黃帆，鄭貝思，吳存書(shū)，范志勇，吳山

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

推拿是通過(guò)在患者身體表面施以相應(yīng)的手法，以緩解癥狀、治療疾病的一種治療方法[1-3]，屬中醫(yī)外治療法，是中醫(yī)療法的重要組成部分[4-5]。由于流派不同、操作者的習(xí)慣不同等原因，推拿存在專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一、手法操作無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題,這些問(wèn)題阻礙了推拿的傳承與發(fā)展。推拿缺乏質(zhì)量控制和規(guī)范，還可能帶來(lái)嚴(yán)重的安全問(wèn)題[6-8]。對(duì)推拿進(jìn)行質(zhì)量控制和規(guī)范，已成為推進(jìn)中醫(yī)規(guī)范化的重要舉措之一。但由于涉及臨床、科研、教學(xué)等多方面，目前學(xué)界仍未能就推拿的一些技術(shù)規(guī)范達(dá)成共識(shí)，對(duì)推拿的技術(shù)參數(shù)也未能形成良好的標(biāo)準(zhǔn)體系[6]。為探索推拿質(zhì)量控制與規(guī)范化的新思路，本文從量化相關(guān)參數(shù)、規(guī)范科研方法、建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)、編制臨床指南、規(guī)范推拿教學(xué)幾個(gè)方面進(jìn)行了闡述。

1 量化相關(guān)參數(shù)

推拿手法的基本技術(shù)要求是持久、有力、均勻、柔和、深透[9]，但這些要求目前并沒(méi)有具體的、統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，因而顯得抽象、模糊。操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模糊，使操作者只能憑借自己的經(jīng)驗(yàn)施行手法，導(dǎo)致療效不穩(wěn)定。推拿的關(guān)鍵刺激參數(shù)主要包括操作頻率、操作次數(shù)、時(shí)間、部位、主力大小、主力方向、滲透層次等[10]。對(duì)這些參數(shù)進(jìn)行量化，統(tǒng)一推拿手法的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)推拿的質(zhì)量控制。目前對(duì)推拿相關(guān)參數(shù)進(jìn)行量化的研究主要有3種：①建立三維有限元模型、多體動(dòng)力學(xué)模型等，將推拿手法的生物力學(xué)特性和人體應(yīng)力-應(yīng)變的變化過(guò)程通過(guò)動(dòng)態(tài)的方式直觀地呈現(xiàn)出來(lái)，以制定合理的推拿手法各項(xiàng)參數(shù)的參考范圍[11-12]。②建立實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，通過(guò)觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)，研究力學(xué)-化學(xué)-生物學(xué)耦合作用產(chǎn)生的生物力學(xué)效應(yīng)，揭示推拿手法的量效關(guān)系規(guī)律[13-15]，量化推拿刺激參數(shù)。③在臨床中借助壓力傳感器、推拿手法動(dòng)態(tài)信息測(cè)錄系統(tǒng)、在體手法測(cè)量系統(tǒng)、推拿手法測(cè)定儀等，收集推拿手法的預(yù)加載力、最大沖擊力、沖量、持續(xù)時(shí)間、刺激頻率等參數(shù)[16-17]，總結(jié)出各種推拿手法的最佳刺激參數(shù)。

2 規(guī)范科研方法

2.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)壳埃P(guān)于推拿作用機(jī)制研究的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有很多，但實(shí)驗(yàn)中精確控制手法的刺激量仍存在一定困難，實(shí)驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)還需規(guī)范和完善[18]。朱毅等[19]開(kāi)發(fā)的自動(dòng)定量康復(fù)推拿動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究平臺(tái)，可結(jié)合中醫(yī)推拿手法測(cè)力分析儀采集的推拿手法刺激參數(shù)，通過(guò)穩(wěn)定的機(jī)械結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物穴位及經(jīng)絡(luò)的定量刺激。

2.2 臨床試驗(yàn)試驗(yàn)操作是否符合規(guī)范、試驗(yàn)數(shù)據(jù)是否真實(shí)、試驗(yàn)結(jié)論是否可靠并具有推廣性，是決定臨床試驗(yàn)的價(jià)值及其能否進(jìn)行成果轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵[20]。高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)衛(wèi)生保健干預(yù)措施有效性的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。高爽等[22]認(rèn)為，2013年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的第2版《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》中對(duì)是否推薦推拿用于膝骨關(guān)節(jié)的治療模棱兩可的表述，很可能就是因?yàn)橄嚓P(guān)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。嚴(yán)格按照方法學(xué)原則完善、規(guī)范試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，盡可能采用可量化指標(biāo)，如影像學(xué)檢查、痛閾值測(cè)定等，才能得出可靠、真實(shí)的研究結(jié)果。

2.3 循證醫(yī)學(xué)研究近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)研究有了很大的發(fā)展[23]。循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[24]。循證醫(yī)學(xué)研究對(duì)推拿的臨床研究產(chǎn)生了越來(lái)越大的影響，它推動(dòng)推拿的臨床研究從直接觀察、經(jīng)驗(yàn)積累發(fā)展為嚴(yán)格的科學(xué)試驗(yàn)[25]。循證醫(yī)學(xué)研究可整合、分析推拿相關(guān)臨床研究，并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，優(yōu)化證據(jù)結(jié)構(gòu)，為推拿的臨床應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)。

