胡曉霞 劉冉

廣東省中醫(yī)院婦科，廣州 510120

嶺南中醫(yī)婦科名家黃健玲教授是廣東省名中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師、博士生導師，第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。黃健玲教授從事中醫(yī)婦科臨床醫(yī)療、教學及科研工作近40年，諳熟經(jīng)典，在治療婦科疾病上集各家之所長，不拘于時，以中醫(yī)之思辨，展西醫(yī)之所長，在長期的臨床實踐中不斷發(fā)展和創(chuàng)新，對婦科疾病的診治有自己獨到的見解，診療用藥獨具特色，對婦科疑難雜癥積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗。婦科惡性腫瘤為發(fā)生于女性生殖器官各個部位的腫瘤，嚴重威脅女性身心健康，臨床上以宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌較為常見，全世界每年都有許多新發(fā)病例，發(fā)病率僅次于乳腺癌，是引起婦女死亡的主要惡性腫瘤［1］。中醫(yī)古籍中無婦科惡性腫瘤的直接病名描述，但許多描述與其臨床表現(xiàn)特點很類似，屬于中醫(yī)學的“癥瘕”“經(jīng)斷復來”“腹脹”“五色帶”“崩漏”等范疇。黃教授在婦科惡性腫瘤圍放化療期治療中積累了獨到的經(jīng)驗。

秉承經(jīng)典，謹查病機

《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》有云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄毒霸廊珪芬嗾J為：“瘀血留滯作，惟婦人有之證，……或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留日積，而漸成癥矣?！秉S教授秉承經(jīng)典，注重整體觀，她認為婦科惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個邪實正虛的過程，在局部表現(xiàn)多為邪實，而患者整體的表現(xiàn)多為正虛，屬虛實夾雜證。其提出正氣虛在婦科惡性腫瘤的發(fā)生中起重要作用。黃教授認為：正氣，同真氣。生命機能的總稱，即人體正常功能及所產(chǎn)生的各種維護健康的能力，包括自我調節(jié)能力、適應環(huán)境能力、抗邪防病能力和康復自愈能力等［2］。婦科惡性腫瘤多為早婚多產(chǎn)、房勞過度、長期憂思郁怒、七情內傷致臟腑功能失調，正氣尤其是脾腎之氣受損；或伴房事不潔，或經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎，外感六淫，痰濁、濕熱瘀毒內攻，暗耗氣血，敗壞臟腑，致沖任、胞宮、胞脈受損，痰濁、濕熱毒邪瘀結于子門、胞宮、胞脈所致［3］。

婦科惡性腫瘤為醫(yī)學界的疑難重癥，治療上不主張單純中醫(yī)中藥治療，需中西結合，根據(jù)疾病的期別早晚來決定選用手術、放療、化療等現(xiàn)代醫(yī)學手段，而無論手術還是放化療，均屬于廣義上的“攻邪”范疇，中醫(yī)中藥在治療此類患者時，尤為重視顧護正氣。婦科惡性腫瘤患者手術會誘發(fā)很多應激反應［4］，并且術后多需輔助放化療，化療后患者多表現(xiàn)為疲乏、納差、惡心嘔吐、脫發(fā)、面部潮紅、口干、身熱等不適；劉完素有曰“諸嘔吐、身熱、痞滯、食不下、咽干、昏瞀，皆屬火熱”，化療后惡心嘔吐為常見癥狀；黃教授認為化療藥物擾亂機體氣血，損傷脾胃功能，胃氣不降而致。且若病久可及腎，正氣進一步受損，從而發(fā)生骨髓造血功能抑制，白細胞下降，導致患者免疫力下降。黃教授認同放射線是“火邪”，火為陽邪，易傷津耗氣。熱毒過盛，熱極化火，傷津耗液，引起陰虛火旺的癥候，陰津不足導致陽氣衰微，致使氣陰兩虛。對于剛行放療的患者，火熱癥狀并不十分明顯，放療早期可出現(xiàn)局部反應，如口唇皸裂、舌上少津，鼻燥咽干、皮膚干燥或干咳無痰、大便干結等，隨著放療射線劑量的逐漸累積，患者的不良反應也相應加重，更為符合火熱致病的特性，主要表現(xiàn)出津傷陰虧的燥證，陰虧無以載氣則氣虛。小腹位居人體下焦，屬至陰之地，火熱毒邪熏蒸，血傷肉腐，氣血運行道路受阻［5］，氣虛鼓動乏力則血運不暢造成血瘀。氣虛則陽微，脾陽不振，運化失調，可出現(xiàn)脾胃失調之證候。因此，臨床上放射治療中患者多表現(xiàn)為熱毒傷津、氣陰兩虛、脾胃失調、氣虛夾瘀等證候。

