陶連波，牛淑平

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012）

“四總穴歌”首載于明代《凌門(mén)傳授銅人指穴·四總穴歌》[1]：“頭項(xiàng)尋列缺、肚腹三里澀（《針灸大成》將“澀”改為“留”）、腰背委中求、面口合谷收。”現(xiàn)多以“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”加以解釋。因列缺所屬手太陰肺經(jīng)不行經(jīng)頭項(xiàng)，“頭項(xiàng)尋列缺”難以理解。筆者梳理“頭項(xiàng)尋列缺”常見(jiàn)闡釋并對(duì)其進(jìn)行溯源研究。

1 常見(jiàn)闡釋

“頭項(xiàng)尋列缺”目前多從4個(gè)方面加以闡釋?zhuān)阂皇橇腥毖ㄎ惶厥庑?，二是列缺所屬肺臟生理功能，三是列缺所屬肺經(jīng)與膀胱經(jīng)相關(guān)，四是利用現(xiàn)代科技加以解釋。

1.1 列缺穴位特殊性 列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴，絡(luò)大腸，手陽(yáng)明大腸經(jīng)經(jīng)脈“從缺盆上頸”、經(jīng)筋“從肩髃上頸”[2]。列缺同時(shí)為八脈交會(huì)穴，通任脈，任脈又與督脈相通，督脈行經(jīng)過(guò)項(xiàng)達(dá)巔頂，故列缺主治頭項(xiàng)病癥。又以《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中“陽(yáng)病治陰”“從陰引陽(yáng)”加以解釋?zhuān)矫}為“陽(yáng)脈之?！?，任脈為“陰脈之海”，以通陰脈之海的列缺來(lái)主治陽(yáng)脈之海循行所過(guò)頭項(xiàng)病癥[3]。

1.2 列缺所屬肺臟生理功能 肺主治節(jié)，肺通過(guò)“行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”來(lái)主治一身之關(guān)節(jié)[4]。又因《靈樞·海論》記載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，肺成為“相傅之官”。同時(shí)肺主衛(wèi)外，外邪侵襲，侵犯肺衛(wèi)，頭項(xiàng)部關(guān)節(jié)首當(dāng)其沖，引發(fā)頭項(xiàng)病癥。

1.3 列缺所屬肺經(jīng)與膀胱經(jīng)相關(guān) 明代李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑條分》依據(jù)《靈樞·根結(jié)》所載“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”“太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”，聯(lián)系同氣相求與手足陰陽(yáng)經(jīng)相配規(guī)律，認(rèn)為太陽(yáng)與太陰同為開(kāi)，手太陰肺經(jīng)不僅與手陽(yáng)明大腸經(jīng)表里對(duì)應(yīng)，還別通于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)[5]，創(chuàng)立了“臟腑別通”學(xué)說(shuō)。同時(shí)代楊繼洲《針灸大成·論子午流注法》[6]將十二臟腑經(jīng)脈與代表時(shí)辰的十二地支相配，認(rèn)為時(shí)辰對(duì)沖的經(jīng)脈間氣血相互灌注，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)脈氣血陰陽(yáng)的平衡，創(chuàng)立了“子午流注對(duì)沖”學(xué)說(shuō)。手太陰肺經(jīng)屬寅，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)屬申，二者于寅、申時(shí)陰血、陽(yáng)氣互相對(duì)沖。

“臟腑別通”學(xué)說(shuō)與“子午流注對(duì)沖”學(xué)說(shuō)都將肺經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相聯(lián)系，《傷寒論》[7]記載：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載膀胱經(jīng)經(jīng)脈“上額交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”，“是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛”，可見(jiàn)膀胱經(jīng)與頭項(xiàng)關(guān)系密切。列缺雖屬手太陰肺經(jīng)，卻別通膀胱經(jīng)、與膀胱經(jīng)氣血對(duì)沖，可以主治膀胱經(jīng)經(jīng)行所過(guò)頭項(xiàng)病癥。

