蒙永暉

賀州廣濟醫(yī)院，賀州 542899

系統(tǒng)性骨病中骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的主要原因為骨質(zhì)量減少、骨密度降低等骨代謝異常，疾病發(fā)生后患者日常表現(xiàn)為骨骼疼痛，且骨折風(fēng)險系數(shù)高［1?2］。據(jù)相關(guān)研究，骨質(zhì)疏松最常見的部位是脊柱，當(dāng)骨質(zhì)疏松患者經(jīng)過抗骨質(zhì)疏松治療后1年之內(nèi)，脊柱骨折發(fā)生率高達19%，脊柱畸形、遺留急性/慢性胸腰部疼痛發(fā)生率高達84%，不僅在生活中限制患者日常自由活動，且嚴(yán)重影響患者脊柱功能，以上數(shù)據(jù)會伴隨患者的年齡增長而增加，盡管臨床通過有效的治療干預(yù)措施，可以在一定程度上降低脊柱骨折發(fā)生風(fēng)險，但仍有一部分患者會繼續(xù)遭受疾病的困擾［3］。目前臨床治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折（osteoporosis fractures，OPF）的基本目標(biāo)是促進骨折端愈合，恢復(fù)其連續(xù)性，減少并發(fā)癥，預(yù)防再骨折，降低致殘、致死率，提升其生活質(zhì)量［4?5］。然而，OPF發(fā)病機制非常復(fù)雜，醫(yī)學(xué)界尚未對其治療形成統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，針對這一情況，本文將總結(jié)該病的相關(guān)知識，為防治該病提供相應(yīng)參考。

OPF與OP

一旦人體出現(xiàn)OP后，非常輕微的外力都可引發(fā)OPF；隨著患者年齡不斷增長，發(fā)生骨折的風(fēng)險會越來越高；而女性發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性；最常見的部位有前臂遠(yuǎn)端、髖部、脊柱等。當(dāng)前研究中，主要有以下因素是其致病原因：其一為人種，其二為年齡超過50歲，其三為性別（女性＞男性），其四為飲食結(jié)構(gòu)，其五為長期制動，其六為藥物，其七為性激素水平低下，其八為維生素D缺乏等［6?7］。OPF的平均年齡為68.5歲［8］，此期間老年人群會表現(xiàn)為骨代謝異常負(fù)增長、骨骼無機物水平減少、骨彈性降低、骨脆性增加等，長此以往會出現(xiàn)大量骨量缺失、骨密度降低；一旦上述兩種情況發(fā)生后，就會并發(fā)骨質(zhì)疏松。相關(guān)文獻中記載，超過1/8的50歲以上女性和男性存在椎體變形，而椎體變形與年齡增長呈正相關(guān)性，且女性發(fā)病率要高于男性。其中50%的女性或者20%的男性在一生中至少發(fā)生OPF 1次，最常見的骨折形狀為楔形骨折，有輕微爆裂情況（向四周），其他骨折類型極為少見［9?10］。

OPF表現(xiàn)

日常生活中各種活動均會引發(fā)OP，為此絕大部分患者無明確外傷史，癥狀出現(xiàn)前可能進行顛簸動作，主要表現(xiàn)如下。⑴疼痛感：OP后引發(fā)椎體壓縮性骨折，會出現(xiàn)不同程度腰背酸痛、周身疼痛，一旦負(fù)荷加重后，患者的疼痛感增加，少數(shù)患者存在翻身動作受限的情況；⑵脊柱改變：OP的特異性癥狀為脊柱改變，主要與脊柱發(fā)生生理曲度改變，如駝背、后凸、側(cè)彎等，一旦脊髓受到壓迫后，腹部受壓、截癱等癥狀，嚴(yán)重者影響其心肺功能［11?12］；⑶急性骨壞死：OPF患者骨折壞死率較低，由于早期無特異性表現(xiàn)，往往癥狀輕微，被忽略。通常情況下椎體骨折壞死通常發(fā)生在創(chuàng)傷之后，在外傷的影響下導(dǎo)致患者發(fā)生微骨折，因血供系統(tǒng)受到一定的影響，進而發(fā)生骨缺血，引發(fā)骨壞死。原因為OP患者自身骨量低下，骨能力較低，為此骨折愈合存在難度，增加骨壞死風(fēng)險。另外，OPF患者最常見的骨折區(qū)域為胸腰段椎體，主要與其應(yīng)力集中、活動范圍大等有關(guān)，在此基礎(chǔ)上亦能誘發(fā)骨折后骨壞死［13］。