精于辨證，分型論治

黃教授一直強調整體觀念及辨證論治是中醫(yī)之精髓。婦科惡性腫瘤是目前醫(yī)學界的疑難重癥，治療上更應該是一個復雜的系統(tǒng)工程，需重視中西醫(yī)同治，以手術、放療、化療攻癌為主，可輔以中藥攻伐之品以攻癌。同時，中醫(yī)中藥可在現(xiàn)代醫(yī)學治療手段的同時起“增效、解毒”的主要作用，在現(xiàn)代醫(yī)學治療手段的不同階段辨證施治，以達到“扶正祛邪”的目的，從而取得治療的最終成功。中醫(yī)中藥在圍放化療期則體現(xiàn)增效減毒、促進機體快速康復等作用，在不同患者同樣需要做到精準辨證。黃教授將臨床患者辨證后歸納為以下常見證型。

⑴脾胃氣虛證。臨床上見婦科惡性腫瘤放化療后自覺疲倦乏力，脘腹脹悶，不思飲食，惡心，嘔吐，怠惰思睡。舌質淡，苔白，脈細弱。治法：益氣健脾，和中養(yǎng)胃。方藥：香砂六君子湯加減。黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，木香10 g（后下），砂仁10 g（后下），炙甘草6 g，山藥15 g。方解：黨參、山藥益氣健脾；白術、法半夏、茯苓健脾化濕；陳皮、砂仁健脾行氣養(yǎng)胃；木香行氣和胃。加減：若呃逆明顯，可加蘇梗行氣；大便秘結者，可加入玄參、火麻仁潤腸、通便；失眠多夢者，可加入夜交藤、酸棗仁安神；頭暈乏力者，可加黃精、熟地養(yǎng)血。

⑵氣陰兩虛證。臨床上見婦科惡性腫瘤患者放化療后精神萎靡，氣短懶言，頭暈目眩，目眶下陷，口干咽燥，面色萎黃或暗滯，納呆便溏，胸悶作嘔，心悸失眠。舌質嫩紅，少苔，脈細緩或細數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪。方藥：香砂六君子湯加減。太子參30 g，白術15 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，黃芪30 g，薏苡仁30 g，山藥20 g，白芍15 g，陳皮5 g，砂仁10 g（后下），靈芝15 g。方解：方中用太子參、白術、茯苓、炙甘草、黃芪益氣健脾；白芍、山藥滋陰養(yǎng)血益精；薏苡仁、陳皮、砂仁健脾益氣，和胃止嘔；靈芝扶正，提高機體免疫力。加減：骨髓抑制白細胞下降者，可加黃精、鹿角膠以養(yǎng)血益精升白細胞；骨髓抑制血小板下降者，可加花生衣以止血、升血小板；腎陰不足，潮熱汗出者，可加女貞子、山茱萸以滋腎養(yǎng)陰；失眠多夢者，可加酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；大便秘結者，可加生地、玄參、火麻仁以潤腸通便。

