聶云嬌
湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南長沙 410007
王行寬教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,首屆全國名中醫(yī),第二、第三、第四、第五、第六批國家級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。王行寬教授習(xí)讀眾多書籍,博采眾長,學(xué)貫中西,治療上擅長多臟調(diào)燮、綜合治理,倡導(dǎo)并推崇張仲景創(chuàng)立的“病-脈-證-治”模式,臨證50余載,醫(yī)人無數(shù),尤其擅于內(nèi)科疑難雜病的診治。
痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位,引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷[1]。臨床上以高尿酸血癥,急性發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛及痛風(fēng)石形成并逐漸增大,導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹畸形,甚至破潰引起關(guān)節(jié)功能障礙為特點。近年來,其發(fā)病率明顯上升且呈年輕化趨勢,長期影響著人們的身體健康及生活質(zhì)量。高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨立危險因素,是過早死亡的獨立預(yù)測因子[2],故早期干預(yù)、積極治療尤其重要。王行寬教授在治療痛風(fēng)上積累了豐富的臨床經(jīng)驗,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將王教授治療痛風(fēng)的經(jīng)驗詳述如下。
痛風(fēng)在中醫(yī)古籍中多以“痹證、歷節(jié)、白虎歷節(jié)”等命名,其作為病名首先由朱丹溪提出,《格致余論》中記載:“痛風(fēng)者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇風(fēng)取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀所以作痛,夜則痛甚,行于陰也。”[3]對于痛風(fēng)病名的釋義,王教授認為,痛風(fēng)之痛,既是患者主觀感受以痛為主,又暗含了經(jīng)絡(luò)不通之意,“通則不痛,痛則不通”。然痛風(fēng)之風(fēng)非外風(fēng)也,乃人體臟腑虛弱內(nèi)生之濕熱,在熱重于濕階段熱極陽動而生風(fēng)?!杜R證指南醫(yī)案》云:“溫漸化熱,灼及經(jīng)絡(luò),氣血交阻,而為痹痛。陽邪主動,自為游走,陽動化風(fēng),肉腠浮腫。”《醫(yī)學(xué)傳燈》亦載:“痛風(fēng)者,遍身疼痛,晝減夜甚,痛徹筋骨……熱極生風(fēng),非是外來風(fēng)邪。”王教授認為,本病的病位在筋骨關(guān)節(jié),肝腎虧虛為本,釀生濕熱瘀毒阻遏于經(jīng)絡(luò)、筋膜骨骼為標(biāo),總屬本虛標(biāo)實。
1.1 肝腎虧虛為本王教授認為,肝腎虧虛為痛風(fēng)的發(fā)病根源,津液代謝障礙為其發(fā)病關(guān)鍵。雖津液代謝存在多個臟腑共同參與,《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”,腎藏先天之精化為元氣,元氣推動和調(diào)控各臟腑的生理活動,且元氣分為元陰、元陽,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā),若腎氣虧虛或腎陰陽失調(diào)不能支持各臟腑對津液的調(diào)節(jié),則可致津液代謝失常。《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液?!