李婧珺，李赟

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031）

閉經(jīng)為常見(jiàn)的婦科癥狀，表現(xiàn)為無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)停止。根據(jù)既往有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)兩類。繼發(fā)性閉經(jīng)是指月經(jīng)來(lái)潮后又中斷6個(gè)月以上或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上，占閉經(jīng)患者的95%[1]，隸屬中醫(yī)“經(jīng)閉”“月水不通”等范疇。青春期是從月經(jīng)初潮到性器官逐漸成熟和具有生殖能力的重要階段，受生活方式、遺傳、內(nèi)分泌等方面的影響，繼發(fā)性閉經(jīng)在青春期女性中并不少見(jiàn)。西醫(yī)認(rèn)為其病因復(fù)雜，根據(jù)月經(jīng)周期的5個(gè)環(huán)節(jié)，以下丘腦性最常見(jiàn)，其次為垂體、卵巢、子宮性及下生殖道發(fā)育異常閉經(jīng)，甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌紊亂也可引起閉經(jīng)[2]。臨床上西醫(yī)以激素治療為主，中醫(yī)注重辨證論治，個(gè)體化治療的同時(shí)可以減少激素使用的副反應(yīng)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。李赟主任從事婦科臨床多年，治療青春期繼發(fā)性閉經(jīng)經(jīng)驗(yàn)豐富，常以補(bǔ)腎八珍湯為底方，臨癥加減，聯(lián)合地屈孕酮，周期治療，效果頗佳?，F(xiàn)將李師治療經(jīng)驗(yàn)論述如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

閉經(jīng)首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“女子不月”、“月事不來(lái)”。現(xiàn)代基本認(rèn)為腎-天癸-沖任胞宮平衡失調(diào)是導(dǎo)致閉經(jīng)的主要原因，但不同醫(yī)家對(duì)于病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重。李靈芝[3]教授認(rèn)為閉經(jīng)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治以補(bǔ)腎祛瘀之法。崔曉萍[4]認(rèn)為精血虧乏是該病的病機(jī)關(guān)鍵，補(bǔ)腎填精應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。夏桂成[5]基于“心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)”，提出心腎主子宮之藏瀉，心腎不交，排卵期陰陽(yáng)不能正常轉(zhuǎn)化，因而月經(jīng)不潮。李赟主任在學(xué)習(xí)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合青春期女性特點(diǎn)，將病機(jī)概括為如下幾點(diǎn)。

1.1 腎氣未充，癸水至而不盛

《內(nèi)經(jīng)》中早有記載：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極?！笔状翁岢鲈陆?jīng)的產(chǎn)生與腎、天癸、沖任密切相關(guān)。女子腎氣充實(shí)，任脈通盛，癸水如潮，作用于胞宮，月經(jīng)始能潮至。青春期女性正處于二七和三七之間，此時(shí)腎氣未實(shí)，天癸始泌，沖任之氣尚未健全，加上后天調(diào)護(hù)不當(dāng)，很容易導(dǎo)致天癸至而不盛，胞宮充盈無(wú)時(shí)，月水不能按時(shí)滿溢。臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)推后且量少，逐漸發(fā)展為閉經(jīng)。李師認(rèn)為青春期閉經(jīng)多為腎氣不實(shí)，沖任不盛，腎虛為致病之首，學(xué)習(xí)工作緊張等誘因又可耗損髓海，可致腎精虧損，精虧血少，沖任血虛，遂月經(jīng)可由經(jīng)期延長(zhǎng)后出現(xiàn)閉止不行。

1.2 脾腎虧虛，經(jīng)血無(wú)源而竭

《醫(yī)宗必讀》中曰“善為醫(yī)者，必責(zé)根本，而本有先天后天之辨，先天之本在腎，后天之本在脾，脾為中客之土，為萬(wàn)物之母”。陳修園曾言：“人之既生，全賴中宮輸精及腎，而后腎得補(bǔ)益?！毖骸杜拼橐吩疲骸捌⑽柑摀p，則月經(jīng)不調(diào)矣?！北姸噌t(yī)家著作表明，從氣血陰陽(yáng)的關(guān)系著手治療閉經(jīng)，理脾與補(bǔ)腎并舉，先天促進(jìn)后天，后天充養(yǎng)先天，往往能夠達(dá)到“脾腎互濟(jì)”之功。生理情況下，脾胃所化生的水谷精微在心陽(yáng)的作用下，變化而赤為血。女子如有隱曲不得之情，則心脾之氣郁而不舒，脾胃之氣受損，胃納食銳減，脾失健運(yùn)，日久即有營(yíng)血虧耗，腎精失于灌溉而見(jiàn)腎虛精虧，沖任空虛，胞宮無(wú)血可充盈，月經(jīng)停閉。或有患者素體脾胃虛弱，嗜食肥甘厚味，損傷脾氣，致使脾腎虧耗，經(jīng)血無(wú)源而竭。青春期女性身體處于生長(zhǎng)發(fā)育的黃金時(shí)期，需要充足的氣血以濡養(yǎng)四肢百骸。若患者先天脾胃不足，生化之源虧乏；或思慮過(guò)度，營(yíng)血暗耗，皆會(huì)影響精血的生成，脾腎不得互資，腎精衰少，沖任氣血不足，出現(xiàn)月經(jīng)稀少漸閉的情況。因而，李師臨床治療閉經(jīng)尤其擅于運(yùn)用“脾腎同治”之法，每每收效頗佳。

