郭天賜，劉愛峰，陳繼鑫，余偉杰，楊坤，馮匯川，牛樸鈺

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381

LDH是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的最常見原因，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。近年來，LDH的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，流行病學(xué)研究統(tǒng)計，我國25～40歲人群LDH的發(fā)生率為13.93%[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“痹證、腰痛”的范疇，其病位主要在筋，久之由筋及骨，造成筋骨失衡、筋骨并病[2]。目前，針對筋骨理論診治LDH的研究尚不系統(tǒng)、深入，故本文從“骨正筋柔”理論角度來探討“筋柔骨正”在LDH中的診療新思路。

骨正筋柔，筋柔骨正

《素問·生氣通天論篇》中指出：“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密。如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”。臟腑氣血失和，筋骨失衡是筋骨病發(fā)病的主要病機(jī)，治療中應(yīng)通過調(diào)衡筋骨達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”的狀態(tài)[3]?！肮钦钊帷闭墙罟瞧胶獾牡湫捅憩F(xiàn)，其囊括了筋與骨相互依存、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，即所謂的“骨正則筋柔，筋柔則骨正”。“骨正”代表骨性結(jié)構(gòu)的正常生理關(guān)系，即骨正而不曲；“筋柔”則是指筋發(fā)揮正常的生理功能，即筋柔軟而不強(qiáng)硬[4]。因此，恢復(fù)機(jī)體“骨正筋柔，筋柔骨正”的生理狀態(tài)是治療筋骨疾病的主要目標(biāo)。

筋骨失和，腰痹發(fā)病

1 筋失其柔，誘而發(fā)病

中醫(yī)“筋柔骨正”理論與LDH的發(fā)病密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，“骨”即人體的骨骼，具有支撐形體和保護(hù)內(nèi)臟等功能?！敖睢辈粌H指肌腱，還包含椎間盤、肌肉、韌帶、神經(jīng)等軟組織結(jié)構(gòu)，具有聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌肉，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動的功能。筋、骨相互協(xié)調(diào)是脊柱、關(guān)節(jié)等保持動態(tài)平衡的重要前提。筋提供動力及傳導(dǎo)，骨提供著力點(diǎn)[5]。筋附著于骨，才能發(fā)揮主司關(guān)節(jié)運(yùn)動的作用；骨通過筋的附著才能起到支撐形體的功能，二者共同協(xié)調(diào)著人體的運(yùn)動功能?！鹅`樞·經(jīng)筋》中記載:“足下轉(zhuǎn)筋，及所過而結(jié)著皆痛及轉(zhuǎn)筋……故陽病者腰反折，不能俯，陰病者，不能仰”，這與LDH發(fā)病后出現(xiàn)的腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)、腰腿放射痛等癥狀基本一致[6]。中醫(yī)認(rèn)為，LDH的病因分內(nèi)外因，內(nèi)因以肝腎虧虛為主，外因以慢性損傷居多，由于職業(yè)、長期的不良生活方式等，患者腰部的肌肉、韌帶長期處于高張力狀態(tài)，久之會造成椎間盤持續(xù)受壓，導(dǎo)致腰部肌肉及其附著點(diǎn)的過度牽拉，引起局部組織缺血、充血、水腫、出現(xiàn)炎癥反應(yīng)等[7]。Roughley等[8]指出當(dāng)椎間盤組織發(fā)生變性時，髓核就會失去彈性，硬度相對增加，椎間盤失去分散應(yīng)力的作用，致使椎間盤內(nèi)環(huán)境中周圍韌帶松弛、黃韌帶肥厚等。病變的髓核長期擠壓纖維環(huán)，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂和髓核突出而發(fā)病。這些都是LDH發(fā)病過程中“筋失其柔”的病理表現(xiàn)。