薄端貑枴れ`蘭秘典論》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?!蹦I虛氣化失司,尿液排出受阻則會導(dǎo)致水濕內(nèi)停,尿酸排出減少。肝藏血,主疏泄,肝藏血充足,肝氣充沛則疏泄功能正常,全身氣機調(diào)暢,氣行則津行。正如《濟生方》所言:“人之氣,貴乎順,順則津液流通,絕無痰飲之患?!比桓文I相濟、精血同源,若腎精虧虛上濟乏源,肝虛疏泄不及則可致津液停滯水濕內(nèi)生?!鹅`樞·九針論》曰:“肝主筋,腎主骨?!备窝蠲}得養(yǎng),腎精盛骨髓得充,則筋骨強健活動自如。肝腎既虛,筋骨失養(yǎng),則易受邪發(fā)生關(guān)節(jié)病變。
1.2 濕熱瘀毒阻遏為標(biāo)《說文解字》解釋痹乃“濕病也”?!夺t(yī)方考》載:“所以痛者,濕痰死血留結(jié)而不通也。”《萬病回春》言:“一切痛風(fēng)肢節(jié)痛者,痛屬火,腫屬濕。”《諸病源候論》謂:“熱毒氣從臟腑出,攻于手足,手足則焮熱赤腫疼痛也”。王教授認為,肝腎虧虛水濕內(nèi)生,蘊久必將生熱,濕熱稽留于筋骨關(guān)節(jié),氣血不暢則瘀血乃生,從而產(chǎn)生濕、熱、瘀。然濕熱瘀結(jié)不散可釀毒,“毒者,邪氣蘊結(jié)不解之謂也”,濕熱瘀毒阻滯經(jīng)絡(luò),“不通則痛”“熱勝則腫”,故可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛發(fā)為痛風(fēng)。
2.1 補益肝腎以治本王教授認為,無論是先天或是后天肝腎虧虛均能內(nèi)生水濕,進而水濕化熱生瘀釀毒留著于關(guān)節(jié)筋骨發(fā)為痛風(fēng)。治病必求于本,王教授常選用六味地黃湯加味治療。方中對于地黃的選擇,王教授重點關(guān)注患者大便情況,若患者平素大便稀溏則不用生地黃,以免患者服藥期間因大便次數(shù)增多而產(chǎn)生恐慌,若患者大便成形,需補腎益精與滋陰涼血并舉時,可熟地黃與生地黃合用。澤瀉利濕泄腎濁,王教授認為,澤瀉者,潤澤不足之水,瀉下有余之濕,利水而不傷陰。山茱萸入肝腎二經(jīng),其性溫可助肝升發(fā),養(yǎng)肝益腎以補精,同時以牡丹皮清熱涼血,并防山茱萸溫補太過。腎虛氣化失司,水濕內(nèi)蘊最易困脾,用山藥健脾補虛助運,可謂有“先安未受邪之地”的妙用。為防山藥之力不足或脾敗濕生,又配以茯苓健脾淡滲水濕。其組方補泄相伍、臟腑相關(guān),體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想。王教授認為,因藥物配伍之中尚有諸多清熱祛濕泄毒藥物,故不必顧慮熟地黃、山茱萸等滋補礙邪,相反,內(nèi)生之邪在祛邪同時補足正氣才能更好地將邪氣逐之杜之。此外,從藥理學(xué)角度來看,現(xiàn)代研究表明,地黃、山茱萸及山藥具有抗感染、抗骨質(zhì)疏松、提高免疫力、肝腎保護等作用[4-6];澤瀉利尿作用顯著,可增加尿量和尿素及氯化物的排出[7];牡丹皮可抗菌、鎮(zhèn)痛、抗感染[8];茯苓可增加近曲小管中尿酸的分泌,減少尿酸的重吸收[9]。對于其原方,陳佳等[10]發(fā)現(xiàn),六味地黃膠囊降低血尿酸濃度作用優(yōu)于碳酸氫鈉片,且較少引起藥物不良反應(yīng)癥狀。溫少詩等[11]亦指出,補腎中藥治療高尿酸血癥療效確切,六味地黃丸具有調(diào)節(jié)尿酸代謝的作用。故綜上所述,全方合用不僅可補肝腎固本,也能散邪氣兼顧標(biāo)。臨證時,若濕熱之邪傷陰較劇,出現(xiàn)口干、發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈細等癥狀,王教授常在六味地黃湯的基礎(chǔ)上加用女貞子、枸杞子、知母、黃柏以滋陰降火。若病久損傷筋骨,出現(xiàn)腰膝酸痛、肢體行動不利等,可加用桑寄生、杜仲補肝腎強筋骨。
