侯 媛，趙泉霖，董 峰，孟昭陽(yáng)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

糖尿病心肌?。―CM）是由糖尿病（DM）引起的，排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等導(dǎo)致的心肌病變的病理生理狀態(tài)。隨著生活水平的普遍提高，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率已由2013年的10.4%上升至11.2%，DCM的患病率也隨之增高［1］。DCM的主要病理特點(diǎn)在于糖尿病微血管病變、心肌肥厚、彌漫性心肌纖維化。胰島素抵抗、高胰島素血癥和高血糖癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙及氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)不適當(dāng)激活以及微循環(huán)功能障礙等均參與了本病的發(fā)生與發(fā)展過程［2］。從中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)出發(fā)，很難僅僅由一個(gè)臟腑論治本病。三焦氣化理論高度概括了人體整個(gè)代謝過程，茲通過三焦氣化理論，從中醫(yī)整體觀念系統(tǒng)闡述DCM的病理過程，并提出以通調(diào)三焦為治療原則，希望能對(duì)臨床治療DCM有所啟示。

1 三焦與三焦氣化

1.1 三焦簡(jiǎn)述

三焦概念到底對(duì)應(yīng)現(xiàn)代生理解剖學(xué)的何種組織或器官，學(xué)界爭(zhēng)議不休。唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中提出三焦油膜學(xué)說：“三焦……即人身上下內(nèi)外相連之油膜也?！彼J(rèn)為三焦起源于兩腎之間的命門，以網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)溝通身體各臟腑，張錫純亦持此觀點(diǎn)［3］。崔健等［4］認(rèn)為三焦與淋巴系統(tǒng)在解剖結(jié)構(gòu)及生理功能上具有高度的相似性。劉丹等［5］提出三焦對(duì)應(yīng)的器官是由結(jié)締組織構(gòu)成的筋膜層結(jié)構(gòu)，認(rèn)為結(jié)締組織這樣具有一定孔隙、水分和離子環(huán)境的架構(gòu)是機(jī)體進(jìn)行體液流通、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換的場(chǎng)所。李軍偉［6］論述了毛細(xì)血管與三焦的相關(guān)性，并具體指出上焦對(duì)應(yīng)呼吸系統(tǒng)毛細(xì)血管，中焦對(duì)應(yīng)消化系統(tǒng)毛細(xì)血管，下焦對(duì)應(yīng)泌尿系統(tǒng)毛細(xì)血管。蔡攀等［7］分析三焦與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，“無形之三焦”對(duì)應(yīng)內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)中樞部，“有形之三焦”是上、中、下三焦分別對(duì)應(yīng)的內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)的周圍部。

古代中醫(yī)學(xué)家基于整體觀念，在系統(tǒng)論述五臟及膽、胃、小腸、大腸、心包、膀胱等較容易辨認(rèn)的、有形的人體器官的同時(shí)，認(rèn)識(shí)到應(yīng)當(dāng)有一個(gè)聯(lián)系機(jī)體各個(gè)器官，主通行表里內(nèi)外、運(yùn)輸營(yíng)衛(wèi)、水谷精微、津液等物質(zhì)，且具有“傳化物而不藏”功能的臟腑。受限于當(dāng)時(shí)生理解剖學(xué)的認(rèn)知，當(dāng)時(shí)的醫(yī)家并不能夠系統(tǒng)的分離網(wǎng)膜、血液、淋巴、神經(jīng)傳導(dǎo)等系統(tǒng)，更遑論整個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用機(jī)制。故筆者猜測(cè)，以“三焦”為名，宏觀認(rèn)識(shí)機(jī)體所有具有傳輸、聯(lián)系作用的器官及生理系統(tǒng)是有可能的。