1.3 肝氣閉郁，月水不降而閉

《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·婦人門》云：“氣之為病，男子?jì)D人皆有之，為婦人血?dú)鉃榛加壬酢Ｉw人身血隨氣生，氣一壅滯，則血與氣并，或月事不調(diào)?！敝斓は陡裰掠嗾摗罚骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝主疏泄與藏血，司全身之氣機(jī)，肝氣的條達(dá)是女子行經(jīng)通暢的重要保障。若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢，血壅脈中，則月水不能按時(shí)而下。肝氣過(guò)盛，郁而化熱，子盜母氣，灼爍津液，日久可致腎精虧耗；肝木過(guò)旺，乘盛脾土，也會(huì)影響脾轉(zhuǎn)輸津液，影響營(yíng)血的生化。李師認(rèn)為青春期女性學(xué)習(xí)工作壓力大，情緒很容易受影響，情志因素是這一時(shí)期女性月經(jīng)病發(fā)生的重大誘因。因而臨證在補(bǔ)腎益精的基礎(chǔ)上適時(shí)施以疏肝解郁、清心通脈的中藥，并給予患者積極的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其多參加體育鍛煉，倡導(dǎo)健康的生活方式。

1.4 脾腎虧虛，痰濕壅滯胞宮

《醫(yī)方集解.婦人門》云：“婦人肥盛經(jīng)水二三月一行者，是痰盛而軀脂閉塞?！薄毒霸廊珪?痰飲》云：“痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾?！笨偟膩?lái)說(shuō)，痰濕來(lái)源有三：一是腎氣不足，氣不化水，積聚為痰；二是腎陽(yáng)不足，水液不得溫化，凝津?yàn)樘?；三是脾不能為胃行其津液，中運(yùn)失健，積濕為痰。青春期女性若飲食豐足無(wú)度，嗜食辛辣厚味，久坐少動(dòng)，脾氣不健，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，脾氣運(yùn)化水濕無(wú)力，水濕聚于體內(nèi)，釀為痰濕。痰濕阻于沖任，充于血海，阻滯胞脈，經(jīng)血不能按時(shí)滿溢，因而出現(xiàn)月經(jīng)數(shù)月不行。李師認(rèn)為青春期女性本就先天未充盛，水液不得溫化，加之患者嗜食辛辣厚味，脾失健運(yùn)，日久濕濁內(nèi)生，痰邪下注胞宮，導(dǎo)致胞脈閉塞而經(jīng)不行。這一證型的患者可能會(huì)表現(xiàn)為形體偏胖、多毛、面部痤瘡，可能會(huì)伴有糖代謝的異常，多囊卵巢綜合征患者多見(jiàn)此證型，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制體重，有益于月經(jīng)的恢復(fù)。

2 治法方藥

基于以上病因病機(jī)，李師認(rèn)為青春期繼發(fā)性閉經(jīng)根本病機(jī)為腎氣不足，精血不得化生，主張非經(jīng)期以補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，認(rèn)為長(zhǎng)期月經(jīng)不潮可能導(dǎo)致青春期女性子宮發(fā)育不良，增加內(nèi)膜惡變風(fēng)險(xiǎn)，因而配合孕激素轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜剝脫，月經(jīng)來(lái)潮，方選補(bǔ)腎八珍湯隨證加減。方中菟絲子補(bǔ)肝腎，益精髓，枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益精明目，二藥合用共奏補(bǔ)肝腎，固腎氣，益氣血，養(yǎng)元?dú)庵?。山藥健脾益胃補(bǔ)腎，沙苑子補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目，黨參性平，健脾而不燥，具有補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血之功，炒白術(shù)健脾益氣，助脾運(yùn)化，配伍茯苓利水滲濕，補(bǔ)中健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，《本草正》載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)……亦血中之圣藥也?！笔斓卮笱a(bǔ)腎中真陰，張士鐸認(rèn)為，熟地可以“生血益精，長(zhǎng)骨中、腦中之髓”。炒白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，補(bǔ)肝斂陰，川芎活血祛瘀，行氣開(kāi)郁，炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)腎填精，健脾養(yǎng)血之功。