2.2 清熱利濕泄毒以治標(biāo)基于以上的認識,濕熱蘊結(jié)釀毒阻于筋骨關(guān)節(jié),治以清熱利濕泄毒,王教授常選用四妙散加虎杖、忍冬藤。四妙散出自清代張秉成所著《成方便讀》,組方為黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝。方中蒼術(shù)長于燥濕健脾;黃柏清熱燥濕、瀉火解毒,尤善清下焦?jié)駸幔慌Oパa肝腎強筋骨,逐瘀通經(jīng),其善下行,可引諸藥直達病所;薏苡仁,《神農(nóng)本草經(jīng)》云其:“主筋急拘攣,不可屈伸痹,下氣”;虎杖,《藥性論》謂其:“壓一切熱毒”;忍冬藤,《本草綱目》記載:“治一切風(fēng)濕氣及諸腫毒”。諸藥配伍,共奏清熱利濕泄毒之功。有研究發(fā)現(xiàn),蒼術(shù)具有抗感染、利尿作用[12];黃柏、薏苡仁、牛膝、虎杖具有抗痛風(fēng)作用,能減輕關(guān)節(jié)腫脹[13-16]。有研究發(fā)現(xiàn),以四妙散為主治療痛風(fēng)有效率高于西藥治療,能緩解臨床癥狀、降低尿酸水平,具有較好的安全性[17-18]。又因熱極陽動可生風(fēng),王教授建議在清熱利濕泄毒的基礎(chǔ)上加強祛風(fēng),可選用威靈仙、萆薢、秦艽、防風(fēng)、獨活、蠶砂。威靈仙能鎮(zhèn)痛、抗感染、利尿,可能通過影響免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)等發(fā)揮治療痛風(fēng)的作用[19-20];萆薢可降低血尿酸水平,對大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有防治作用,其改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果與秋水仙堿類似[21-22];秦艽亦可抗感染、鎮(zhèn)痛、降低血尿酸水平[23]。
2.3 勿忘益氣養(yǎng)血《證治匯補》言:“因氣血虧損,濕痰濁血,流滯經(jīng)絡(luò),注而為病,……故曰痛風(fēng)?!薄鹅`樞·本勝》曰:“血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強,關(guān)節(jié)清利矣”。《醫(yī)學(xué)入門痛風(fēng)》論述痛風(fēng)病因為“血氣虛勞不榮(養(yǎng)關(guān)節(jié)腠)理”。陳貴華等[24]亦在《名醫(yī)類案痛風(fēng)篇探析》中提出“發(fā)病重內(nèi)因,內(nèi)因重正氣”,強調(diào)氣血虧虛在痛風(fēng)發(fā)病中的重要地位?!端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”王教授認為,此“合”不能忽視,其乃邪氣內(nèi)合人體的正氣而發(fā)病。正如《靈樞·百病始生》載:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人。”王教授認為,此正氣虧虛一為肝腎虧虛,一為氣血不足。痹證日久不愈,濕熱之邪阻滯,熱為陽邪,易傷津耗氣,終致氣血兩虛,故王教授強調(diào)應(yīng)勿忘補益氣血,何況其用意不止一也:①可補充本虧之氣血;②氣為血之帥,益氣能推動津血運行,使經(jīng)絡(luò)通暢化除痰瘀,血為氣之母,養(yǎng)血能載氣運行周身,亦可祛除熱極陽動所生之風(fēng),暗含“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血,血行風(fēng)自滅”之意;③防止辛燥之祛風(fēng)利濕藥耗傷陰血。在選方用藥上,王教授常用黃芪四物湯。黃芪具有補氣固表、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌的功效,兼顧補益與祛邪。四物湯補血和營,方中熟地黃為君,《本草綱目》載熟地黃:“填骨髓,長肌肉,生精血。補五臟內(nèi)傷不足,通血脈?!碑?dāng)歸為臣,補血活血、調(diào)經(jīng)止痛。白芍、川芎為佐,白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛,川芎辛散溫通,既可活血化瘀、行氣通滯,亦可祛風(fēng)止痛。諸藥合用,使血虛得補,血滯得散?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),相比常規(guī)西藥治療,四物湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果顯著,能明顯降低患者各項生理指標(biāo),消除炎癥,減輕患者關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀,降低不良反應(yīng)發(fā)生率[25]。