2 骨失其正，筋骨失衡

生物力學(xué)研究認(rèn)為，椎間盤的退變是影響腰椎的整體力學(xué)穩(wěn)定性的重要因素，并打破腰椎的結(jié)構(gòu)平衡甚至繼發(fā)代償。有研究指出，椎間隙變窄及髓核彈性降低會造成腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步紊亂，導(dǎo)致腰椎失代償，臨床常表現(xiàn)為腰椎生理曲度變直[9]。脊柱的穩(wěn)定與腰椎結(jié)構(gòu)的完整性及周圍附著的肌肉韌帶密切相關(guān)，有研究表明，當(dāng)腰椎后方肌肉、韌帶損傷時，可使腰椎失穩(wěn)，導(dǎo)致軸向位移增加，椎間盤水平位移量增加[10]。李建軍等[11]研究L4-5椎間盤及相鄰椎體的壓縮力學(xué)特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)應(yīng)力＜5 MPa時，椎間盤纖維環(huán)明顯向外膨出，軟骨板變形量較大，壓縮位移和應(yīng)變增加較大；當(dāng)應(yīng)力＞7 MPa時，則導(dǎo)致軟骨板骨折。韓磊等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)“失代償椎體”（椎體位移）側(cè)傾情況的改善與臨床癥狀的改善并不相關(guān)，這意味著突出髓核的局部刺激會對局部的椎體力學(xué)平衡產(chǎn)生干擾。此外，1983年Denis首次提出脊柱三柱理論，其認(rèn)為前柱由前縱韌帶和椎體前部組成；后縱韌帶、椎體后部共同構(gòu)成中柱；后柱主要包括棘上韌帶、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶等，并指出任何一柱的結(jié)構(gòu)被破壞，都會對脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響[13]。因此，椎間盤間隙改變、椎間盤退變會導(dǎo)致脊柱和關(guān)節(jié)力線分布失衡，造成脊柱和小關(guān)節(jié)失穩(wěn)，出現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎、腰骶角改變等“骨不正”的表現(xiàn)，最終導(dǎo)致筋骨失衡。

3 筋柔骨正，筋骨和合

中醫(yī)認(rèn)為，“骨為干，筋為剛”，筋骨作為五體之一，筋與骨之間存在相互依存、相互為用的密切聯(lián)系，維持筋骨兩者之間的力學(xué)平衡對于LDH的治療十分重要?！端貑枴ゐ粽撈分兄赋觥白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)筋對于骨的作用。筋柔骨正反映了腰椎間盤內(nèi)外環(huán)境及腰部肌肉等軟組織平衡對腰椎穩(wěn)定至關(guān)重要，而維持腰椎力學(xué)穩(wěn)定正是實(shí)現(xiàn)筋骨平衡的前提條件，達(dá)到“筋柔骨正、筋骨和合”的理想狀態(tài)正是LDH治療的最終目標(biāo)。

筋柔骨正，臨床診治

1 理筋手法，筋柔骨正

推拿手法通過柔筋以致骨正。生物力學(xué)研究表明，手法通過對髓核的生物力學(xué)作用，減輕突出髓核組織對神經(jīng)根的壓迫，改善局部軟組織的痙攣和消除水腫，最終實(shí)現(xiàn)“筋柔骨正”。艾陽平等[14]應(yīng)用平樂正骨手法治療60例LDH患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后1個月、3個月患者平均腰椎側(cè)彎度由治療前（15.7±3.5°）分別降為（4.2±1.8°）和（3.1±0.7°），突出物長度顯著縮短，由治療前（5.25±2.35）mm分別降為（2.39±1.35）mm和（1.21±0.35）mm。表明手法治療不僅可以緩解髓核組織對神經(jīng)根的壓迫，也有利于恢復(fù)腰椎的正常生理狀態(tài)。近年來，臨床學(xué)者針對手法治療的生物力學(xué)作用機(jī)制進(jìn)行了大量的研究。張曉剛等[15]通過建立仿真三維模型進(jìn)行有限元分析研究拔伸按壓手法作用下脊柱的受力情況，分別測試前屈30°、后伸10°和水平狀態(tài)三個位置椎間盤位移及應(yīng)力變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰椎前屈30°時，椎間盤組織的位移和應(yīng)力變化最顯著。據(jù)此推測，該手法具有松解神經(jīng)根與間盤組織粘連的積極作用，促使脊柱應(yīng)力分布平衡。劉強(qiáng)[16]在離體腰椎施加循環(huán)載荷模擬椎間盤病理狀態(tài)并闡釋扳動類手法的作用機(jī)制。此外，郭偉等[17]運(yùn)用力傳感測量技術(shù)測量脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法后腰椎屈曲、后伸、左旋、右旋、左側(cè)屈、右側(cè)屈6個方向的活動度及對稱性，獲得脊柱關(guān)節(jié)力學(xué)失衡的參數(shù)，為手法治療LDH的臨床評價提供量化依據(jù)。王瑋等[18]針對手法作用的運(yùn)動學(xué)規(guī)律和機(jī)制進(jìn)行研究，在施加手法時通過三維運(yùn)動捕捉系統(tǒng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)，建立人體三維運(yùn)動模型，得到了髖-膝-踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動角度和軌跡。日后進(jìn)一步的研究手法在LDH治療中的運(yùn)動學(xué)機(jī)理是必要的。