OPF影像學(xué)

1、X線

骨折位置多于腰椎部位、胸椎部位，影像形狀多為扁平型、楔型，雙凹型主要特征表現(xiàn)為臨近椎間盤出現(xiàn)膨大影像，且膨突在椎體成像凹陷圖像。尤其在L1或者T12位置，呈現(xiàn)單獨椎體或者多個椎體受累情況，而椎體前緣骨皮質(zhì)存在明顯的中斷、皺褶等情況，但邊緣影像較為模糊［14］。骨折類型可分為骨折脫位型、混合型、魚椎樣變形型、楔形變形型等，其中以骨折脫位型最為嚴(yán)重，常伴有下肢神經(jīng)癥狀，而椎體則變形為骨皮質(zhì)變薄、骨密度降低、骨小梁減少等一系列OP表現(xiàn)。X線檢查的優(yōu)劣勢歸納：檢查費用經(jīng)濟、操作便捷，但是采集的影像會受到脊柱結(jié)構(gòu)（復(fù)雜）的影響，平片上呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)相關(guān)重疊的情況，且在密度平片中分辨率較低，為此對于細(xì)微的病變無法被及時篩查出，故臨床漏診、誤診情況時有發(fā)生［15］。

2、CT

OPF的CT主要特征表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松密度明顯降低，獲取的圖像中在中央?yún)^(qū)域、椎體區(qū)域呈現(xiàn)均勻低密度影像，主要為蜂窩狀、斑點狀、小條片等一系列低密度改變。此外，圖像中椎體骨皮質(zhì)明顯變薄，且其周邊、后角部位呈現(xiàn)增生性質(zhì)的骨贅，并呈高密度突出，通常情況下該突出部位的兩側(cè)呈不對稱表現(xiàn)。倘若患者存在椎間盤突出或者椎間盤膨出，在獲取圖像中椎間盤表層會呈現(xiàn)環(huán)形或者突出的軟組織，同時組織密度影像向椎管內(nèi)突入。而椎體滑脫或者壓縮性骨折則表現(xiàn)為椎緣雙邊征?？偨Y(jié)CT優(yōu)劣勢：CT能夠規(guī)避X線結(jié)構(gòu)重疊影像，在辨別骨密度分辨率中清晰度高，同時能夠發(fā)現(xiàn)X線不能篩查的微小病變，同時在檢出附件損傷程度、椎弓根受損程度、椎體受損程度中靈敏度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于X線。對于椎體水平骨折線檢查中，常規(guī)CT檢查存在難度，為此需要進行后期處理（三維重建）［16?18］。

3、MRI

MRI在診斷陳舊性脊柱骨折或者急性脊柱骨折中效果突出，主要原因為骨折周圍會出現(xiàn)水腫情況，通過MRI檢查在T1W中會呈現(xiàn)低信號，反之在脂肪抑制影像、T2W中則出現(xiàn)高信號。而陳舊性骨折的信號因為與正常椎體信號相似，故臨床將其作為鑒別新鮮骨折、陳舊骨折的主要方法。由于椎體內(nèi)呈現(xiàn)真空征，而不能確定其引發(fā)機制。但與椎體內(nèi)缺血后引發(fā)壞死，導(dǎo)致其生物力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，通過MRI檢查可以明顯發(fā)現(xiàn)其積液征，以病灶病變、三角形病變圖像為主。由于腦脊液與其信號呈現(xiàn)一致性，一旦出現(xiàn)該種情況則代表患者骨折出現(xiàn)不完全愈合，且已經(jīng)出現(xiàn)骨壞死情況。作為診斷OP中檢查骨密度是其有效的手段之一，雖然不能預(yù)測脆性骨折發(fā)生，但可以作為評估骨折風(fēng)險的重要方法。總結(jié)MRI優(yōu)劣勢：MRI檢查具有安全性高、有效性和可靠性強的優(yōu)勢，且不會給受檢者帶來損傷［19］；在軟組織分辨中效果突出，多軸位成像；并可以根據(jù)患者的壓縮椎體信號改變，準(zhǔn)確區(qū)分其愈合程度，辨別陳舊性骨折與新鮮骨折，該優(yōu)勢是其他影像學(xué)檢查方法不具有的。