1.4 現(xiàn)代科技解釋 現(xiàn)代科技解釋主要包括如下：（1）穴位敏化機(jī)制，如孫銘聲[8]認(rèn)為頸椎病患者列缺穴會(huì)呈現(xiàn)“熱敏”狀態(tài)，針刺列缺穴可使“熱敏”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤办o息”狀態(tài)從而治療頸椎??；（2）紅外熱像機(jī)制，如孟向文[9]認(rèn)為在紅外熱象下，針刺列缺穴配合局部腧穴可顯著升高頸項(xiàng)局部溫度從而達(dá)到治療頸椎病的目的；（3）血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，如張曉華等[10]利用多普勒超聲顯像技術(shù)觀察到針刺列缺穴后椎動(dòng)脈血管內(nèi)徑增寬、血流峰速增高，證明針刺列缺穴可顯著緩解頸椎病疼痛。

2 溯源研究

列缺作為絡(luò)脈首載于《靈樞·經(jīng)脈》：“手太陰之別，名曰列缺，起于腕上分間，并太陰之經(jīng)，直入掌中，散入于魚(yú)際；其病實(shí)則手銳掌熱，虛則欠，小便遺數(shù)；取之去腕半寸，別走陽(yáng)明也?！薄夺樉募滓医?jīng)·六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一》[11]記載列缺主治病癥：“熱病先手臂瘛疭，唇口聚鼻張，目下汗出如轉(zhuǎn)珠，兩乳下二寸堅(jiān)，脅滿，悸”，《陰陽(yáng)相移發(fā)三瘧第五》載列缺主治“瘧熱盛”，《小兒雜病第十一》載列缺主治“小兒驚癇如有見(jiàn)”，《五臟傳病發(fā)寒熱第一》戴列缺主治“寒熱胸背急，喉痹，咳上氣，喘，掌中熱，數(shù)欠伸，汗出善忘，四肢厥，善笑，溺白”，“寒熱咳嘔沫，掌中熱，虛則肩臂寒栗，少氣不足以息，寒厥，交兩手而瞀，口沫出，實(shí)則肩背熱痛，汗出，四肢暴腫，身濕搖，時(shí)寒熱，饑則煩，饑則善，面色變，口噤不開(kāi)，惡風(fēng)泣出”。其后《千金方》《外臺(tái)秘要》《太平圣惠方》《新刊補(bǔ)注銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《圣濟(jì)總錄》所載列缺主治病癥雖略有增減，卻俱未涉及頭項(xiàng)病癥。

2.1 列缺并后溪主治胸項(xiàng)病癥 列缺并后溪主治胸項(xiàng)病癥首見(jiàn)于《凌門(mén)傳授銅人指穴》所載“千金十一穴歌”：“三里內(nèi)庭穴，肚腹中妙訣。曲池與合谷，頭面病可徹。腰背痛相連，委中昆侖穴。胸項(xiàng)如有痛，后溪并列缺。環(huán)跳與陽(yáng)陵，膝前兼腋脅”?！肚Ы鸱健窞樘拼鷮O思邈所撰，原本因戰(zhàn)亂散佚，早已殘缺不全，現(xiàn)行本多以日本嘉永二年（公元1849年）影北宋本為底本而成，未見(jiàn)收錄十一穴歌。故十一穴歌是否引于《千金方》已無(wú)從考證，但從穴位主治內(nèi)容看，二者應(yīng)有關(guān)聯(lián)?！肚Ы鸱健分卸啻翁峒傲腥敝髦涡乇鄄“Y、后溪主治項(xiàng)背病癥，如《肺臟脈論》[12]篇記載列缺主治“煩心，胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛”，《手病》篇記載列缺主治“手臂身熱”并配合它穴主治“手掌熱，肘中痛”，《肩背病》篇記載后溪主治“肩臑痛”，《項(xiàng)病》篇記載后溪配合它穴主治“項(xiàng)強(qiáng)急痛不可以顧”。足三里、內(nèi)庭主治肚腹病癥，曲池、合谷主治頭面病癥，委中、昆侖主治腰背病癥，環(huán)跳、陽(yáng)陵泉主治膝前、腋肋病癥?！肚Ы鸱健芬喽嘤姓撌觥难ㄎ凰鶎俳?jīng)脈循行亦可解釋?zhuān)笙鶎偈痔?yáng)小腸經(jīng)由臂外側(cè)經(jīng)行項(xiàng)部，列缺所屬手太陰肺經(jīng)由臂內(nèi)側(cè)經(jīng)行胸部，故列缺并后溪主治胸項(xiàng)病癥。元代《針經(jīng)指南》首次記述八脈交會(huì)穴，八脈交會(huì)穴理論本質(zhì)是通過(guò)與奇經(jīng)的聯(lián)系說(shuō)明腧穴的主治及特性，擴(kuò)大腧穴的主治范圍[13]。后溪為手太陽(yáng)小腸經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，列缺為手太陰肺經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，督脈行經(jīng)后正中線過(guò)項(xiàng)部，任脈行經(jīng)前正中線過(guò)胸部，故“胸項(xiàng)如有痛，后溪并列缺”。

