陶旭，汪永勝，張同潔

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

2 江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210029

偏頭痛是臨床中常見的神經(jīng)性疾病，以單側(cè)或雙側(cè)頭顳部反復(fù)搏動(dòng)性疼痛為主要特征，活動(dòng)可誘發(fā)，常伴有強(qiáng)烈的惡心、嘔吐、畏光、畏聲等[1]；對(duì)患者的日常生活、工作和社會(huì)交往造成嚴(yán)重影響。近些年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的工作強(qiáng)度以及生活壓力都大大增加，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈，偏頭痛的發(fā)病率也因此逐年上升。此病在近年來世界疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查中排名第三。近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國偏頭痛的年患病率為9.3%，其中女性患病率約為男性的3倍[2-3]。偏頭痛雖然是神經(jīng)內(nèi)科最為常見的疾病之一，但因其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性、發(fā)病人群的多樣性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其具體發(fā)病機(jī)制還未有明確的定論，如今主流的觀點(diǎn)主要有血管學(xué)說、神經(jīng)元學(xué)說、炎癥介質(zhì)學(xué)說、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)說、基因遺傳學(xué)說等[4]；一些學(xué)者認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生與卵圓孔未閉、多巴胺受體的敏感性、5-羥色胺代謝紊亂有著密切的聯(lián)系[5-7]。因?yàn)樯形疵鞔_發(fā)病機(jī)制，故治療上也不能完全做到對(duì)癥治療，目前，偏頭痛的治療主要以麥角類、普坦類以及非甾體解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥物為主[8]。上述藥物并不具有普適性，只對(duì)少部分患者起到緩解作用，且不少藥物都具有一定的副作用，因此從中醫(yī)角度論治偏頭痛是非常有必要的。祖國醫(yī)學(xué)把偏頭痛看做全身臟腑功能失調(diào)所致的一類疾病，本文從肝之失常角度探討偏頭痛的相關(guān)理論，為進(jìn)一步深入研究偏頭痛奠定基礎(chǔ)。

病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)偏頭痛很早就有了詳細(xì)的記載和認(rèn)識(shí)，在商朝甲骨文中就用“疾首”來描述頭痛；《內(nèi)經(jīng)》中不僅以“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”描述頭痛，而且還將其病因分為外感、內(nèi)傷兩類?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[9]?！杜R證指南醫(yī)案》也指出肝為剛臟，體陰而用陽，情志的異常引起肝失疏泄，肝陽上亢，氣血上逆，最終發(fā)為偏頭痛”?！兜は姆āゎ^風(fēng)》中認(rèn)為“偏頭風(fēng)，在左而屬風(fēng)者”。并提出用解表類藥物諸如荊芥、薄荷等藥物治療?！妒?jì)總錄·偏頭痛》中也記載了偏頭痛是因經(jīng)絡(luò)偏虛而受邪，進(jìn)而引起一側(cè)疼痛連及額角的特殊疼痛；漢朝張仲景在所著《傷寒論》中也論述了厥陰、太陽、少陽頭痛的不同疼痛部位及用藥區(qū)別，如吳茱萸湯更適用于伴有干嘔、口吐涎沫癥狀的頭痛；這是將頭痛分類以及治療的進(jìn)一步細(xì)化，使藥與病之間的對(duì)應(yīng)更加明確。金元四大家之一的李杲在前人的基礎(chǔ)上又將太陰頭痛和少陰頭痛納入偏頭痛的分類，祖國醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛的概述近乎完善；《丹溪心法》又補(bǔ)充了各類頭痛所用引經(jīng)藥；這些著作對(duì)偏頭痛的病因病機(jī)、辨證治療作出了較為詳細(xì)的闡述，為后世偏頭痛的治療奠定了充實(shí)的基礎(chǔ)；在眾多著作中不難看出古代醫(yī)家認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作與肝有著密切的關(guān)系。