若患者除了閉經(jīng)，還表現(xiàn)為易于煩躁，焦慮，考慮為腎虛肝郁型閉經(jīng)，在補(bǔ)肝腎的同時(shí)，治以調(diào)肝順氣之法，使氣血調(diào)暢，可在原方基礎(chǔ)上加郁金、麥冬、丹參，解郁涼血，清心除煩。如患者形體偏瘦，舌淡暗，脈沉細(xì)，月經(jīng)稀少色暗，此為腎精明顯匱乏，血瘀脈絡(luò)，常需加大補(bǔ)腎精藥物用量，如女貞子、墨旱蓮、黃精、何首烏等，以補(bǔ)腎填髓。若患者表現(xiàn)為形體肥胖，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)，考慮為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)阻，治以補(bǔ)腎健脾化痰之法，運(yùn)用自擬的養(yǎng)精導(dǎo)痰湯。方中菟絲子、枸杞子、地黃益精填髓，山藥補(bǔ)腎健脾，當(dāng)歸補(bǔ)氣益血，太子參健脾生津，炒白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕，川牛膝，澤蘭活血調(diào)經(jīng)，促進(jìn)經(jīng)血下行。

此外，李師治療青春期閉經(jīng)善于抓住月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)的規(guī)律。月經(jīng)來(lái)潮一次后，經(jīng)后期重在補(bǔ)腎陰，益精髓，為精血的生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)；經(jīng)間期加用淫羊藿、杜仲、續(xù)斷等補(bǔ)陽(yáng)藥，推動(dòng)精化氣，促進(jìn)排卵；經(jīng)期氣血下注胞宮，在補(bǔ)腎八珍湯的基礎(chǔ)上加用益母草、澤蘭活血調(diào)經(jīng)，雞血藤補(bǔ)血和血。周期性的調(diào)理月經(jīng)，使胞宮藏瀉有時(shí)，經(jīng)水方可月月如潮而至。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，16歲。2020年4月15日因“停經(jīng)6月余”首次就診我科門診?；颊呤且幻叨W(xué)生，身高162cm，體重90斤，體型偏瘦，自訴從2019年初因?qū)W習(xí)壓力大開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)推后，月經(jīng)量少，后月經(jīng)停閉?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，12歲初潮，5/28d，量中，色暗，有血塊，經(jīng)前乳脹，經(jīng)前及經(jīng)期小腹疼痛，第一天尤甚。否認(rèn)性生活史。LMP：2019年10月8日，5天凈。2020年1月外院中藥調(diào)理一個(gè)周期，停藥后未行經(jīng)。就診當(dāng)日查婦產(chǎn)科彩超：EM：0.7cm，子宮及附件未見(jiàn)異常?；颊咴V偶有腰酸，無(wú)腹痛，近期容易焦慮，脾氣急，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弦。查性激素六項(xiàng)回示：FSH：6.03ⅠU/L，LH:20.96ⅠU/L，E2：333.53pmol/L，P：0.92nmol/L，PRL：168.86uⅠU/ml，T：1.08nmol/L。治療上予以地屈孕酮片10mg口服，一日2次，連續(xù)服用10天，囑月經(jīng)來(lái)潮即停藥。中藥予以補(bǔ)腎八珍湯加減，組成如下：菟絲子20g，枸杞子20g，山藥20g，沙苑子10g，黨參10g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草6g，當(dāng)歸15g，川芎6g，熟地10g，白芍15g，桂枝6g，肉桂6g，女貞子15g，墨旱蓮15g，郁金10g，丹參10g，10劑，水煎服，一日一劑，分2次服用。囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整作息，調(diào)節(jié)情緒，經(jīng)期復(fù)診。

4月28日二診，LMP：4月27日，量少，色暗，有血塊，小腹墜痛，訴近期睡眠欠佳，舌脈同前，予以補(bǔ)腎八珍湯合活血調(diào)經(jīng)湯加減，組成如下：補(bǔ)腎八珍湯基礎(chǔ)上加用桃仁10g，紅花10g，赤芍15g，丹參10g，益母草10g，澤蘭10g，川牛膝10g，香附10g，郁金10g，合歡花10g，遠(yuǎn)志10g，5劑，水煎服，一日一劑，分2次服用。囑其調(diào)暢情志，經(jīng)期禁食辛辣生冷之品，月經(jīng)干凈后復(fù)診。

