王曉霞 叢培馥 王明

1青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院腫瘤科，威海 264400；2青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院口腔科，威海 264400

口腔頜面部轉(zhuǎn)移性腫瘤占所有口腔頜面部惡性腫瘤的1.0%～1.5%［1?2］。轉(zhuǎn)移性病變更常見(jiàn)于頜骨（65%～75%），其次是口腔軟組織（25%～35%）［3］?？谇活M面部轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的原發(fā)部位，男性主要為肺癌和腎癌，女性主要為乳腺癌和生殖器官腫瘤?？谇活M面部轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)及影像學(xué)無(wú)特異性，確診需依靠病理診斷，且常合并腫瘤廣泛播散，目前無(wú)有效的治療方法，預(yù)后不良。本文報(bào)道1例罕見(jiàn)的胃癌牙齦轉(zhuǎn)移患者并討論如下。

臨床資料

患者，男，63歲，2020年10月30日因“胃癌術(shù)后9個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)左牙齦腫物1個(gè)月余”就診于海市中心醫(yī)院。查體：左下牙齦處見(jiàn)一腫物，大小約5 cm×5 cm，紅腫，表面潰爛，質(zhì)硬，心肺無(wú)異常，腹軟平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝脾未觸及?；颊?020年1月15日在外院全身麻醉下行“腹腔鏡探查+全胃切除術(shù)+食管空腸畢Ⅱ式吻合+Brown吻合”，術(shù)中見(jiàn)：胃體小彎側(cè)近賁門(mén)處探及約7cm×3 cm大小腫物，質(zhì)硬，漿膜受侵犯，小彎側(cè)近賁門(mén)處可見(jiàn)多發(fā)融合成團(tuán)的淋巴結(jié)，無(wú)法清除，胃胰壁周邊及腹膜后可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，融合成團(tuán)，無(wú)法行根治性切除，僅行姑息性切除。術(shù)后病理示：“全胃潰瘍性低分化腺癌，切面積7.0 cm×1.5 cm，侵至腎周脂肪，脈管內(nèi)查見(jiàn)癌栓，上下切緣未查見(jiàn)癌，小彎側(cè)淋巴結(jié)（7/16枚）查見(jiàn)癌，大彎側(cè)淋巴結(jié)（12枚）未查見(jiàn)癌，網(wǎng)膜組織未查見(jiàn)癌，免疫組化：Her?2?auto（1+）、CK（AE1/AE3）+、Syn?、CgA?、CD56?、LCA?、CK7+；術(shù)后行基因檢測(cè)：her?2陰性、TP53突變、BRAF?、KRAS?、NTRK2/3?”。術(shù)后給予7周期SOX（奧沙利鉑、替吉奧）+艾坦，具體劑量：奧沙利鉑200 mg d1+替吉奧40 mg bid d1?14+艾坦0.25 g qd，化療過(guò)程中患者消化道反應(yīng)Ⅱ度，無(wú)明顯骨髓抑制。末次化療時(shí)間2020年8月。2020年9月患者發(fā)現(xiàn)左下牙齦處腫物，后腫物逐漸增大至下頜處，2020年10月30日就診于海市中心醫(yī)院行左側(cè)下頜面部腫物穿刺活檢提示浸潤(rùn)性癌，結(jié)合免疫組化符合低分化腺癌，結(jié)合病史不除外胃癌轉(zhuǎn)移可能：免疫 組 化：CK8/18+、CK7+、CK20（少量細(xì)胞+）、Villin（+）、TTF?1?。PET/CT示：⑴結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變，腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴高代謝，考慮累及胰腺體部；左側(cè)頜面部高代謝軟組織灶，結(jié)合病理，考慮轉(zhuǎn)移；左側(cè)頸部IB、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)增大伴高代謝，考慮轉(zhuǎn)移；左腎前筋膜增厚，未見(jiàn)高代謝，建議觀察；⑵雙肺結(jié)節(jié)灶，未見(jiàn)高代謝，建議觀察；雙肺氣腫；⑶胸中段及下段食管略高代謝，請(qǐng)結(jié)合鏡檢；⑷脾內(nèi)略高代謝灶，建議觀察或結(jié)合增強(qiáng)檢查。診斷：胃低分化腺癌術(shù)后（pT4bN3M0Ⅲ期）化療后左牙齦轉(zhuǎn)移。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）討論后治療以更換二線化療為主的綜合治療，因左牙齦轉(zhuǎn)移局部癥狀明顯，可給予局部放療。根據(jù)MDT會(huì)診結(jié)果決定予以左牙齦可見(jiàn)病灶及Ib、Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療，處方劑量為DT 45 Gy/15次/3周。放療4次后因疼痛加重予以更改放療劑量，換算后再給予處方劑量為DT 32Gy/8次，同時(shí)予以化療：白蛋白結(jié)合紫杉醇200 mg d1，d8，q21d?；颊咧委熎陂g不良反應(yīng)可耐受。