1.2 三焦氣化理論

氣化是人體之氣在運(yùn)動(dòng)過程中所產(chǎn)生的各種變化，既包括人體精、氣、血、津、液之間的相互化生，也包括汗、涕、尿、便等代謝廢物的產(chǎn)生與排泄，氣化貫穿人體生長(zhǎng)壯老已的整個(gè)生命過程?！端貑枴ち⒅即笳摗诽岬剑骸皻庵?，天地之更用也”。氣是人體信號(hào)傳遞的中介，更是氣化過程的物質(zhì)基礎(chǔ)，而三焦通過“主持諸氣”，將人體五臟六腑聯(lián)系起來，協(xié)調(diào)人體氣化過程?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，《難經(jīng)·三十一難》又提到：“三焦者，水谷之道路，氣之所終也”?？梢姛o論是人體先天之氣（原氣），還是后天水谷精微之氣，均以三焦為通道的。故此《中藏經(jīng)》總結(jié)：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之腑，總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也?！被凇爸薪故軞猓≈兓唷薄把c氣，異名同類焉”“精為氣之子”，以及三焦本身作為“決瀆之官，水道出焉”的功能，周仲英、韓景獻(xiàn)、汪永濤等［8-10］醫(yī)家均論述到，三焦不僅是氣道，也是血道、水道、谷道，是氣升降出入的通道、氣化的場(chǎng)所。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》界定了上焦、中焦、下焦的范圍，同時(shí)介紹了上、中、下三焦氣化的特點(diǎn)。上焦“出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中”，聯(lián)系“上焦開發(fā)，宣五谷味……若霧露之溉”的功能，上焦氣化“如霧”，上焦心肺輸布?xì)庋?，如霧露一般均勻的輸布至全身；中焦“亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血”，中焦氣化“如漚”，中焦脾胃腐熟、運(yùn)化水谷，進(jìn)而生成氣血；下焦“別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，下焦氣化“如瀆”，下焦腎與膀胱、大小腸分清泌濁，代謝水液。從中醫(yī)整體觀念分析，只有上、中、下三焦氣化相互配合，中焦運(yùn)化水谷，在傳輸上焦的過程中轉(zhuǎn)化為精、氣、血、津、液，通過心肺的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)布散至全身，代謝完畢的物質(zhì)通過下焦氣化排出體外，在此過程中完成生、長(zhǎng)、壯、老、已的生命活動(dòng)。

2 三焦氣化失司是DCM根本病機(jī)

DCM繼發(fā)于糖尿病，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)消渴并胸痹或心衰范疇。金元時(shí)期的劉完素在《三消論》中首次明確“消渴之疾，三焦受病也”，并論述三消：“若飲水多而小便多者，名曰消渴。若飲食多而不甚饑，小便數(shù)而漸瘦者，名曰消中。若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消?！盌CM作為消渴的并發(fā)癥，絕不能僅僅從“心”這單一臟腑來論治，而要重視由消渴而起的整個(gè)發(fā)病過程。陳士鐸《外經(jīng)微言》中言三焦“借心主之氣相通于上、中、下之間，故離心主無以見三焦之用”。心受命于心包，通過三焦調(diào)節(jié)五臟六腑，實(shí)現(xiàn)心“君主之官”的功能［11］。消渴日久不治，上、中、下三焦均受邪，導(dǎo)致三焦氣化失調(diào)，心借三焦主宰全身臟腑實(shí)現(xiàn)“君主之官”的功能必然受到影響，發(fā)為本病。

2.1 三焦氣化失司與“脾不散精”共同為病變基礎(chǔ)

消渴大多起于飲食不節(jié)?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！秱浼鼻Ы鹨健芬嘌悦鳎骸胺卜e久飲酒，未有不成消渴”?！夺t(yī)學(xué)心悟》直接指出：“三消者，皆燥熱結(jié)聚也”。恣食肥甘厚味，不知節(jié)制，必傷脾胃。胃喜潤(rùn)而惡燥，內(nèi)生之熱灼傷胃陰，胃不得受谷，脾亦無以磨之，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾不散精。