2.2 列缺主治頭項(xiàng)病癥 明中期前，歷代文獻(xiàn)皆未記載列缺主治頭項(xiàng)病癥。列缺主治頭痛首見(jiàn)于《凌門(mén)傳授銅人指穴》，其中《席弘賦》載“列缺頭疼及偏正”，《靈光賦》載“偏正頭疼瀉列缺”，《攔江賦》載“列缺，頭部痛須尋之”，《馬丹陽(yáng)天星十二穴歌》載“列缺腕側(cè)上，次指手交叉，專(zhuān)療偏頭患，偏風(fēng)肘木麻，痰涎頻壅上，口噤不開(kāi)牙”，《雜病穴法歌》載“偏正頭疼左右針,列缺、太淵不用補(bǔ)”。列缺主治項(xiàng)強(qiáng)首見(jiàn)于《針灸聚英·肘后歌》[14]：“項(xiàng)強(qiáng)反張目直視，金針用意列缺求”。原文前有“或患傷寒熱不收，牙關(guān)風(fēng)壅藥難投”，本意為列缺主治傷寒熱證，亦治因傷寒熱證而引起的牙關(guān)緊閉，藥不得入，項(xiàng)強(qiáng)反張，雙目直視癥狀?！肚Ы鸱健分幸喽啻斡涊d列缺主治熱證，如《熱病》：“列缺，主寒熱，掌中熱”，配合它穴“主熱病煩心心悶，先手臂身熱瘛疭，唇口聚鼻張目下汗出如珠”。

2.3 列缺治風(fēng)以治頭項(xiàng) 列缺主治頭項(xiàng)病癥可從歷代文獻(xiàn)中列缺主治風(fēng)病內(nèi)容進(jìn)行解釋?zhuān)夺樉募滓医?jīng)》記列缺穴主治：“手臂瘛疭，唇口聚鼻張”，“寒熱……咳上氣，喘……汗出”“寒熱咳嘔沫……少氣不足以息……口沫出……汗出……身濕搖，時(shí)寒熱……口噤不開(kāi)，惡風(fēng)泣出”。惡風(fēng)與寒熱、瘛疭、咳、口噤不開(kāi)、喘、汗出等風(fēng)病之象并見(jiàn)，正合《素問(wèn)·風(fēng)論篇》：“風(fēng)動(dòng)之邪，善行而數(shù)變，動(dòng)而腠理開(kāi)，則元?dú)獬诙鵀⑷缓?；變而腠理閉，則邪熱留而胸膈悶”?！肚Ы鸱健分辛腥迸浜纤ㄖ委煛皭猴L(fēng)邪氣，泣出喜忘”納入《風(fēng)病》篇。《外臺(tái)秘要·孔穴主對(duì)法》[15]：“列缺主治惡風(fēng)”?？梢?jiàn)晉唐時(shí)期列缺可主治風(fēng)病?！短绞セ莘健ぞ吡幸皇诵喂灿?jì)二百九十穴》[16]記載：“列缺主治偏風(fēng)，半身不舉，口??！薄缎驴a(bǔ)注銅人腧穴針灸圖經(jīng)·手太陰肺經(jīng)左右凡一十八穴》[17]：“列缺主治偏風(fēng)口口咼，手腕無(wú)力，半身不隨，咳嗽，掌中熱，口噤不開(kāi)，寒瘧嘔沫?！薄妒?jì)總錄·治五臟中風(fēng)并一切風(fēng)疾灸刺法》[18]補(bǔ)充：“風(fēng)口?，灸列缺二穴”。三書(shū)中列缺皆治偏風(fēng)、口口咼、半身不遂等，可見(jiàn)宋代列缺主治局限為中風(fēng)癥狀。