1 肝氣郁結(jié)，痰瘀阻滯

元代朱震亨在《格致余論》中認(rèn)為腎乃五臟中主閉藏者；肝乃五臟中司疏泄者；肝主疏泄的生理特性體現(xiàn)在調(diào)節(jié)臟器功能以及調(diào)暢全身氣機(jī)方面。調(diào)節(jié)臟器功能包括維系津血的運(yùn)行輸布、推動(dòng)脾胃運(yùn)化、促進(jìn)膽汁的分泌排泄；調(diào)暢氣機(jī)則包括維持一身之氣的通暢、保障經(jīng)絡(luò)的通利。如果肝的疏泄功能出現(xiàn)了異常，就會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)行和血流量的相對(duì)平衡，這些都是引發(fā)偏頭痛的重要因素。臨床上肝氣郁結(jié)所致偏頭痛的患者通常以脹痛、喜嘆息、情緒低落、反復(fù)發(fā)作為主要癥狀；盡管偏頭痛的致病原因可細(xì)分為氣虛、瘀血、陽虛、火熱，也有的醫(yī)家概括為風(fēng)、火、痰、瘀，但最終都以痰瘀的形成以及經(jīng)絡(luò)的痹阻為致病因素?！睹}因證治·頭目痛》曰：“傷風(fēng)頭痛或半邊偏痛，皆因風(fēng)冷所吹……邪氣稽留，氣血不暢，阻遏絡(luò)道，發(fā)為“頭風(fēng)”[10]。指出偏頭痛發(fā)病的直接原因是氣機(jī)運(yùn)行受阻，導(dǎo)致氣血瘀阻腦絡(luò)；《醫(yī)學(xué)綱目》也認(rèn)為“百病皆生于痰”；李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中指出痰生百?。簧蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭·痰飲源流》中認(rèn)為痰為引發(fā)諸病之根源，怪病皆由痰成。肝氣郁滯，肝木克制脾土，使得脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，經(jīng)絡(luò)阻滯，清竅蒙蔽，清陽受遏，最終發(fā)為偏頭痛。在這些著作中，痰都可以理解成氣機(jī)郁滯，津液運(yùn)行受阻，最終瘀阻脈絡(luò)所形成的一種病理產(chǎn)物。不僅如此，痰瘀通常又是引發(fā)其他病理變化、使病情加重的致病因素[11]；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：頭為諸陽之會(huì)；《證治準(zhǔn)繩·頭痛》中認(rèn)為腦竅是全身清陽之氣匯集的地方；痰為陰邪，易襲陽位，當(dāng)腦絡(luò)受到痰瘀等病理產(chǎn)物阻滯時(shí)，運(yùn)轉(zhuǎn)不通，就會(huì)引發(fā)偏頭痛[12]。由此可見，肝作為調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行的中樞，在氣血運(yùn)行和推動(dòng)方面起著至關(guān)重要的作用，倘若肝受到風(fēng)、火、痰、瘀的阻滯，肝氣的正常功能就會(huì)受到阻礙，氣機(jī)郁滯，津液的輸布運(yùn)行也會(huì)失常，津液停滯脈絡(luò)就會(huì)形成瘀滯，《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛”。而且脈絡(luò)的受阻又會(huì)反過來使肝氣郁滯加重，因此，肝氣郁滯所致的偏頭痛通常持續(xù)時(shí)間通常較長且易反復(fù)發(fā)作。