脾不散精，導(dǎo)致三個(gè)病理后果。首先，大量肥甘厚味等物積聚于脾胃，脾胃腐熟運(yùn)化不及，日久釀生痰濁。其次，由于痰濁內(nèi)阻，脾不散精，中焦所生水谷精微不得通過上歸于上焦之肺，化為氣血津液濡養(yǎng)全身，導(dǎo)致臟腑的虧虛。最后，三焦在此病理狀態(tài)下，不能成為精氣血津液運(yùn)行的場(chǎng)所，反而成為內(nèi)生之熱邪傳變的通道。內(nèi)生熱邪以三焦為通道，逆氣象陽(yáng)，上傳心肺，煎熬心肺真陰，出現(xiàn)口渴、心悸、心煩等癥狀；中滯于脾胃則消谷善饑；下輸至腎與膀胱，煎熬腎中真陰，膀胱氣化失司則多尿。

2.2 三焦氣化失司是心脈瘀阻的主因

在消渴的病理狀態(tài)下，三焦成為內(nèi)生之邪的傳變通道，體內(nèi)燥熱內(nèi)結(jié)、陰津耗損、痰濁中阻影響三焦正常氣化，最終導(dǎo)致心脈瘀阻。一則，《丹溪心法·消渴四十六》曰：“其熱氣騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂”，消渴患者內(nèi)生熱邪在三焦氣化過程中蒸騰津液，煎熬營(yíng)血，血液黏稠導(dǎo)致血行不暢，日久成瘀。二則，燥熱傷陰，三焦陰津化生不足，津血本就同源，陰津虧損亦是血虛成瘀的重要病理基礎(chǔ)，正如《證治準(zhǔn)繩》所說：“況消渴者，因大病陰氣損而血液衰”。再者，痰瘀同源，痰濁是體內(nèi)水液代謝障礙的產(chǎn)物，痰濁內(nèi)阻不僅導(dǎo)致三焦津液輸布異常，日久氣血運(yùn)行不利，也易形成瘀血。

三焦與心包絡(luò)互為表里，聽令于心，而心能居“君主之官”的統(tǒng)治地位，主要基于“心主血脈”的生理基礎(chǔ)，三焦氣化失司，瘀血內(nèi)結(jié)，必然影響到心通調(diào)血脈?！鹅`樞·本藏》曰：“心堅(jiān)，則藏安固守；心脆，則善病消癉熱中”，心屬火，居胸中，為陽(yáng)中之陽(yáng)，三焦之熱邪傳入心經(jīng)，導(dǎo)致心火亢盛，而下焦腎水虧虛不得上濟(jì)于心，出現(xiàn)心悸氣短、胸悶、胸痛等癥狀。

2.3 三焦氣化失司，氣血陰陽(yáng)俱虛

從中醫(yī)整體觀念認(rèn)識(shí)消渴并發(fā)胸痹，由于燥熱內(nèi)結(jié)引起三焦氣化失司，氣、血、津、液皆輸布失常，導(dǎo)致機(jī)體氣陰兩虛，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯三焦氣機(jī)，更加劇了三焦氣化失司。

因三焦燥熱內(nèi)結(jié)，陰虛火旺，再兼痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)，耗傷心氣，《靈樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥”。全身營(yíng)血的運(yùn)行主要靠心氣的推動(dòng)，心氣陰兩虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，一方面，機(jī)體失去營(yíng)血濡養(yǎng)，虛衰加重；另一方面，張仲景在《金匱要略·水氣病》中提到：“血不利則為水”，瘀血阻礙三焦氣化，體內(nèi)水液輸布失常，以致水飲內(nèi)停，凌心射肺，此時(shí)患者出現(xiàn)心悸、哮喘、面部或肢體浮腫等癥狀。機(jī)體氣陰兩虛，痰濁、瘀血、水飲等均屬陰邪，長(zhǎng)此致病，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛，患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢不溫、畏寒怕冷等陽(yáng)氣不足征象。三焦氣化失司，在氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)的基礎(chǔ)上最終導(dǎo)致五臟陰陽(yáng)俱虛。

