但對于排菌量少的感染者較靈敏；實時熒光PCR 法檢測周期相對較短，但費用昂貴，由于區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心的建立，此檢測方法在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院是免費項目。

討 論

隨著國家醫(yī)療改革的不斷深入和各項利好政策的出臺，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心已進入快速發(fā)展的階段。區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心的建立可以共享先進醫(yī)療資源，彌補基層醫(yī)療機構(gòu)檢驗設(shè)備落后、檢驗項目少、檢驗技術(shù)人員缺乏等不足。松江區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心之所以能順利運營，依賴于人員和質(zhì)量的精益化管理、實驗室設(shè)計與安全、自動化與信息化建設(shè)、物流系統(tǒng)建設(shè)等，尤其是區(qū)域物流系統(tǒng)建立的“人員不動-標(biāo)本動”模式，改善了人們看病難的現(xiàn)狀，這一模式在新型冠狀病毒疫情期間也發(fā)揮了重要作用。雖然松江區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心歷經(jīng)10 年左右的發(fā)展，但在運行過程中仍然存在一些小問題，如不合格樣本的處理；雙方的信息系統(tǒng)對接不佳，系統(tǒng)中內(nèi)容不完善；專業(yè)術(shù)語不規(guī)范；個別醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護不全，檢驗項目少；對少見、罕見檢驗項目醫(yī)生開單少且不主動維護；部分醫(yī)療機構(gòu)檢驗人員能力及責(zé)任心有待進一步提高等。由此可見，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心未來還有很大的發(fā)展空間。

結(jié)核病是一種可通過空氣傳播的高度傳染性疾病，可累及患者肺部或其他組織器官，導(dǎo)致感染者患肺結(jié)核或肺外結(jié)核。近幾年，青春期感染結(jié)核桿菌越來越受到重視［10］。與4 歲以下的幼兒相比，年輕人通常更容易罹患肺結(jié)核，這部分人群通常在家庭之外有更廣泛的社會接觸［11］，因此，也會助長疾病的傳播。歷史數(shù)據(jù)表明，青少年和青年期感染結(jié)核桿菌的風(fēng)險最高，與兒童或老年人相比，12～24歲之間的人群感染后發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險增加［12-13］。世界衛(wèi)生組織計劃在2015年至2035年將結(jié)核病死亡人數(shù)減少95%，新發(fā)病例減少90%［14］。但是，耐藥結(jié)核病和共患其他慢性疾病結(jié)核病對實現(xiàn)這一目標(biāo)構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)。因此，早期、快速和準(zhǔn)確地鑒定結(jié)核桿菌感染對于結(jié)核病的管理和治療至關(guān)重要。

區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心的建立大大提高了醫(yī)院的檢驗質(zhì)量，尤其是對結(jié)核桿菌的檢驗。通過分析比較區(qū)域性結(jié)核病實驗室3 種檢測方法發(fā)現(xiàn)：抗酸染色鏡檢法雖然具有簡便、經(jīng)濟、快速等優(yōu)點，但該方法容易使排菌量少的患者漏診，導(dǎo)致檢出率較低；液體培養(yǎng)法檢出率高，但由于結(jié)核桿菌生長緩慢，使?jié)撛诓贿m當(dāng)抗結(jié)核治療延長、增加治療時間和相關(guān)費用，增加了傳染率和病死率。由于以上檢驗方法缺點的存在，需要新的診斷方法及時、準(zhǔn)確、靈敏地鑒別結(jié)核桿菌。分子方法提供了一種快速、準(zhǔn)確、特異性高的方法——實時熒光PCR 法，但該方法價格昂貴。雖然3 種檢驗方法各有優(yōu)缺點，但它們的結(jié)果符合率較高。結(jié)核病確診不僅僅依靠上述3 種檢驗方法，還需要結(jié)合影像學(xué)檢查（例如胸片、肺部CT 等）、臨床癥狀等。本文旨在分析比較區(qū)域性結(jié)核病實驗室常用結(jié)核桿菌檢驗方法的優(yōu)缺點，以便為各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)生及檢驗人員選擇合適的檢測方法提供科學(xué)依據(jù)，所以未涉及其他內(nèi)容的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突