2.4 酌加祛痰化瘀《類證治裁》記載:“久痹不愈,必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?!蓖达L(fēng)日久失治,尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)石,導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹變形,王教授認為,痛風(fēng)石的形成乃痰瘀凝結(jié)所致。國醫(yī)大師朱良春亦有闡述:“痰濕阻滯于血脈之中,難以泄化,與血相結(jié)而為濁瘀,滯留于經(jīng)脈,則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形,甚則潰破,滲溢脂膏?!保?6]痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,濕熱蘊結(jié),氣血受阻,“血不利則為水”,濕聚水凝而成痰,痰瘀互結(jié)痹阻經(jīng)絡(luò),進而導(dǎo)致痛風(fēng)石生成。因此,王教授常在基礎(chǔ)方中酌用祛痰化瘀之品。瘀血之癥,四物湯中當(dāng)歸、川芎均可活血化瘀。祛痰方面,王教授常用白芥子、膽南星或合用指迷茯苓丸,白芥子散結(jié)通絡(luò)止痛,善去皮里膜外之痰,膽南星《本草正》論述其:“善解風(fēng)痰熱滯?!敝该攒蜍咄柙餄裥袣狻④泩韵?。王教授認為,雖痛風(fēng)發(fā)作多為嗜食肥甘厚味、酒熱海腥之后損傷脾胃引起,但此僅為其誘因而非主因,故臨床用藥兼顧脾胃即可。方中茯苓、半夏均入脾經(jīng),二者既可祛濕,又能防止?jié)裥霸偕昏讱だ須庑袦?;風(fēng)化硝作用緩和,若無此藥,王教授建議可用芒硝3~5 g替代,以清火消腫、軟堅潤下。諸藥配伍,以求痰瘀同治,積滯得消。
2.5 尤重通法的運用“諸痛為實,痛隨利減?!薄栋Y因脈治·痹證論》言:“痹者,閉也。經(jīng)絡(luò)閉塞,麻痹不仁,或攻注作疼,或凝結(jié)關(guān)節(jié),或重著難移,故名曰閉?!遍]者,亦需通利。王教授在臨床治療中尤重通法的運用,一則通利二便,一則通利關(guān)節(jié)。王教授認為,合并便秘者可加用熟大黃,其瀉下作用緩和可使邪氣從大便排出。有研究表明,大黃具有抗感染、降尿酸、保護腎臟等作用[27]。濕邪既去,則痰難成,瘀不聚,熱易清,風(fēng)不生,邪氣祛除,則關(guān)節(jié)不病。“治濕不利小便,非其治也”,王教授臨床常用豬苓、車前子、茯苓、澤瀉使?jié)裥皬男”闩懦?。《藥性解》云豬苓:“主利便除濕,消腫通淋?!毖芯勘砻?,車前子能降低血尿酸水平,對痛風(fēng)性腎病大鼠具有較好的腎保護作用[28-29]。除通利二便外,通利關(guān)節(jié)也很重要。現(xiàn)將王教授臨證常用通利關(guān)節(jié)藥物歸納如下:①枝類:桑枝、桂枝;②藤類:雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、安痛藤;③絡(luò)類:絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、荷葉絡(luò);④蟲類:地龍、全蝎、烏梢蛇、土鱉蟲。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云:“絡(luò)痹深重,病久血傷入絡(luò),易成干血、凝痰、敗瘀互相膠結(jié)而混處絡(luò)中,或深入下焦血分而成堅結(jié)不散的瘤疾”,故其善用蟲類藥物搜剔。王教授亦認為,久痹頑疾需用蟲類藥,但需注意蟲類藥物搜剔之力強,若正氣虧虛為主或有腸胃疾患者應(yīng)慎用。
