袁普衛(wèi)

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨傷科臨床常見的慢性退行性疾病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。國外近年發(fā)布的KOA診療指南均強(qiáng)調(diào)了非手術(shù)療法的重要性[3-4]。藥物治療作為重要的非手術(shù)療法，對于緩解KOA患者的臨床癥狀具有明確的療效[5-6]。

近年來，中藥為主、多種療法聯(lián)合應(yīng)用的治療方案，已成為國內(nèi)治療KOA的重要手段[7-8]。中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按照相應(yīng)的處方配伍和制備工藝將相關(guān)中藥飲片加工成不同劑型的中藥制品。因應(yīng)用簡便，中成藥較傳統(tǒng)中草藥在臨床中應(yīng)用更為廣泛[9]。中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會骨傷科分會制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[10](以下簡稱《指南》)，對于包括中成藥在內(nèi)的眾多非手術(shù)療法的應(yīng)用給出了較為詳細(xì)的建議。本文對《指南》中中成藥的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解讀，以期其更好地服務(wù)于臨床和科研工作。

1 KOA相關(guān)中成藥的概況

目前臨床用于治療KOA的中成藥處方主要來源于經(jīng)典名方、老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)、民間驗(yàn)方及現(xiàn)代研究。目前市場上治療KOA的中成藥種類較多，劑型涵蓋膠囊劑、顆粒劑、水丸、蜜丸、貼膏、軟膏等。這些中成藥的組成藥物以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛類藥物為主，其中當(dāng)歸、乳香、紅花、沒藥、牛膝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芷、川芎等使用頻次較高，附子、馬錢子、天南星等藥物含有毒性成分[11-12]。

中成藥需在中醫(yī)理論指導(dǎo)下規(guī)范應(yīng)用，但目前由于各種原因，KOA相關(guān)中成藥的使用存在辨證不準(zhǔn)確、用藥時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確、超適應(yīng)證應(yīng)用、超療程應(yīng)用、超劑量應(yīng)用、功效相同藥物重復(fù)應(yīng)用、毒性藥物疊加應(yīng)用及中西藥不合理聯(lián)合應(yīng)用等問題[13]。有研究表明，我國約有70%的中成藥是由西醫(yī)醫(yī)師開出，這種情況在骨科尤為突出[14]。而國內(nèi)相關(guān)指南中對于中成藥規(guī)范使用的指導(dǎo)建議較少。

KOA相關(guān)中成藥雖然都進(jìn)行了上市前評價(jià)，但多數(shù)研究都存在諸多問題。在療效研究方面，相關(guān)的研究存在設(shè)計(jì)方法不規(guī)范、病例納入不嚴(yán)格、研究過程不嚴(yán)謹(jǐn)、遠(yuǎn)期隨訪資料不足、缺乏高質(zhì)量研究成果等問題，導(dǎo)致相關(guān)藥物的臨床療效受到了質(zhì)疑。在作用機(jī)制研究方面，相關(guān)研究存在研究不夠深入、基礎(chǔ)研究不夠系統(tǒng)等問題，大部分是針對中成藥干預(yù)后KOA相關(guān)炎癥指標(biāo)變化的研究，如白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-6等[15]。

2 《指南》中推薦中成藥的遴選過程

《指南》工作組通過檢索《國家基本藥物目錄(2017年版)》《中華人民共和國藥典(2015年版)》《國家中成藥標(biāo)準(zhǔn)匯編(2002年版)》《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)——中藥成方制劑(1992年版)》《外科與骨傷科中成藥合理應(yīng)用手冊(2010年版)》《國家醫(yī)保目錄(2017年版)》，篩選藥品說明書中出現(xiàn)“膝骨關(guān)節(jié)炎”“痹證”“活血化瘀”“祛風(fēng)除濕”“舒筋活絡(luò)”“補(bǔ)益肝腎”的中成藥，并通過合并同名不同劑型的藥品、排除已停產(chǎn)和在國內(nèi)未上市的藥品，篩選出符合要求的中成藥187種。同時(shí)增加了15種經(jīng)專家問卷調(diào)查推薦的臨床使用品種，最終篩選出治療KOA的中成藥202種。

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMBASE、Cochrane Library中收錄的中成藥治療KOA的文獻(xiàn)。檢索詞包括膝骨關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝痹、膝骨關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝退行性關(guān)節(jié)炎、退行性膝骨關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、KOA、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)、knee osteoarthritis、osteoarthritis of the knee、osteoarthritis in knee、Meta-analysis、systematic review及篩選出的202種中成藥的名稱。文獻(xiàn)類型為系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析、試驗(yàn)性研究。共檢索到16 899篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選得到846篇文獻(xiàn)。結(jié)合文獻(xiàn)基礎(chǔ)、專家認(rèn)可度、患者接受度、市場暢銷程度4個(gè)方面的因素，再次篩選后得到14種中成藥和對應(yīng)的105篇文獻(xiàn)。專家組采用德爾菲法共識問卷調(diào)研結(jié)合共識會議法，對獲得的中成藥臨床應(yīng)用推薦證據(jù)進(jìn)行分析，最終得到《指南》推薦的10種中成藥——消痛貼膏、復(fù)方南星止痛膏、痹祺膠囊、尪痹片、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊、獨(dú)活寄生丸、藤黃健骨片。

3 《指南》對中成藥的應(yīng)用建議

《指南》推薦的10種治療KOA的中成藥分為外用和內(nèi)服兩類?！吨改稀吠扑]的外用中成藥包括消痛貼膏和復(fù)方南星止痛膏，建議全病程應(yīng)用?！吨改稀吠扑]的內(nèi)服中成藥共8種，發(fā)作期推薦選用痹祺膠囊和尪痹片，緩解期推薦選用仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊、獨(dú)活寄生丸、痹祺膠囊、尪痹片、藤黃健骨片，康復(fù)期推薦選用仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、藤黃健骨片。

在臨床應(yīng)用時(shí)，建議嚴(yán)格按照分期診治的原則選擇藥物：發(fā)作期可選擇《指南》推薦的中成藥聯(lián)合西醫(yī)療法，或可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)有選擇地單獨(dú)應(yīng)用中成藥治療；緩解期與康復(fù)期首選單獨(dú)應(yīng)用《指南》推薦的中成藥治療。此外，臨床應(yīng)用中成藥治療KOA時(shí)，可根據(jù)患者疼痛評分，按階梯原則選擇中成藥外用、中成藥內(nèi)服或中成藥內(nèi)外聯(lián)用，以減少藥物不良反應(yīng)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；避免不同中成藥疊加聯(lián)用，對于癥狀較重的患者，宜在注重基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況酌情聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥。

4 小 結(jié)

對于中成藥治療KOA，《指南》的推薦意見明確，指導(dǎo)性較強(qiáng)。但《指南》推薦的中成藥數(shù)量有限，對于《指南》未推薦的中成藥，臨床醫(yī)師可在遵循循證證據(jù)的前提下，結(jié)合患者臨床癥狀、體征以及自身臨床經(jīng)驗(yàn)選擇應(yīng)用。此外，有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展治療KOA的中成藥的相關(guān)研究，做好中成藥的上市后再評價(jià)和相關(guān)中成藥新品種的開發(fā)，使中醫(yī)藥的研究成果更好地惠及廣大患者。

KOA目前已成為影響人民健康的重大慢性疾病。該病的防治重在早期干預(yù)，在關(guān)注中成藥及其他治療手段的同時(shí)，一定要重視《指南》推薦的健康教育手段，增強(qiáng)患者的自我管理意識、提高患者的健康素養(yǎng)。