3 建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)

運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，按照信息管理的要求，對(duì)推拿各個(gè)環(huán)節(jié)的信息進(jìn)行定義、分類(lèi)、編碼，形成基礎(chǔ)信息指標(biāo)，建立推拿相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，可整合臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)推拿的臨床應(yīng)用規(guī)律[26]。將推拿處方的配伍原則、書(shū)寫(xiě)規(guī)則等內(nèi)容以數(shù)據(jù)庫(kù)形式儲(chǔ)存，可實(shí)現(xiàn)不同推拿流派之間的信息互通與共享，也可為以后的科研工作奠定良好的基礎(chǔ)。但由于推拿名詞術(shù)語(yǔ)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，推拿術(shù)語(yǔ)的翻譯缺乏統(tǒng)一化[27]，給推拿的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化帶來(lái)了極大困難[28]。數(shù)據(jù)庫(kù)的收錄標(biāo)準(zhǔn)及建庫(kù)單位不同，也會(huì)阻礙數(shù)據(jù)信息的共享[29]。張盼等[30]提出建立術(shù)語(yǔ)概念體系，進(jìn)行術(shù)語(yǔ)詞條收集，對(duì)資料信息進(jìn)行編碼與分類(lèi)匯總，以建成信息共享系統(tǒng)。朱建平[31]提出，為促進(jìn)中醫(yī)藥名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范工作深入有序地開(kāi)展，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)的作用，采用術(shù)語(yǔ)學(xué)方法研制中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)編制通則，加強(qiáng)名詞術(shù)語(yǔ)考證研究，并及時(shí)對(duì)已公布名詞術(shù)語(yǔ)進(jìn)行修訂。

4 編制臨床指南

臨床指南是基于對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和對(duì)各種備選干預(yù)方式的利弊評(píng)價(jià)提出的臨床診療指導(dǎo)意見(jiàn)，高質(zhì)量的臨床指南可減少臨床實(shí)踐中不恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧32]。指南編制主要基于證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)[33]。以前期文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，匯聚專(zhuān)家智慧編制推拿相關(guān)臨床指南，可為推拿臨床規(guī)范的制定提供依據(jù)。

5 規(guī)范推拿教學(xué)

由于教學(xué)機(jī)構(gòu)在推拿教學(xué)中偏重理論的教學(xué)和考核，而實(shí)踐教學(xué)有所缺失，且實(shí)踐教學(xué)帶教老師技術(shù)水平不一，因此培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生的專(zhuān)業(yè)水平參差不齊[34-35]。推拿教學(xué)有“三分學(xué)，七分練”之說(shuō)，因此推拿的教學(xué)需立足于其實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，重視臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)[36]。許建文等[35]提出，開(kāi)設(shè)推拿手法教學(xué)實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生借助音像系統(tǒng)及推拿手法測(cè)定儀等教學(xué)設(shè)備進(jìn)行規(guī)范的推拿手法練習(xí)。Anderson[37]的研究表明，對(duì)基于人體力學(xué)的學(xué)科，讓學(xué)生進(jìn)行體驗(yàn)式學(xué)習(xí)和借助儀器進(jìn)行教學(xué)是有效的教學(xué)方法。

教材的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化對(duì)推拿教學(xué)的規(guī)范化有著重要意義。蕭言菘等[38]對(duì)10種推拿教材中推拿手法的操作形式名稱(chēng)、功效和應(yīng)用進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)不同教材在表述中存在差異，如一指禪推法，關(guān)于其手法操作形式名稱(chēng)的表述方式高達(dá)10種。呂桃桃等[39]對(duì)頸椎拔伸法在歷版推拿教材中的演變進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)存在命名不統(tǒng)一、操作雜亂、手法不規(guī)范等問(wèn)題。由此可見(jiàn)，推拿教材的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化與統(tǒng)一化勢(shì)在必行。制定統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范名詞術(shù)語(yǔ)及技術(shù)操作、統(tǒng)編大中專(zhuān)院校推拿學(xué)教材，才能實(shí)現(xiàn)推拿教學(xué)的規(guī)范化[40]。

6 小 結(jié)

推拿治療的優(yōu)勢(shì)病種涉及內(nèi)、外、婦、兒科等。推拿的質(zhì)量控制是其規(guī)范化發(fā)展的核心，其最終目的是避免單純經(jīng)驗(yàn)化模式、優(yōu)化臨床操作、提高療效、保障醫(yī)療安全[41]。從制定臨床診療規(guī)范、實(shí)現(xiàn)信息共享及加強(qiáng)人才培養(yǎng)等多方面努力，才能實(shí)現(xiàn)推拿的質(zhì)量控制及規(guī)范化，逐步提升推拿在我國(guó)醫(yī)療體系中的地位，使推拿更好地為人民群眾的健康服務(wù)。