⑶肝胃不和證。臨床上見婦科惡性腫瘤放化療后食欲不振，胃脘飽脹，胸脅竄痛，噯氣太息，情志抑郁易怒，脘腹脹滿。舌淡，苔白，脈弦滑。治法：疏肝理氣和胃。方藥：逍遙散加減。白芍15 g，白術15 g，炙甘草5 g，柴胡10 g，茯苓20 g，生姜10 g，當歸10 g。方解：柴胡、白芍疏肝理氣；白術、茯苓健脾和胃；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；生姜溫胃和中；炙甘草益氣補中。加減：口干口苦者，加牡丹皮、旱蓮草清熱；面色萎黃，疲倦乏力者，加太子參、黃芪、山藥益氣健脾。

⑷脾腎不足證。臨床上見婦科惡性腫瘤放化療后疲倦乏力，脫發(fā)，畏寒肢冷，腰膝酸軟，汗出多，腹脹，便溏，納呆，或久瀉久痢，小便清長或夜尿多。舌質淡胖或有齒印，苔薄白或白滑，脈沉細或沉遲無力。治法：溫腎健脾，益氣養(yǎng)血。方藥：健脾補腎方（自擬）。黨參30 g，黃芪30 g，白術15 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，砂仁9 g（后下），黃精15 g，鹿角霜15 g，桂枝10 g，淫羊藿15 g。方解：方中黨參、黃芪、白術、茯苓健脾益氣；桂枝、鹿角霜、黃精、淫羊藿溫腎養(yǎng)精血；砂仁健脾行氣；炙甘草調和諸藥。加減：尿頻明顯、小便不暢者，可加巴戟天、覆盆子以加強補腎固腎；惡心嘔吐者，可加法半夏、陳皮以降逆止嘔；久瀉便溏者，可加補骨脂、木香以溫補脾止瀉；汗出多者，可加浮小麥、糯稻根斂汗。

內外合治，特色突出

中醫(yī)藥文化博大精深，黃老師推崇多途徑綜合療法，她不拘泥于中醫(yī)藥的使用，時常聯(lián)合其他中醫(yī)特色治療。內病外治，內外同治，故臨床療效大大提高。

1、圍放化療期火龍灸治療

火龍灸具有調和氣血、溫通經(jīng)脈、扶正祛邪、培元固本等功效。適用于惡性腫瘤術后患者經(jīng)多次放化療，脾腎之氣漸虛，免疫力低下，脾腎陽虛者。用法：選擇合適體位，充分暴露施灸部位，在施灸部位的四周，平鋪干治療巾，將用中藥浸泡好的紗布條取出，擺放在施術部位上，然后再鋪蓋4～6層溫濕治療巾，用20 ml注射器抽取95%乙醇20 ml，緩慢而均勻、自上而下地在治療巾上噴灑乙醇，用止血鉗夾持酒精棉球點燃施灸部位的乙醇，患者有溫熱感時，立刻用濕毛巾從側面撲滅火龍，停留約10 s后，用手由上至下輕按局部，以加強溫熱感，這是一個治療循環(huán)。

2、中藥沐足

沐足具有健脾養(yǎng)血，養(yǎng)心安神功效。適用于腫瘤患者精神緊張、焦慮，或圍術期睡眠欠佳，圍放化療期惡心、嘔吐等。選用中藥煎劑或中藥免煎顆粒（常用養(yǎng)血安神方或健脾養(yǎng)血方），沐足液以浸過雙足踝關節(jié)為宜，沐足過程中，可多按摩雙足趾和足心。常選的穴位有然谷、涌泉、阿是穴及足底跟部。

3、圍放化療期情志治療

女子以肝為先天，惡性腫瘤患者更易出現(xiàn)絕望、抑郁、暴躁等情緒，不利于機體的康復，更不利于患者配合醫(yī)師順利完成放化療等治療。黃教授在治療期間非常重視疏肝，木郁達之。人的情志有五，即喜、怒、思、悲、恐，與五臟相關。運用中醫(yī)情志相勝原理，采用“正性”情志矯正“負性”情志，與患者充分溝通，讓患者對疾病有客觀的認識，鼓勵患者努力做到吃好、睡好、心情好，主動調整自身情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，從而積極配合醫(yī)師的長期治療。