3 通調(diào)三焦成為DCM治療原則

三焦氣化失司貫穿DCM疾病的全過程。早期的三焦氣化失司主要責(zé)之于內(nèi)生邪熱、煎熬陰津；中期的三焦氣化失司導(dǎo)致了痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生；而到了DCM晚期，由于三焦氣化失司已久，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，氣血陰陽(yáng)俱虛。DCM是長(zhǎng)期三焦氣化失司的結(jié)果，故在本病的治療上，通調(diào)三焦應(yīng)貫穿DCM的治療全過程，早、中、晚期各有側(cè)重，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3.1 前期以“清”為要

DCM早期除了有多飲、多食、多尿等糖尿病的典型臨床癥狀之外，少數(shù)患者有勞累后胸中煩熱、心悸氣短的臨床表現(xiàn)，心電圖、心臟彩超等均無特異性改變。此時(shí)，三焦作為精氣血津液氣化過程的通道，受內(nèi)生邪熱影響，氣機(jī)逆亂，氣化失調(diào)，心火不斂，心陰受損。故DCM前期當(dāng)以“清”為要。清泄三焦內(nèi)熱以除邪，多選用梔子清泄三焦之熱，配伍黃連、黃芩等善入心經(jīng)清熱之品，也可少佐淡竹葉、蘆根等清火之余，更能使三焦熱邪由小便而去，予邪以出路。但朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“古方中多以山梔子為熱藥之向?qū)В瑒t邪易伏，病易退，正易復(fù)而病安”。梔子苦寒，通泄三焦之熱，雖見效快，但易到導(dǎo)致病情反復(fù)，究其原因，在于清泄之品，不可久用，否則苦寒之品折傷脾腎之陽(yáng)，導(dǎo)致變證。程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出：“大抵清火之藥，不可久恃，必歸本于滋陰”，故“清泄”之后，當(dāng)清養(yǎng)心腎之陰以固本?？蛇x用知母、生地黃、玄參等清熱滋陰之品，配伍西洋參、茯苓、黃芪等補(bǔ)氣之品，使得元?dú)鉄o虧。

需要注意的是，DCM前期治療過程中“清泄”與“清養(yǎng)”孰輕孰重，需根據(jù)患者病情進(jìn)行考量，熱重且患者未見虛象者，可先行苦寒之品清泄熱邪，再過渡至清熱養(yǎng)陰之品標(biāo)本兼顧；本體素虛、脾胃虛弱者，當(dāng)選用養(yǎng)陰清熱之品，佐以西洋參、黃精等補(bǔ)益元?dú)狻?/p>

3.2 中期以“消”為主

DCM發(fā)展至中期，患者已有典型心絞痛，或胸悶憋氣、心悸氣短、乏力等臨床表現(xiàn)，心電圖顯示ST-T改變，有時(shí)伴有室性早搏、房性早搏、心動(dòng)過速等心律失常的心電圖表現(xiàn)?！豆沤襻t(yī)鑒·心痛》曰：“夫心脾痛者……內(nèi)有郁熱，素有頑痰、瘀血”。此時(shí)消渴彌漫三焦，肺不治節(jié)，脾失運(yùn)化，腎不主水，三焦氣化失調(diào)，痰瘀互結(jié)于內(nèi)。王節(jié)齋曾云：“痰之本，水也，原于腎；痰之動(dòng)，濕也，至于脾；痰之治，氣也，主于肺。”血為“津液調(diào)和，變化而赤”所化，前期三焦燥熱內(nèi)結(jié)，煎熬津液，導(dǎo)致津液濃澀，日久成瘀。三焦痰瘀互結(jié)，上阻心脈，導(dǎo)致胸痹，治宜化痰祛瘀以消之。