討 論

胃癌是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率分別居第2位和第3位。在我國(guó)，多數(shù)胃癌患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期［4?5］，預(yù)后較差。胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位主要為肝、腹膜、肺、腎上腺和卵巢等，牙齦轉(zhuǎn)移者少見(jiàn)。對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性胃癌，目前公認(rèn)應(yīng)采取全身藥物治療為主的綜合治療［6］，包括姑息手術(shù)、放射治療、射頻消融、腹腔灌注等。在我國(guó)，更多推薦氟尿嘧啶類(lèi)和鉑類(lèi)藥物的兩藥聯(lián)合方案［7?8］。本例患者為局部晚期胃癌行姑息性切除術(shù)加術(shù)后輔助化療，9個(gè)月后出現(xiàn)牙齦轉(zhuǎn)移。

關(guān)于口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)性腫瘤來(lái)源，不同文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，這可能是由于地區(qū)和患者數(shù)量差異導(dǎo)致［9?12］。Labrador等［9］報(bào)道，女性最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤來(lái)自乳腺31.1%，其次是肺12.5%，男性來(lái)自肺20.5%，其次是腎12.8%，來(lái)源于胃者僅占2.0%。Hirshberg等［1］報(bào)道，女性最常見(jiàn)的是乳腺，其次是生殖器官。2019年Siegel等［11］報(bào)道，女性甲狀腺最常見(jiàn)，男性肺最常見(jiàn)。然而，Lim等［12］報(bào)道的前列腺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性腫瘤?？谇晦D(zhuǎn)移部位可出現(xiàn)在頜骨、口腔黏膜，或骨組織和軟組織［10］。在口腔轉(zhuǎn)移部位中56.3%為骨轉(zhuǎn)移，38.3%為軟組織，對(duì)于軟組織轉(zhuǎn)移病例中，其中牙齦是最常見(jiàn)的部位，占43.85%，其次是舌18.6%［9］。本例患者為胃癌牙齦轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道僅為少數(shù)，但符合口腔轉(zhuǎn)移癌軟組織轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位。其原因可能是慢性牙齦炎所導(dǎo)致，慢性炎癥的牙齦中的毛細(xì)血管不斷增殖，有利于腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移。胃癌轉(zhuǎn)移的途徑主要包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移、腹膜表面的播散和直接延伸。胃癌轉(zhuǎn)移過(guò)程很復(fù)雜，可能的機(jī)制包括癌細(xì)胞突破基底膜、粘附、運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)而錨定到內(nèi)皮細(xì)胞上［13］。然而，胃癌轉(zhuǎn)移的具體機(jī)制尚不清楚［14］?？谇活M面部轉(zhuǎn)移癌最有可能為通過(guò)血行轉(zhuǎn)移形成。腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)脊柱靜脈系統(tǒng)或其他受累靜脈進(jìn)行血行擴(kuò)散，具體原因有待進(jìn)一步探討和分析。

口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、感覺(jué)異常和麻木、牙痛、牙槽腫脹、牙齒松動(dòng)等。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床容易誤診為牙周炎、牙齦膿腫等，因此，臨床診斷口腔腫瘤時(shí)應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)移的可能性，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史，重視口腔的全面檢查以及其他臟器的排查，但最終需依靠組織病理學(xué)來(lái)明確診斷。病理診斷不但可以明確轉(zhuǎn)移灶來(lái)源，還可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇有效的治療藥物。本例患者從病理學(xué)的角度來(lái)看，原發(fā)性病變和轉(zhuǎn)移性病變都具有相同的特征：低分化腺癌。結(jié)合PET?CT檢查可明確診斷為胃癌并牙齦轉(zhuǎn)移。

本例患者診斷明確為胃癌牙齦轉(zhuǎn)移，予以牙齦轉(zhuǎn)移灶姑息放療的同時(shí)予以白蛋白紫杉醇全身化療等針對(duì)性治療，患者癥狀得以緩解。對(duì)于出現(xiàn)口腔頜面部轉(zhuǎn)移性癌的患者，多同時(shí)伴有全身廣泛轉(zhuǎn)移，臨床預(yù)后較差。治療原則應(yīng)以姑息治療和全身化療為主的綜合治療，口腔軟組織的轉(zhuǎn)移灶可以選擇放療或手術(shù)切除。但總體預(yù)后差，早期診斷和治療可以提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。