梁艷華 梁景耀 王建琴 曹文苓 李華平 楊日東 畢超

廣州市皮膚病防治所，廣州 510095

通信作者：畢超，Email：1832532778@qq.com

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的慢性感染，可發(fā)生在梅毒感染后的任何臨床階段，累及神經(jīng)系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致死亡。神經(jīng)梅毒沒(méi)有診斷金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目主要依靠血清學(xué)試驗(yàn)、腦脊液試驗(yàn)，且血清學(xué)檢查的靈敏度和特異度存在差異［1］，及時(shí)診斷神經(jīng)梅毒仍有困難。

高遷移率族蛋白B-1（HMGB-1）廣泛分布于腦、肺等器官組織細(xì)胞核中，是一種高度保守的核蛋白。HMGB-1 參與炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡的調(diào)控，當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)，HMGB-1作為炎性刺激因子釋放到細(xì)胞外，促進(jìn)炎性反應(yīng)。在近年的研究中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)感染患者腦脊液HMGB-1 明顯升高［2-3］，對(duì)顱內(nèi)感染的診斷具有一定的臨床意義，但在神經(jīng)梅毒中的作用機(jī)制還未見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)將神經(jīng)梅毒患者腦脊液檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，為神經(jīng)梅毒診斷提供新思路。

對(duì)象與方法

1、臨床資料

研究對(duì)象為2017年9月至2021年9月廣州市皮膚病防治所梅毒患者47 例，其中神經(jīng)梅毒組21 例，非神經(jīng)梅毒組26例。

神經(jīng)梅毒患者納入標(biāo)準(zhǔn)，須同時(shí)符合以下3 條。非神經(jīng)梅毒組患者僅符合第⑴條。診斷依據(jù)《梅毒診斷》［4］（WS 273-2018）、《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2020 年）》［5］：⑴流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢 查 符 合 梅 毒 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)；⑵白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)≥10×106∕L，蛋白量＞500 mg∕L，且無(wú)其他引起這些異常的原因；⑶腦脊液TRUST試驗(yàn)或TPPA試驗(yàn)陽(yáng)性。

2、研究方法

收集以上2 組患者腦脊液，分別檢測(cè)TRUST、TPPA、FTA-ABS 免疫球蛋白（Ig）M、腦脊液常規(guī)、腦脊液總蛋白量、HMGB-1，并對(duì)兩組患者的結(jié)果進(jìn)行比較分析。

3、試劑

TRUST 采用上海榮盛產(chǎn)品，F(xiàn)TA-ABS IgM 試劑盒為歐蒙公司產(chǎn)品，TPPA 選擇的是日本富士試劑盒，HMGB-1 檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA），生產(chǎn)廠家是美國(guó)HCUSBIO。

4、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料

神經(jīng)梅毒組病例21例，其中眼梅毒患者1例，三期梅毒1 例，其余19 例均為隱性梅毒；男18 例，女3 例，年齡（51.3±15.1）歲。非神經(jīng)梅毒組26 例，均為隱性梅毒，其中男20例，女6例，年齡（48.6±8.3）歲。

2、兩組患者檢驗(yàn)定量檢測(cè)結(jié)果

神經(jīng)梅毒組患者腦脊液TRUST 稀釋倍數(shù)［（5.29±3.89）比（0.96±1.48），中位數(shù)4（2，8）比0（0，0）］、白細(xì)胞數(shù)量［（82.91±66.42）×106∕L 比（14.00±17.23）×106∕L，中 位 數(shù)50.0（26.5～69.0）×106∕L 比3.0（2.0～4.0）×106∕L］、總蛋白量［（714.57±134.69）mg∕L 比（288.22±115.20）mg∕L］、HMGB-1［（1 265.16±345.10）ng∕L 比（693.92±166.26）ng∕L］均高于非神經(jīng)梅毒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3、兩組患者定性檢測(cè)結(jié)果

神經(jīng)梅毒組腦脊液TPPA 全部陽(yáng)性，非神經(jīng)梅毒組TPPA 陽(yáng)性率50%（13∕26），兩組陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦脊液FTA-ABS IgM 檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

4、兩組患者HMGB-1濃度與其他指標(biāo)相關(guān)性

神經(jīng)梅毒組腦脊液HMGB-1 與總蛋白量（r=0.07，P=0.77）、TRUST 稀釋倍數(shù)（r=0.34，P=0.14）無(wú)相關(guān)性，與白細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)（r=0.62，P＜0.01）。非神經(jīng)梅毒組腦脊液HMGB-1 與其總蛋白量（r=0.30，P=0.14）、TRUST 稀釋倍數(shù)（r=0.5728，P＜0.05，不可信）、白細(xì)胞數(shù)量（r=0.18，P=0.37）均無(wú)相關(guān)性。

討 論

近年來(lái)，梅毒發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐漸增加［6-7］，在我國(guó)晚期梅毒和隱性梅毒呈上升趨勢(shì)，其中隱性梅毒增至2019 年梅毒報(bào)告病例數(shù)的82.95%，提示神經(jīng)梅毒相應(yīng)增加［8-10］，且不典型癥狀者增多。本試驗(yàn)21 例神經(jīng)梅毒患者，19例是隱性梅毒，占90.47%（19∕21），屬無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，因此，實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)外神經(jīng)梅毒診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目主要是血清學(xué)試驗(yàn)、腦脊液試驗(yàn)。核酸檢測(cè)技術(shù)由于靈敏度高、特異性強(qiáng)、快速等優(yōu)點(diǎn)，已在病原微生物學(xué)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，但是，腦脊液梅毒螺旋體核酸檢測(cè)由于靈敏度和特異度不高，不推薦使用［11-13］。