4、骨密度（bone mineral density，BMD）檢測

該種檢查方法不僅能夠確診OP，且能夠預(yù)測脆性骨折。尤其在預(yù)測骨折、高血壓預(yù)測腦卒中、血清膽固醇預(yù)測心臟病中效果更理想。當(dāng)BMD每減少一個標(biāo)準(zhǔn)差，則代表患者發(fā)生骨折的風(fēng)險增加2倍左右［20］。對于OP女性患者而言，骨折風(fēng)險是同齡人群的3倍之多，故臨床將其廣泛應(yīng)用于預(yù)測骨折風(fēng)險當(dāng)中，其得到的信息準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)，為此被WHO認(rèn)定為是診斷OP的“金標(biāo)準(zhǔn)”［21］。

OPF治療方法

1、保守治療

因OPF患者臨床表現(xiàn)主要為腰背部疼痛。臨床對能夠耐受疼痛，且體征、癥狀較為輕微的患者，通過影像學(xué)檢查確診為輕度壓縮骨折，或者患者不能耐受手術(shù)治療的患者，多采用保守治療。新鮮骨折患者首先采用手法復(fù)位，對于就診時間長、年齡較長、不能耐受手法復(fù)位的患者，通常情況下指導(dǎo)患者仰臥于硬板床，時間在4周左右。對擠壓部位用軟墊墊好，對腰背部采用軟墊固定。起床后應(yīng)佩戴支具。但是長期臥床極易導(dǎo)致患者肌肉萎縮，并加速骨組織的流失速度，進而增加患者的疼痛感。此外亦能夠引發(fā)下肢靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎等，為了降低以上多種并發(fā)癥，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進行腰背肌功能康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者的具體病情隨時調(diào)整訓(xùn)練強度和訓(xùn)練時間?；颊咴?周左右應(yīng)在佩戴支具的保護下，逐漸下床進行地下活動，在恢復(fù)期內(nèi)禁止負(fù)重、彎腰等活動［22?23］。日常中多攝入含鈣量高的食物，并加強生活能力，嚴(yán)格遵醫(yī)用藥。對于疼痛非常嚴(yán)重的患者而言，必要時可以給予鎮(zhèn)痛藥物。而降鈣素在控制和抑制骨丟失、緩解骨痛方面效果理想。

2、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）

該種術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，是臨床中治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方法，其治療機制為：利用C臂機的支持，將骨水泥經(jīng)椎弓根向患者病變椎體注入，目的是穩(wěn)定傷椎、緩解疼痛。起初PVP是由Deramond發(fā)明，在1984年被首次應(yīng)用至椎體血管瘤當(dāng)中，該技術(shù)經(jīng)過不斷優(yōu)化，被逐漸應(yīng)用于因OP所引發(fā)的脊柱骨折治療當(dāng)中，但是在入路方式（單側(cè)/雙側(cè)）上仍存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為單側(cè)與雙側(cè)入路PVP均能夠取得一定的效果，但單側(cè)PVP在手術(shù)用時、X線輻射暴露用時、注入骨水泥量方面要優(yōu)于雙側(cè)PVP。另外一部分學(xué)者認(rèn)為，雙側(cè)PVP能夠降低骨水泥滲透率，再發(fā)骨折數(shù)據(jù)，并提升遠(yuǎn)期療效。在不同劑量骨水泥注入中也有相應(yīng)研究，指出不同劑量的骨水泥注入量+PVP治療OPF能夠穩(wěn)定傷椎，緩解疼痛，但小劑量骨水泥滲透率更低。不同黏度骨水泥+PVP治療OPF中，高黏度骨水泥的有效性、安全性更優(yōu)，表現(xiàn)在手術(shù)用時短、不良事件發(fā)生率低、功能障礙知識評分更低［24?25］。