4、圍放化療期養(yǎng)生鍛煉

黃教授強調身心并調，提倡強化行為，以提高患者保健意識并通過積極鍛煉以增強體質。惡性腫瘤患者圍放化療期平時既要注意休息及防寒保暖，同時也要進行適當?shù)腻憻?。由于患者體質虛弱，要避免劇烈運動，以免耗氣傷精。黃教授多建議患者早睡早起，作息規(guī)律，養(yǎng)身鍛煉適當選擇太極拳、八段錦等，剛柔并濟，強度適中，利于恢復人體正氣，提高免疫力，促進患者機體的恢復。

5、圍放化療期飲食調養(yǎng)

圍放化療期建議患者根據(jù)自己體質辨證施膳，更好地提高機體免疫力，建議選擇如下。⑴花旗參燉瘦肉：花旗參15 g加入瘦肉燉服，用于惡性腫瘤放化療后傷陰耗氣者，可滋陰益氣。⑵陳皮佛手粥：陳皮5 g，佛手10～15 g煎湯取汁，加入大米中煮粥同吃。適用于惡性腫瘤放化療后惡心嘔吐，胸悶不適。⑶海參燉瘦肉：經(jīng)炮制海參1條，加瘦肉50 g燉服，用于惡性腫瘤放化療期及恢復各期。⑷鹿茸燉瘦肉：鹿茸5 g燉瘦肉服用。適用于惡性腫瘤放化療后疲倦乏力、骨髓抑制的患者，可補腎氣，扶正祛邪。

善用藥對，藥效倍增

“藥有個性之特長，方有合群之妙用”，藥對是中藥配伍的核心，黃教授在臨證使用藥對方面獨具心得。

1、黃芪、黨參、白術——益氣健脾

古人有“正氣虛則成巖”“正氣不足而后邪氣踞之”之說，皆說明正氣不足、體能下降是癌癥發(fā)生的始動因素［6］。脾胃為后天之本，氣血生化之源，營養(yǎng)著五臟六腑，故脾胃之氣是最主要的正氣［7］，脾胃健運、正氣強盛則體健無疾，反之則百病由生，婦科惡性腫瘤病程較長，正虛尤其是脾氣虧虛多為其根本。在臨證時，黃教授強調需根據(jù)本病“本虛標實”的病因病機，在整個治療過程中均需固護正氣。在扶正益氣這一方面，黃教授尤其重視益氣健脾的作用，故臨證時多用黃芪、黨參、白術以固護脾氣，炙黃芪可補氣生血、托瘡生肌、固表止汗?！侗静輳男隆酚涊d：“黨參，補中益氣、和脾胃、除煩渴。中氣微弱，用以調補，甚為平妥?！卑仔g被認為“補脾胃之藥，更無出其右者”，不僅助黨參補益脾胃之氣，更以苦溫之性，健脾運化，以達扶正祛邪之目的，也是“養(yǎng)正則邪自安”觀點的應用。

2、黃精、何首烏、雞血藤——補血養(yǎng)血

婦科惡性腫瘤患者多經(jīng)過手術或放化療，耗氣傷血；黃教授認為故除益氣外，尚需補血養(yǎng)血。補血養(yǎng)血方面，黃教授喜歡用黃精、何首烏及雞血藤。其中黃精性平味甘，功效補氣養(yǎng)陰、健脾、潤肺、益腎，主治精血不足，腰膝酸軟，須發(fā)早白；何首烏性微溫，功用補益精血，亦為補血良藥；雞血藤被稱為“血分之圣藥”，在《飲片新參》記載：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈。”動物實驗發(fā)現(xiàn)，雞血藤醇提物可促進輻射小鼠外周血象的恢復，促進骨髓造血祖細胞的增殖分化，改善造血微環(huán)境，故用作針對白細胞減少的特效藥［8］。同時黃教授認為，氣血同源，氣可生血，氣為血帥，故補血時需不忘同時予補氣，方能更好地達到補血的效果。