2 肝陽上亢，上擾清竅

古代醫(yī)家認(rèn)為肝為剛臟、風(fēng)木之臟，體陰而用陽；肝喜條達(dá)、惡抑郁的生理特性使得肝陽常有余，肝陽上亢，氣血隨著上逆，發(fā)為偏頭痛”。肝陽上亢類偏頭痛患者常伴隨頭目脹痛、面紅耳赤等陽亢表現(xiàn)，患者易出現(xiàn)急躁易怒、耳鳴時(shí)作、夜寐欠佳、口干口苦、呼吸急促、舌紅苔黃，脈弦有力等癥狀。《中風(fēng)斟詮》就有類似癥狀的記載： “木火既旺，即自生風(fēng)，風(fēng)由實(shí)熱動(dòng)風(fēng)者，氣粗息高，狂躁多怒”[13]。肝陽上亢的形成原因以下幾種最為常見；肝陰虧虛，不能制約肝陽，導(dǎo)致肝陽上浮亢逆；再者腎陰不足，水不涵木，亦會(huì)導(dǎo)致肝陽上亢；諸如《醫(yī)宗必讀》所云：“腎應(yīng)北方壬癸，肝應(yīng)東方甲乙，肝腎乃乙癸同源。”肝陽需要腎陰的涵養(yǎng)，腎陰不足，不能制約肝陽，致使肝陽偏亢，上擾清竅，最終導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。此外，精神情志的失調(diào)也會(huì)導(dǎo)致陰陽失調(diào)進(jìn)而發(fā)展為陰虛陽亢引發(fā)偏頭痛的發(fā)生。從經(jīng)絡(luò)的角度來看，肝經(jīng)循行經(jīng)過頭部，肝經(jīng)失常與偏頭痛有著密切的聯(lián)系。清朝葉天士在所著《臨證指南醫(yī)案》中認(rèn)為頭乃諸陽之會(huì)，與足厥陰肝經(jīng)匯合于巔頂之上，如果受到陰邪的侵襲，陽氣受遏，濁邪得以上居，厥陰風(fēng)火便會(huì)上逆作痛。經(jīng)絡(luò)所過，痛之所及，頭為諸陽之會(huì)，人體的陽經(jīng)全部從頭部經(jīng)過，陰經(jīng)只有足厥陰肝經(jīng)到達(dá)巔頂部，并與陽經(jīng)交匯，有以陰制陽之意，用來維持元神之府的不受干擾，這種經(jīng)絡(luò)的循行的特征體現(xiàn)了足厥陰肝脈屬陰而行于陽，以及肝臟“體陰而用陽”的特征[14]。肝之陰平陽秘才能使腦絡(luò)安和；陰陽失調(diào)，肝陽上亢，經(jīng)絡(luò)所及，疼痛乃生。

3 肝血不足，腦失所養(yǎng)

《醫(yī)宗金鑒》云：傷損之證，血虛作痛。肝血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)也同樣會(huì)導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。肝主藏血，全身血液的分布都有賴于肝的調(diào)節(jié)，肝氣的推動(dòng)使得血液運(yùn)行布散全身從而濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)；唐王冰在注《素問》中曰：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)行諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也?！闭f明肝臟在對(duì)血液的調(diào)節(jié)分布中起著重要作用；不僅如此，肝血虧虛日久也會(huì)牽及于腎，腎為肝之母，肝為腎之子，精血同源，若肝腎虧虛，精血不足，無法充養(yǎng)腦竅，腦竅失養(yǎng)，最終發(fā)為頭痛之疾。血虛頭痛多痛勢(shì)綿綿，間作性發(fā)作，面色蒼白無華，多伴有心慌心悸，可由過度勞累而誘發(fā)加重，舌淡苔薄白，脈細(xì)，此乃血失濡養(yǎng)所致。女性偏頭痛的發(fā)病率高于男性亦可佐證肝血虧虛與偏頭痛的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，據(jù)相關(guān)研究表明，女性偏頭痛的發(fā)病率約為男性的4～8倍，且其中超過半數(shù)患者的發(fā)作與月經(jīng)周期有著密切的聯(lián)系[15]；女子以肝為先天之本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，這里所說的太沖脈就是指肝經(jīng)，肝血不足導(dǎo)致女性偏頭痛的發(fā)病率明顯高于男性，且多圍繞在經(jīng)期前后。宋代許叔微在《普濟(jì)本事方》曰：“婦人患頭風(fēng)者，十居其半，每發(fā)必掉眩，如在車船上，蓋有血虛，肝有風(fēng)邪襲之爾[16]”。由此可見，肝主藏血的生理功能與偏頭痛有著直接的聯(lián)系。脈道有賴于血的充盈，如果肝血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，就會(huì)導(dǎo)致脈道內(nèi)血液運(yùn)行受阻，進(jìn)而形成痰瘀等病理產(chǎn)物，使腦絡(luò)不暢，最終發(fā)展為偏頭痛。肝血不足，經(jīng)絡(luò)失充，氣血失調(diào)，固攝肌表腠理的能力下降，易招致外邪的入侵，且血虛又無力驅(qū)邪外出，故偏頭痛可因吹風(fēng)或外感誘發(fā)或加重[17]。血虛不僅直接導(dǎo)致腦絡(luò)失養(yǎng)引發(fā)偏頭痛，還會(huì)使機(jī)體的防御功能下降，間接導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。