多數(shù)國(guó)家］把腦脊液滿(mǎn)足以下3項(xiàng)作為診斷神經(jīng)梅毒的必備條件：性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（venereal disease research laboratory test，VDRL）陽(yáng)性；總蛋白量＞0.4 g∕L；白細(xì)胞數(shù)＞5×106∕L［14］。美國(guó)疾控中心（CDC）性傳播疾病（梅毒）治療指南指出，梅毒患者有神經(jīng)癥狀或體征，腦脊液只要滿(mǎn)足以下一項(xiàng)即可診斷神經(jīng)梅毒［15］：（1）VDRL或RPR陽(yáng)性；（2）總蛋白量＞0.45 g∕L；（3）細(xì)胞數(shù)＞5×106∕L。在我國(guó)，業(yè)界認(rèn)為最經(jīng)典的VDRL 沒(méi)有商品化試劑［16］。腦脊液試驗(yàn)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白量是輔助診斷顱內(nèi)感染的常見(jiàn)指標(biāo)，但靈敏度和特異度較低［9］。2018 年我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)梅毒診斷中明確規(guī)定神經(jīng)梅毒的腦脊液結(jié)果需符合以下2 條：⑴白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×106∕L，蛋白量＞500 mg∕L，且排除其他原因引起的異常；⑵VDRL∕RPR∕TRUST 或FTA-ABS∕TPPA∕TPHA 陽(yáng) 性。相比其他國(guó)家，我國(guó)指南對(duì)于反映腦脊液炎癥的指標(biāo)更為嚴(yán)格，可提高神經(jīng)梅毒診斷的特異度，避免誤診，但是有的神經(jīng)梅毒患者的蛋白質(zhì)水平可能正常，尤指實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒［17］，這樣有可能造成漏診。因此，尋找靈敏度更高的指標(biāo)一直備受關(guān)注。

HMGB-1 是一種25 kDa 的非組蛋白DNA 結(jié)合蛋白，可確?；蚪M穩(wěn)定性并調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，從而保護(hù)DNA 與轉(zhuǎn)錄因子的相互作用［18］。HMGB-1 廣泛分布于腦、肺等器官組織細(xì)胞核中，當(dāng)中性粒細(xì)胞、單核∕巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等受到刺激時(shí)，可主動(dòng)分泌HMGB-1至細(xì)胞外，分泌至細(xì)胞外的HMGB-1可以作為損傷相關(guān)分子模式分子激活先天性和適應(yīng)性免疫，與Toll 樣受體結(jié)合激活，并上調(diào)促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，如IL-1、TNF-α和IL-6等，驅(qū)動(dòng)宿主炎性反應(yīng)［18-19］。近年的研究顯示：HMGB-1不僅是重要的促炎因子，而且對(duì)炎性反應(yīng)有調(diào)控作用，是炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中重要的啟動(dòng)者和促進(jìn)者［20-22］。在腦損傷的研究中，劉曉剛等［2］、陳劍鋒等［3］、劉俊等［23］發(fā)現(xiàn)，顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液HMGB-1 水平高于未感染者?？芡龋?4］報(bào)道慢阻肺急性加重期患者治療后，HMGB-1 水平下降，炎性反應(yīng)減輕。國(guó)外Kaya 等［25］報(bào)道HMGB-1 是一種關(guān)鍵的炎癥分子，其水平在兒童發(fā)熱驚厥患者腦脊液中顯著升高。Piva 等［26］研究顯示醫(yī)療相關(guān)腦室炎和腦膜炎患者腦脊液HMGB-1 顯著高于無(wú)腦炎患者，HMGB-1 可與腦脊液葡萄糖聯(lián)合用于診斷醫(yī)療相關(guān)腦室炎和腦膜炎。Walker等［27］發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液HMGB-1升高。Peek等［28］用脂多糖刺激膿毒癥樣小鼠腦組織，誘導(dǎo)小鼠炎性反應(yīng)，小鼠腦組織迅速分泌HMGB-1，且對(duì)HMGB-1 反應(yīng)的細(xì)胞增加了7 倍。HMGB-1 在炎性反應(yīng)中的作用是近年的研究熱點(diǎn)，特別是在顱腦損傷和感染中的反應(yīng)機(jī)制備受關(guān)注。本研究顯示：神經(jīng)梅毒組患者腦脊液顯著高于非神經(jīng)梅毒者，且與腦脊液白細(xì)胞數(shù)量呈一定的正相關(guān)性。有可能是因?yàn)槊范韭菪w入侵血腦屏障，損傷腦組織，機(jī)體受到刺激后，激活腦組織中炎性細(xì)胞，炎性細(xì)胞大量增加，并釋放至腦脊液，同時(shí)炎性細(xì)胞分泌大量HMGB-1，從而導(dǎo)致腦脊液HMGB-1濃度增加。

FTA-ABS［29-30］是梅毒特異性抗體檢測(cè)試驗(yàn)，正常情況下，梅毒螺旋體IgM 不能通過(guò)血-腦屏障，所以當(dāng)腦脊液中FTA-ABS IgM 陽(yáng)性時(shí)，可以提示為神經(jīng)梅毒。本研究結(jié)果顯示，兩組梅毒患者FTA-ABS IgM 均為陰性，說(shuō)明該方法在神經(jīng)梅毒診斷中靈敏度較低。

總之，梅毒患者腦脊液HMGB-1水平上升，可作為神經(jīng)梅毒診斷的輔助指標(biāo)。本研究的樣本例數(shù)有限，HMGB-1作為炎性調(diào)控因子，與蛋白量的關(guān)系，與梅毒抗體的關(guān)系，值得增大樣本量進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突