列缺的主治由晉唐主治風(fēng)病縮小為宋代主治中風(fēng)癥狀，應(yīng)與宋代將風(fēng)病細(xì)化有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“風(fēng)者百病之始、風(fēng)者善行而數(shù)變、風(fēng)為六淫之首”，“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。至其變化，乃為他病也，無(wú)常方然，致有風(fēng)氣也”。晉唐秉于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，重視風(fēng)病。宋代官方將醫(yī)學(xué)三科細(xì)分為九科，將風(fēng)科獨(dú)列，并整理中醫(yī)典籍將風(fēng)病細(xì)化，如《圣濟(jì)總錄》遵守“以病分門(mén)”，卷五將風(fēng)病細(xì)分為“肺中風(fēng)”“肝中風(fēng)”等，卷六到卷十八以風(fēng)病癥狀命名細(xì)分為“風(fēng)口噤”“風(fēng)口?”等。風(fēng)病的細(xì)化分類(lèi)使晉唐文獻(xiàn)中列缺主治風(fēng)病的口沫出、口噤不開(kāi)等典型癥狀得到重視，卻使風(fēng)病的整體概念淡化。后人臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)列缺對(duì)頭項(xiàng)病癥的主治作用，編入歌賦之中。

列缺主治風(fēng)病亦記載于《玉龍歌》“寒痰咳嗽更兼風(fēng)，列缺二穴最可攻”?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》：“傷于風(fēng)者，上先受之。”風(fēng)邪來(lái)襲，風(fēng)性屬陽(yáng)，易襲陽(yáng)位，頭項(xiàng)屬陽(yáng)居上首先受之而強(qiáng)痛，同時(shí)出現(xiàn)寒熱、咳嗽、痰多等癥狀。列缺主治風(fēng)病，故“頭項(xiàng)尋列缺”?！秱畬W(xué)》[19]提到“針刺肺之絡(luò),可宣通肺氣,疏泄風(fēng)邪”。鄒蓓蕾[20]也認(rèn)為列缺治療頭項(xiàng)痛，主要通過(guò)其祛風(fēng)、散寒、解表的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。

列缺主治頭項(xiàng)病癥僅出現(xiàn)于明中期歌賦中，歷代文獻(xiàn)在穴位主治中均未納入列缺主治頭項(xiàng)病癥。鑒于“四總穴歌”與“千金十一穴歌”的高度相似性，“頭項(xiàng)尋列缺”應(yīng)是以“千金十一穴歌”中“胸項(xiàng)如有痛，后溪并列缺”為基礎(chǔ)，結(jié)合其它歌賦內(nèi)容，臨床實(shí)踐作出的提煉總結(jié)，應(yīng)用廣泛又記憶方便而流傳深遠(yuǎn)。但因其它3條主治部位（肚腹、腰背、頭面、膝前與腋肋）都有連續(xù)性且歸屬一經(jīng)，于二穴中擇優(yōu)無(wú)可厚非。后溪、列缺主治部位一前一后，歸經(jīng)也不相同，提煉為一穴就給后人帶來(lái)困擾。

3 列缺治風(fēng)邪所致頭項(xiàng)病癥臨床應(yīng)用

“頭項(xiàng)尋列缺”臨床主要應(yīng)用于治療頭痛、頸椎病、落枕、面癱等疾病，病機(jī)多與風(fēng)邪相聯(lián)系，列缺主治風(fēng)病而主治頭項(xiàng)病癥。