治療原則與用藥

1 治療原則

1.1 肝氣郁滯者宜疏肝解郁 肝氣郁滯則氣血不暢，化生為痰、瘀等病理產(chǎn)物，瘀阻腦絡(luò)，發(fā)為偏頭痛。故肝郁當(dāng)以疏肝解郁，理氣通絡(luò)為治療法則。通則不痛，全身氣血的運(yùn)行通暢是機(jī)體保持健康狀態(tài)的前提；肝氣調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行通暢，血液平穩(wěn)運(yùn)行于脈道中，人體才會(huì)達(dá)到一個(gè)相對(duì)健康的狀態(tài)；肝氣運(yùn)行流利不僅局限于改善氣血的運(yùn)行，還能促進(jìn)脾胃運(yùn)化以及膽汁的分泌、調(diào)暢情志，包括男子排精、女子排卵行經(jīng)的功能都會(huì)因此改觀。故肝氣郁滯當(dāng)以疏肝理氣為治療大法。

1.2 肝陽上亢者平肝潛陽治之 《素問》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽和合則精神內(nèi)守，百病無以化生?！备侮幪撽柨海瑒t可見頭痛、頭暈、煩躁易怒等肝陽上亢的陽盛癥狀，腰膝酸軟、潮熱盜汗等陰虛的癥狀[18]。肝陽上亢首當(dāng)平肝潛陽，肝陽得降，上逆之氣血也可隨之各歸其位，各循其道。肝之陰陽達(dá)到相對(duì)平衡，氣血運(yùn)行各司其職，肝風(fēng)、肝火等病理產(chǎn)物亦不得生。

1.3 柔肝養(yǎng)血以治肝血不足 《張氏醫(yī)通》云：“每遇經(jīng)行頭輒痛，此氣虛血弱也。經(jīng)行時(shí)陰血下注沖任，髓海失養(yǎng)，以致頭痛[19]。”肝體陰而用陽，疏泄的同時(shí)還應(yīng)注重養(yǎng)護(hù)肝陰。肝陰不足，血液失去充盈，髓海得不到滋養(yǎng)，腦絡(luò)空虛，繼而發(fā)為偏頭痛。同時(shí)肝血虧虛亦會(huì)導(dǎo)致經(jīng)脈失去充盈，使其固衛(wèi)機(jī)體的功能下降，外邪因此更易侵襲，機(jī)體內(nèi)部又無力驅(qū)趕病邪，直接或間接導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生和加重[20]。肝血充足，沖任調(diào)和，氣順血調(diào)，偏頭痛癥狀自除。

2 辨證論治，用藥有別

2.1 肝郁者當(dāng)疏肝解郁，郁者疏之，瘀者通之。方取柴胡舒肝散加減；藥用蔓荊子、白芷、香附、川芎、丹參、郁金、白蒺藜、炒枳殼等；川芎作為引經(jīng)藥引藥直達(dá)腦竅，同時(shí)川芎又為血中氣藥，氣中之血藥，氣為血之帥，血為氣之母，氣血相輔相助，故重用川芎可使氣血運(yùn)行通暢，一舉兩得[21]。白芷辛溫可助川芎上利頭目；《本草匯言》中指出：白芷藥力可暢達(dá)全身，上行可至頭目，中達(dá)肢體，下抵胃腸，遍通肌膚以至毛竅，而利泄邪氣。枳殼、郁金、丹參、香附、白蒺藜共奏活血行氣解郁之效；蔓荊子為主頭面諸風(fēng)疾之藥，方中用其乃取其升發(fā)之性，清利頭目，以防肝氣郁滯導(dǎo)致的瘀滯化熱。肝氣順暢，瘀滯乃除，頭痛亦去。