5月4日三診，月經(jīng)5月3日干凈，服藥期間小腹墜痛明顯好轉(zhuǎn)，夜晚可睡整夜覺(jué)，舌脈同前，予以補(bǔ)腎八珍湯加女貞子10g，墨旱蓮10g，山茱萸10g，14劑，水煎服，囑其服完藥后復(fù)診。周期性調(diào)理月經(jīng)后，患者可規(guī)律行經(jīng)。

按：患者12歲月經(jīng)初潮，規(guī)律性行經(jīng)3年余后月經(jīng)未潮6月有余，診斷為繼發(fā)性閉經(jīng)。青春期女性下丘腦-垂體-卵巢軸未完全成熟，卵巢不排卵，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受單一雌激素刺激，內(nèi)膜惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。地屈孕酮與內(nèi)源性的孕酮分子結(jié)構(gòu)類似，具有較高的生物活性，能對(duì)抗體內(nèi)的高雌激素水平，抑制內(nèi)膜高度增生[7]。婦產(chǎn)科彩超子宮及附件未見(jiàn)明顯異常，性激素六項(xiàng)提示患者存在排卵障礙，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)弦，四診合參，辨證為腎虛精虧，肝氣郁結(jié)。腎精虧虛，精氣無(wú)以化血濡潤(rùn)五臟六腑，故見(jiàn)患者形體偏瘦；沖任不得滋養(yǎng)，胞宮無(wú)血可下，故見(jiàn)月經(jīng)量少而后不行。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，故見(jiàn)乳房脹痛，脾氣急躁，治以補(bǔ)腎養(yǎng)精，疏肝解郁之法，方用補(bǔ)腎八珍湯加減。補(bǔ)腎八珍湯是由八珍湯化裁而來(lái)，方中菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎填精，黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草構(gòu)成四君子湯，補(bǔ)脾健中，當(dāng)歸、川芎、熟地、炒白芍構(gòu)成四物湯，益精養(yǎng)血，山藥健脾補(bǔ)腎，沙苑子益腎固精?；颊咝误w消瘦明顯，加用女貞子、墨旱蓮大補(bǔ)肝腎，益精氣，又訴最近易于煩躁，考慮為肝氣不舒，加用郁金行氣解郁，丹參清心除煩，合白芍柔肝緩急。《神農(nóng)本草經(jīng)》明言，桂枝可“補(bǔ)中益氣，久服通神，輕身不老?！?，桂枝[5]具有溫通經(jīng)脈，振奮脾胃功能，曹炳章認(rèn)為桂枝可以“發(fā)散肝脾而行營(yíng)血”，養(yǎng)血潤(rùn)肝之物與桂枝合用，可化陰滯為陽(yáng)和。對(duì)于閉經(jīng)或月經(jīng)后期的患者，李師擅于加用桂枝、肉桂，少量肉桂引火歸元，溫通經(jīng)脈，交通心腎，使全方靜中有動(dòng)，臨床收效較好。

二診時(shí)正值行經(jīng)期，患者訴經(jīng)前及月經(jīng)期有小腹疼痛，思岑可能為氣滯血瘀，治以理氣化瘀之法，方選補(bǔ)腎八珍湯合活血調(diào)經(jīng)湯加減，全方在補(bǔ)腎八珍湯的基礎(chǔ)上加用桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，益母草、澤蘭活血調(diào)經(jīng)，丹參通經(jīng)止痛，郁金活血止痛，行氣解郁，香附為“氣病之總司，女科之主帥”，行氣解郁，川牛膝活血通經(jīng)，引血下行，合歡花解郁安神，遠(yuǎn)志交通心神。

三診時(shí)患者訴睡眠質(zhì)量明顯改善，此時(shí)正屬經(jīng)后期，胞宮、胞脈相對(duì)空虛，陰血不足，子宮藏而不瀉，陰氣長(zhǎng)，故在補(bǔ)腎八珍湯的基礎(chǔ)上加用女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎陰，山茱萸補(bǔ)腎益精，促進(jìn)精血的生成。

4 小結(jié)

李師在青春期繼發(fā)性閉經(jīng)的治療中順應(yīng)月經(jīng)周期的變化規(guī)律，分期論治。主張先聯(lián)合孕激素轉(zhuǎn)換子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜徹底剝脫，月經(jīng)來(lái)潮后，可運(yùn)用中藥周期性調(diào)理月經(jīng)。在月經(jīng)周期中，均以補(bǔ)腎八珍湯為底方加減化裁。經(jīng)期以補(bǔ)腎益精，理氣化瘀為主，非經(jīng)期則補(bǔ)腎養(yǎng)精，益氣養(yǎng)血。運(yùn)用該臨癥思路治療青春期繼發(fā)性閉經(jīng)，療效明顯，為中西醫(yī)結(jié)合論治青春期繼發(fā)性閉經(jīng)提供臨床借鑒。