查煒[21]梳理歷代醫(yī)家關(guān)于頭痛的病因病機(jī)，總結(jié)認(rèn)為頭痛多因風(fēng)邪作祟，風(fēng)性易襲陽(yáng)位，上侵巔頂，凝滯經(jīng)絡(luò)氣血，漸致氣滯血瘀，不通則痛而發(fā)頭痛，列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴，有宣肺功效，肺氣得宣則風(fēng)邪可散，頭痛可祛。諸多醫(yī)家[22-25]皆以為然。鄒蓓蕾[20]更是提出列缺臨床僅可治療風(fēng)寒外感頭痛，治療氣虛、風(fēng)熱、血瘀、痰濕、肝陽(yáng)上亢、腎精虧損等病因所致頭痛則非列缺之功。周杰[26]、劉寧[27]等認(rèn)為針刺列缺可顯著加快面癱恢復(fù)速度，尤其是風(fēng)邪外襲型面癱，風(fēng)邪外襲頭面，阻滯局部經(jīng)絡(luò)，發(fā)為面癱，列缺祛風(fēng)通絡(luò)，標(biāo)本兼治，面癱自解。頸椎病屬中醫(yī)“痹病”“項(xiàng)痹”范疇，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的論述，頸椎病病機(jī)為風(fēng)寒濕邪侵入頸項(xiàng)，痹阻經(jīng)絡(luò)而致頸項(xiàng)部麻木脹痛，列缺有疏散風(fēng)邪、通筋活絡(luò)之功而可治頸椎病[28-29]。李鴻霞[30]認(rèn)為落枕病機(jī)多為風(fēng)寒外感，風(fēng)邪上受侵襲頸項(xiàng)，寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，致使局部氣血不通，發(fā)為落枕。單穴列缺祛風(fēng)散寒、通經(jīng)疏氣，可治療落枕病癥。鄭兆儉[31]在此基礎(chǔ)上提出加用灸法，通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)提高疏散風(fēng)寒之功，更好地治療落枕。

現(xiàn)代《針灸學(xué)》教材中頭痛、頸痹等頭項(xiàng)病癥主穴多不包含列缺，僅在兼見(jiàn)風(fēng)寒侵襲時(shí)方配以列缺[32]，更加證明“頭項(xiàng)尋列缺”主要是通過(guò)列缺治風(fēng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。王亞軍等[33]也認(rèn)為列缺具有疏風(fēng)解表的功效，既可緩解風(fēng)邪外感所致頭項(xiàng)疼痛，又可治療風(fēng)中顏面之口眼歪斜、牙痛等。筆者臨床常以列缺為主穴治療風(fēng)邪所致頭項(xiàng)病癥，如：偏頭痛取列缺、率谷、太陽(yáng)，面癱取列缺、風(fēng)池、頰車(chē)、顴髎，頸椎病取列缺、大椎、風(fēng)池、夾脊穴，落枕取列缺、后溪、外勞宮，皆取得滿意療效。

4 小結(jié)

“頭項(xiàng)尋列缺”臨床應(yīng)用廣泛，然而其機(jī)理仍是臨床醫(yī)家之爭(zhēng)論點(diǎn)。筆者梳理“頭項(xiàng)尋列缺”目前常見(jiàn)闡釋?zhuān)?duì)其進(jìn)行溯源研究。目前多從列缺穴位特殊性、列缺所屬肺臟生理功能、列缺所屬肺經(jīng)與膀胱經(jīng)相關(guān)等方面闡釋“頭項(xiàng)尋列缺”。鑒于“四總穴歌”與“千金十一穴歌”的高度相似性且列缺主治頭項(xiàng)病癥僅出現(xiàn)于明中期針灸歌賦中，“頭項(xiàng)尋列缺”應(yīng)是以“胸項(xiàng)如有痛，后溪并列缺”為基礎(chǔ)，結(jié)合其它歌賦與臨床實(shí)踐提煉而成。歷代文獻(xiàn)中列缺主治風(fēng)病的記載結(jié)合《素問(wèn)》“傷于風(fēng)者，上先受之”，頭項(xiàng)居上先受風(fēng)而為病的理論，且自宋代將風(fēng)病細(xì)化，列缺主治中風(fēng)癥狀后針灸歌賦中大量出現(xiàn)的列缺主治頭痛、項(xiàng)強(qiáng)病癥，現(xiàn)代臨床醫(yī)家也多將列缺主治頭項(xiàng)病癥與列缺主治風(fēng)病相聯(lián)系，足以證明列缺主治風(fēng)病為“頭項(xiàng)尋列缺”的理論支撐。

“頭項(xiàng)尋列缺”屬“遠(yuǎn)道刺”范疇，《靈樞·官針》曰：“遠(yuǎn)道刺者，病在上，取之下，刺府輸也。”列缺取穴方便、主治廣泛，在列缺主治風(fēng)病的基礎(chǔ)上運(yùn)用“頭項(xiàng)尋列缺”將有利于擴(kuò)大列缺的主治范圍，提高臨床療效。