2.2 肝陽上亢者當(dāng)平肝潛陽，滋補(bǔ)肝腎。方取天麻鉤藤飲加減，藥用天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽息風(fēng)；方中用黃芩等苦寒之品清肝瀉火；杜仲、桑寄生滋補(bǔ)肝腎；牛膝引火下行，使上逆之火得降；白芍、益母草活血調(diào)血，使妄行之氣血回歸本位；茯神、夜交藤安神寧心，使情緒趨于穩(wěn)定。若頭痛程度較深，兼見目赤腫痛、口苦便秘者，為肝陽化火所致，加夏枯草、龍膽草、僵蠶、大黃，肝開竅于目，肝火得降，雙目恢復(fù)濡養(yǎng)，目赤口苦等癥狀亦可隨之消失，上逆之血得以潛降，腦竅自安；若兼見視物模糊、頭暈?zāi)垦＃o力等癥狀，則為腎陰虧虛，水不涵木所致，加用白芍、枸杞、生地黃、石斛、何首烏等以滋養(yǎng)肝腎之陰，肝腎乙癸同源，腎水上滋肝陰以制約肝陽，肝之陰陽平衡，癥狀自除。

2.3 肝血不足者，柔肝養(yǎng)血治之。方取加味四物湯加減，此方具有調(diào)血養(yǎng)血之效，對(duì)血虛所致頭痛有著較好的治療效果。藥用生地、白芍、當(dāng)歸以滋養(yǎng)陰血；蔓荊子、菊花、川芎清利頭目止痛；遠(yuǎn)志、炒棗仁、五味子寧心安神。若兼見神疲懶言、乏力自汗者，可加用白術(shù)、黃芪、黨參補(bǔ)氣；若肝血不足兼見失眠多夢(mèng)、肢體麻木、心煩不寧，則加酸棗仁、珍珠母以寧心安神。肝血充足，滋養(yǎng)腦竅，腦絡(luò)得養(yǎng)，疼痛自安。

結(jié) 語

《醫(yī)宗必讀》曰：“深而久者，名為頭風(fēng)。頭風(fēng)必害眼者，經(jīng)所謂東風(fēng)生于春，病在肝，目者肝之竅，肝風(fēng)動(dòng)則邪害空竅也”。指出了頭痛病程較長且難以恢復(fù)，痊愈后易復(fù)發(fā);還指出偏頭痛發(fā)作時(shí)會(huì)伴有“害眼”，即偏頭痛發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)視覺先兆，或伴隨畏光等癥狀，提示了偏頭痛與肝有著密切的聯(lián)系[22]。故在診斷上，首先應(yīng)該考慮是否與肝的失調(diào)有關(guān)，并辨證是屬于肝氣郁滯、肝陽上亢、肝血不足中的哪一類，并分別采取疏肝解郁、平肝潛陽、柔肝養(yǎng)血等治療原則。從肝之失常的角度論治偏頭痛，為偏頭痛的臨床診療提供新的切入點(diǎn)，也提醒人們，平時(shí)應(yīng)當(dāng)注意滋養(yǎng)肝陰，暢情志以使肝氣舒暢，避免生氣動(dòng)怒致使肝陽上亢，血液逆上。此外，在飲食起居方面要符合四時(shí)陰陽的變化，保持肝之陰陽平衡。不過臨床上也不可拘泥于單獨(dú)從肝這一方面尋找偏頭痛的病因病機(jī)，人的身體機(jī)能是五臟共同維持的；例如肝陽上亢的病因可能是腎陰虧虛，不能上行制約肝陽。《素問》有云：“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣?！币虼?，在治療偏頭痛時(shí)應(yīng)該具有整體觀，臨床治療期間，還應(yīng)四診合參，將八綱辨證和臟腑辨證結(jié)合起來，這樣才可全面地掌握病情變化，做出合理正確的診斷，及時(shí)采取合適的治療。