3、鹿角膠、鹿角霜、巴戟天——補腎填精

黃教授臨證中發(fā)現(xiàn)，陰陽俱損可能是導致腫瘤患者化療后骨髓抑制的重要病機?；熀蟪霈F(xiàn)白細胞下降等骨髓抑制的表現(xiàn)，并非氣血虧虛所致，而因體內陽氣受制［9］，陽虛無以激發(fā)體內干細胞的轉化。婦科惡性腫瘤患者多為圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后多發(fā)，此時患者天癸將竭或已竭，腎陽不足，加之手術及放化療均極大耗傷腎氣，致腎精虧虛。治療上需注意適當補腎填精，尤其是針對放化療后骨髓抑制的患者，通過補腎填精可改善骨髓抑制的情況；黃教授喜歡用鹿角膠或鹿角霜、巴戟天等藥物。其中鹿角膠、鹿角霜性溫，味咸、澀，歸肝、腎經(jīng)，善溫腎助陽、收斂止血，可生陽氣、補精髓；巴戟天可補腎陽，強筋骨，祛風濕。黃教授治療婦科惡性腫瘤腎精不足時，或選用其中一兩味，或諸藥合用，共奏益肝腎、填精髓等作用，往往能取得良好的效果。

4、莪術、三棱——消癥散結

黃教授在扶正的同時，不忘祛邪；黃教授常選擇此2味藥物化瘀消癥；三棱辛苦性平，歸肝脾經(jīng)，入血破瘀，可升可降，為血中氣藥，破血通經(jīng)而行氣消積；莪術辛苦性溫，亦歸肝脾經(jīng)，辛開苦降，破血祛瘀，行氣止痛；兩藥相使，共奏破血行氣、化瘀消癥之效?！稖罕静荨吩唬骸叭?、莪術治積塊瘡硬者，乃堅者削之”?，F(xiàn)代藥理學研究表明，兩藥均可改善血液動力學及流變學，改善血循環(huán)，具有抑制組織增生、鎮(zhèn)痛和調節(jié)免疫功能等作用?，F(xiàn)代藥理研究已證實，莪術中含有多種抗癌成分，可以從不同機制發(fā)揮抗腫瘤作用［10］。

5、半枝蓮、白花蛇舌草、全蝎——解毒抑瘤

在惡性腫瘤晚期或復發(fā)時，扶正的同時可辨證加用解毒抑瘤之品；黃教授多選用半枝蓮、白花蛇舌草、全蝎。其中半枝蓮性平，清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛，現(xiàn)代臨床應用其治療癌癥、感染等療效確切，可治療子宮頸癌等多種癌癥；白花蛇舌草性寒，功善清熱解毒、利濕通淋，對于腫瘤合并熱象者適宜；我國民間驗方中，均有報道蟲類藥物治療惡性腫瘤，臨床中常有報道對癌腫有抑制作用，全蝎歸肝經(jīng)，可通絡止痛、攻毒潰堅，但因其為蟲類藥物，過敏體質者慎用。黃教授認為，臨床上應用此類藥物時，需注意與扶正藥物同用。因婦科惡性腫瘤者雖合并標實，但本虛多為其本，治標時切勿忘本，標本同治方獲良效。