程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中論消法：“臟腑筋絡(luò)肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”?！短绞セ莘健分休d有“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利方”，借瓜蔞薤白半夏湯之義，加枳實(shí)通調(diào)氣機(jī)。石銳等［12］應(yīng)用豁痰解毒通絡(luò)方（金銀花、半夏、水蛭、遠(yuǎn)志、瓜蔞、川芎等）治療早期糖尿病心肌病患者，取得較好療效。痰瘀為病理產(chǎn)物，阻隔三焦，病機(jī)十分復(fù)雜，有痰瘀內(nèi)結(jié)導(dǎo)致氣機(jī)不暢者，當(dāng)加用枳實(shí)、陳皮、香附等理氣藥理氣活血化痰；有痰瘀內(nèi)結(jié)、精血不榮導(dǎo)致氣血虧虛者，當(dāng)加用黃芪、人參等補(bǔ)氣養(yǎng)血之品鼓舞正氣以抗邪；有瘀久化熱者，可加用竹茹、黃連、知母等清熱之品；有因素體陽(yáng)虛寒凝而致瘀者，可加大薤白用量，或佐以膽南星、桂枝等溫化寒痰或溫通之品。

3.3 后期以“補(bǔ)”固本

DCM晚期主要表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，患者出現(xiàn)端坐呼吸、水腫、尿少、咳嗽咳痰、消化不良等臨床表現(xiàn)，心臟查體見心臟擴(kuò)大、心尖搏動(dòng)向左下移位、第一心音低鈍、三尖瓣關(guān)閉不全等，部分患者伴有頸靜脈怒張、肝界擴(kuò)大、水腫等體循環(huán)瘀血的體征。超聲心動(dòng)圖顯示射血分?jǐn)?shù)降低，心臟普遍擴(kuò)大，以左室為主，并有舒張末期和收縮末期內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)動(dòng)呈節(jié)段性減弱、消失或僵硬。

本病發(fā)展至后期，痰、瘀、水邪彌漫三焦，三焦痹阻，運(yùn)化無權(quán)，五臟失去元?dú)?、津液滋養(yǎng)，導(dǎo)致氣血不足、陰陽(yáng)兩虛。張景岳認(rèn)為此時(shí)“虛微者動(dòng)亦微，虛甚者動(dòng)亦甚……凡治此者，速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。此外，三焦仍受痰、瘀、水飲之邪所困，“滋培根本”的同時(shí)，當(dāng)佐以化飲祛瘀之品。張仲景創(chuàng)真武湯溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)以利水，水凌心肺者，再加干姜、細(xì)辛，可成為治療消渴合并心衰的基礎(chǔ)方?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者以補(bǔ)虛兼祛瘀為原則組方，在治療糖尿病心肌病方面收到了較好的療效。杜安業(yè)等［13］以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀為治療原則，創(chuàng)黃芪保心湯（黃芪、黨參、丹參、當(dāng)歸、鱉甲、連翹、桂枝、茯苓、麥冬、五味子）治療陰陽(yáng)兩虛、痰瘀互結(jié)證的糖尿病心肌病后期患者，臨床取得較好療效。韋玉娜等［14］運(yùn)用黃芪桂枝五物湯合生脈飲治療本病，并觀察了治療過程中患者左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、每搏輸出量等心功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血祛瘀為治療原則的組方在減輕心肌組織損傷、提高心室舒張功能方面具有良好的療效。

綜上，在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，通過三焦氣化理論系統(tǒng)闡述了糖尿病心肌病的各期病理狀態(tài)，以及精、氣、血、津、液運(yùn)化失衡過程，三焦氣化失調(diào)是本病最主要病機(jī)，打破了以往僅從臟腑論治的桎梏，“通調(diào)三焦”當(dāng)貫穿疾病治療過程的始終，各期各有側(cè)重，期望能為臨床治療該病提供新思路。