向某,男,48歲,宿疾痛風(fēng)。初診于2018年7月5日。癥見右手拇指關(guān)節(jié)腫痛,稍伴灼熱感,頭暈,有時耳鳴,腰痛,納食夜寐均可,大便軟溏,日1次,小便可,舌淡紅,苔薄黃,脈濡弦。血尿酸:560 mmol·L-1。西醫(yī)診斷:痛風(fēng);中醫(yī)診斷:痛風(fēng)。辨證分析:肝腎虧虛,水濕不化,久蘊釀生濕熱瘀毒稽留于骨絡(luò)筋膜而成。本虛標(biāo)實,治以補肝腎、益氣血、清濕熱、化瘀毒、通經(jīng)絡(luò)。具體方藥:人參10 g,黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃15 g,白芍10 g,川芎10 g,山茱萸10 g,山藥20 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,蒼術(shù)15 g,黃柏10 g,威靈仙10 g,雞血藤15 g,忍冬藤20 g,絡(luò)石藤15 g,地龍10 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分兩次溫服。囑其多喝水,低嘌呤飲食,戒酒戒煙,適當(dāng)運動。
二診,2019年3月24日,患者久未診治,自訴上方服用完后癥狀消失,遂未再治療。近日查血尿酸:554 mmol·L-1??滔掳Y見:右手拇指關(guān)節(jié)無疼痛,左外踝關(guān)節(jié)腫痛,不伴局部灼熱,精神尚佳,頭脹痛,目眩,耳鳴,時有腰痛,夜寐早醒,不易復(fù)眠,納食一般,大便成形,小便可,舌淡紅,苔薄黃,脈弦細。患者服用上方有效,此次就診雖病位發(fā)生改變,但患者仍存在耳鳴、目眩、頭痛、腰痛等肝腎虧虛之證,病機未發(fā)生改變。遂上方調(diào)整:去白參、當(dāng)歸、白芍、川芎、牡丹皮、忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍,增生地黃15 g,知母10 g,茯神15 g,薏苡仁20 g,懷牛膝10 g,女貞子10 g,枸杞子10 g。14劑,服法、調(diào)攝同前。
三診,2019年4月13日,患者左外踝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕,復(fù)查血尿酸:475 mmol·L-1,頭脹痛已不著,納食馨,夜寐可,二便正常,舌淡紅,苔薄黃,脈濡弦緩。守方加減續(xù)進:上方去生地黃、知母、茯神,加當(dāng)歸10 g,川芎10 g,白芍10 g。14劑,服法、調(diào)攝同前。
1個月后隨訪,患者上方服完后已無癥狀,再次復(fù)查腎功能示:血尿酸391 mmol·L-1。囑患者繼服上方14劑鞏固療效,謹記調(diào)攝。
按語:腰為腎之府,耳為腎之竅,腦為髓海。腎藏精生髓,腎精氣虧虛,髓海、腰府、耳竅失養(yǎng),故患者頭暈、耳鳴、腰痛。乙癸同源,腎虛及肝,肝腎虧虛,水濕不化變生濕熱,稽留于關(guān)節(jié)耗傷氣血,故右手拇指關(guān)節(jié)腫痛,伴灼熱感。一診予六味地黃湯補益腎精,人參、黃芪益氣,四物湯養(yǎng)血和血,二妙散清熱燥濕,威靈仙、雞血藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍清熱通絡(luò),方收顯效。二診,病機同前,新增頭脹痛、目眩癥狀,結(jié)合舌脈考慮為肝腎之陰不足致虛陽上擾之證,予女貞子、枸杞子滋肝腎之陰,生地黃、知母滋陰清熱,加薏苡仁、懷牛膝為四妙散兼引藥下行舒筋。因患者夜寐不安,加茯神寧心安神。因血亦屬陰范疇,已增滋陰之藥,酌減人參、當(dāng)歸、白芍、川芎補益氣血。因患者左外踝無灼熱感,減牡丹皮、忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍。三診,患者左外踝腫痛明顯減輕,頭脹痛已除,夜寐已安,減滋陰清熱、安神之劑,續(xù)增當(dāng)歸、川芎、白芍不忘養(yǎng)血。王教授在治療上謹守病機,隨證加減,綜合治理,注重調(diào)攝。
(感謝王行寬老師對本文的指導(dǎo))