3、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）

該術(shù)式是以PVP為基礎(chǔ)改進而來，操作方法：首先，實施常規(guī)穿刺，并將球囊自椎體內(nèi)置入，實施球囊擴張后，將傷椎終板抬高后，使其恢復(fù)正常椎體高度，再壓實松質(zhì)骨，為留置骨水泥提供空間［26］。PVP與PKP兩者相互比較，在疼痛改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是后者因球囊置入后，在恢復(fù)患者正常椎體高度、矯正后凸畸形方面效果更加理想，但是在X線暴露時間、手術(shù)用時方面要高于PVP。由于注入的骨水泥，導(dǎo)致硬力更加集中，硬力分布不均勻，相應(yīng)增加臨近椎體骨折風(fēng)險概率，但骨折的發(fā)生亦與骨質(zhì)疏松程度有關(guān)［27?28］。

4、開放手術(shù)

開放手術(shù)適合嚴(yán)重OP發(fā)生神經(jīng)壓迫癥狀、截肢矯正、骨折不穩(wěn)定等患者，術(shù)中根據(jù)具體情況，必要時在其周圍將骨水泥注入。該種治療方案對患者的損傷重，不僅增加患者的恢復(fù)用時，亦增加術(shù)者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

5、填充材料

在不同種類椎體成形術(shù)中應(yīng)用最廣泛的材料——骨水泥，經(jīng)過大量的實踐證明：應(yīng)用后有利于手術(shù)的成功、不利于患者預(yù)后。骨水泥的質(zhì)量要求：無毒、容易注射、凝固時間適中、顯影佳、生活活性佳、骨傳導(dǎo)性佳、調(diào)制便捷、價格經(jīng)濟。其中一種骨水泥材料為聚甲基丙烯酸甲酯，該材料為不降解材料，為此顯影效果差，且有一定的毒性，極易引發(fā)患者中毒，甚至猝死［29?30］。另一種材料為磷酸鈣骨水泥；該材料屬于生物降解材料，在組織相容性方面表現(xiàn)突出，且塑性極為簡單，整個固化過程中不會產(chǎn)生熱量，其劣勢為流動性差、注射性差。

總 結(jié)

OPF是當(dāng)前影響中老年人群健康、生活質(zhì)量的主要疾病之一，臨床中如何提升治療療效已經(jīng)成為臨床研究課題。為此在實際治療OPF中，應(yīng)于骨折局部治療與OP相結(jié)合，方能提升治療療效，降低骨折不愈合、臨近椎體再骨折發(fā)生概率。

就當(dāng)前治療技術(shù)，臨床治療OPF的方法眾多，由于患者的病情具有復(fù)雜性特點，為此增加了治療難度；由于青壯年脊柱骨折與OPF骨折的差異性大，對于OP患者而言，臨床中不建議采用保守治療，主要因為需要長期臥床，加之患者的年齡較高，極易在臥床期間發(fā)生一系列并發(fā)癥，為此給患者的健康、疾病恢復(fù)造成影響。而內(nèi)固定治療，既能夠讓患者盡早活動，亦能降低并發(fā)癥發(fā)生概率。內(nèi)固定與保守治療相比較，極易在內(nèi)固定后發(fā)生骨折端松動、脫落等情況。而PKP是當(dāng)前治療OPF的主要方法，PKP與PVP兩種不同手術(shù)方案存在一定的差別；為此在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)OPF患者的具體情況選擇適合的手術(shù)方案，以此來保障手術(shù)療效、促進患者盡早康復(fù)。

總之，臨床治療OPF應(yīng)需要個性化、系統(tǒng)化的治療方案，才能取得滿意的治療療效?；诖耍谌蘸蠊ぷ髦行枰恳晃幌嚓P(guān)研究工作中的共同努力、共同探索、共同尋找合理、有效的治療方案。