2 功能鍛煉，強(qiáng)筋束骨

功能鍛煉通過強(qiáng)筋以致骨正。腰背核心肌群和脊柱重力肌群作為腰背部應(yīng)力分布核心，其對于脊柱應(yīng)力分布平穩(wěn)具有積極作用。目前的研究表明，系統(tǒng)的腰背肌訓(xùn)練具有緩解局部肌肉緊張與痙攣，降低肌內(nèi)壓力，改善局部血液循環(huán)，加快炎癥物質(zhì)代謝，減輕疼痛等作用；同時其能夠加強(qiáng)腰椎椎旁肌肉力量，使得肌肉的抗疲勞功能得以提升[19]。Kim等[20]研究指出，腰腹肌所產(chǎn)生的外源動力系統(tǒng)肌力能夠?qū)怪a(chǎn)生直接影響，能夠維持脊柱的正常運(yùn)動，保持其腰椎的平衡與穩(wěn)定。梁偉明等[21]認(rèn)為，持續(xù)的重力肌群鍛煉可顯著增強(qiáng)脊柱部分萎縮肌肉的延展性，保持椎體平穩(wěn)，恢復(fù)脊柱生理曲度，改善脊柱形態(tài)恢復(fù)正常。此外，下肢功能鍛煉同樣不可忽視。趙詠梅[22]為70例LDH術(shù)后患者制定規(guī)范和系統(tǒng)的下肢鍛煉方案，術(shù)后ODI指數(shù)明顯低于常規(guī)護(hù)理組，這可能是由于在鍛煉的過程中腰椎神經(jīng)得到牽拉和松解，減輕組織水腫，利于局部炎癥的吸收，能有效預(yù)防硬膜外及神經(jīng)根粘連。然而目前不同強(qiáng)度的訓(xùn)練對于LDH患者腰背肌的恢復(fù)尚存爭議，下一步的研究可著重探討LDH術(shù)后患者的鍛煉強(qiáng)度對預(yù)后方面的影響。

3 外科干預(yù)，筋為骨用

手術(shù)治療通過復(fù)筋以致骨正。在臨床中，合理選擇LDH治療的手術(shù)適應(yīng)癥是必要的。一般認(rèn)為，對于存在神經(jīng)根性癥狀且系統(tǒng)保守治療3個月癥狀緩解不明顯者，需考慮手術(shù)治療。有研究統(tǒng)計，約0.5%～1%的LDH患者需手術(shù)治療[23]。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）、椎間盤鏡腰椎間盤摘除術(shù)（Microendoscopic discectomy，MED）等手術(shù)技術(shù)已在臨床中廣泛應(yīng)用。兩者都是在摘除突出髓核和解除髓核組織對神經(jīng)壓迫的同時，最大限度的避免肌肉、韌帶等軟組織（筋柔）的損傷，從而恢復(fù)良好的間盤內(nèi)微環(huán)境，擴(kuò)大椎間高度，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性（骨正）。值得注意的是，盡管脊柱內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但在操作手術(shù)過程中，應(yīng)盡量多的保留肌肉、椎板等腰椎后方結(jié)構(gòu)以減少手術(shù)創(chuàng)傷，維持脊柱穩(wěn)定性。有研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷越小，椎間盤受到的應(yīng)力就越小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞越多，位移越明顯，穩(wěn)定性越差[24]，這恰恰合乎“筋能束骨，筋為骨用”的理論。王雷等[25]也強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)不僅應(yīng)摘除致壓神經(jīng)組織，還應(yīng)重視恢復(fù)腰部經(jīng)筋系統(tǒng)的正常功能，以避免出現(xiàn)腰部甚至整個脊柱力線失衡或兩側(cè)肌肉應(yīng)力分布不均等問題。由此可見，筋柔骨正是一個整體平衡的理念，筋柔和骨正二者缺一不可。

小 結(jié)

筋柔軟而不強(qiáng)硬，骨正而不曲，即為“筋柔骨正”。LDH的發(fā)病與腰部周圍肌肉應(yīng)力分布不平衡、椎間盤內(nèi)環(huán)境的改變以及椎間盤退變等密切相關(guān)，終致“筋失其柔，骨失其正”。因此，本文基于中醫(yī)“骨正筋柔”理論，探尋“筋柔骨正”理論淵源，借助現(xiàn)代生物力學(xué)研究，結(jié)合LDH臨床常見的中西醫(yī)治療方法，建立“筋柔骨正”與LDH治療的聯(lián)系，以期達(dá)到“筋骨平衡”“骨正筋柔”的理想狀態(tài)，為LDH的治療提供新的思路。