病 案

患者，梁某，女，60歲，因“宮頸惡性腫瘤術后補充放化療后15 d”就診?；颊?021年3月因絕經(jīng)后陰道出血查人乳頭瘤病毒18陽性，宮頸活檢診斷宮頸鱗狀細胞癌，2021年3月18日行腹式子宮廣泛根治性切除術+雙側輸卵管卵巢切除術+盆腔淋巴結清掃術+盆腔粘連松解術。術后診斷：宮頸惡性腫瘤鱗狀細胞癌（中?低分化，IB2期），根據(jù)術后病理補充盆腔放療+同期順鉑化療?，F(xiàn)完成放化療后半月，癥見神清，精神疲倦乏力，活動后少許氣促，休息后可自行緩解，面色無華，脫發(fā)，爪甲失榮，出汗多，偶有胸悶，偶有腹脹，腰酸，耳鳴，夜尿多，少許惡心，欲吐，大便爛，眠欠佳，納一般。舌淡暗，苔薄白，脈沉弦。血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.61×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.10×109/L，血紅蛋白85 g/L，血小板計數(shù)51.00×109/L。西醫(yī)診斷為宮頸惡性腫瘤放化療后Ⅱ度骨髓抑制，中醫(yī)辨證為脾腎兩虛血瘀。中藥處方：黨參30 g，白術15 g，山藥15 g，黃芪30 g，茯神15 g，炙甘草5 g，浮小麥20 g，砂仁10 g（后下），黃精30 g，烏豆衣15 g，鹿角膠15 g（烊化），陳皮5 g，蘇梗10 g。每日1劑，水煎服。食療：鹿茸燉瘦肉，每天1次，配合火龍灸2次/周。

服藥1周后，患者精神明顯好轉，出汗減少，眠好轉，無惡心嘔吐，自覺怕冷，夜尿3次/晚，大便正常。舌淡暗，苔白，脈細弦。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.81×109/L，中性粒細胞計數(shù)4.51×109/L，血紅蛋白91 g/L，血小板計數(shù)84.00×109/L。中藥處方更改為黨參30 g，白術15 g，茯神15 g，炙甘草6 g，黃芪30 g，浮小麥20 g，山藥15 g，砂仁10 g（后下），黃精30 g，烏豆衣15 g，鹿角膠15 g（烊化），陳皮5 g，淫羊藿10 g，莪術10 g。

服藥1周，繼續(xù)鹿茸燉瘦肉，花旗參燉水喝，交替服用，配合火龍灸治療。2周后復查血白細胞、血小板正常，患者諸癥好轉。

按語：緣該患者宮頸惡性腫瘤術后放化療后易損精灼液，導致臟腑功能失調，引起真陰真陽虧損，其引起脾腎受損，氣血虧虛是造成化療后骨髓抑制的主要原因。真陽虧則精血虧乏，精血虧乏則面色不華。臟腑功能失調，腎元虧乏，衛(wèi)外不固，則易出汗；真陰虧則陽氣衰，陽氣衰則四肢失于溫煦而畏寒；腎精不足則耳鳴、夜尿多，脾氣不足則精神疲倦乏力，納眠欠佳，當以扶正補虛為主，補腎必須兼顧健脾，先天后天并重，使血氣旺盛和調，精髓充足，提高全身免疫力。方中黨參、黃芪、山藥益氣健脾，黃精、鹿角霜補腎益精，浮小麥入心、脾、腎經(jīng)，具有養(yǎng)血安神，益脾斂汗之功，砂仁、陳皮、蘇梗理氣健脾和胃，烏豆衣益氣升白，炙甘草益氣健脾、調和諸藥。食療中考慮患者大病久病后，同時受化療藥物攻伐，正氣嚴重不足，予鹿茸、花旗參燉湯，大補元氣，提高機體免疫力?；颊咭慌善⒛I氣虛癥狀，配合火龍灸也達到了調補脾腎、調節(jié)陰陽的作用。二診時患者自覺怕冷，夜尿3次/晚，予加用淫羊藿加強溫陽補腎之效，加莪術化瘀消癥。黃教授認為，大病久病后，多數(shù)患者一派虛象為主，治療上應注意顧護陽氣，陽氣主要來源于脾腎之氣，脾腎之氣是全身臟腑活動的動力，動力充足，能有效增強免疫力、促進骨髓造血，提升外周血白細胞，減輕放化療的不良反應。