聶云嬌

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙 410007

王行寬教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，首屆全國名中醫(yī)，第二、第三、第四、第五、第六批國家級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。王行寬教授習(xí)讀眾多書籍，博采眾長，學(xué)貫中西，治療上擅長多臟調(diào)燮、綜合治理，倡導(dǎo)并推崇張仲景創(chuàng)立的“病-脈-證-治”模式，臨證50余載，醫(yī)人無數(shù)，尤其擅于內(nèi)科疑難雜病的診治。

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷［1］。臨床上以高尿酸血癥，急性發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛及痛風(fēng)石形成并逐漸增大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹畸形，甚至破潰引起關(guān)節(jié)功能障礙為特點。近年來，其發(fā)病率明顯上升且呈年輕化趨勢，長期影響著人們的身體健康及生活質(zhì)量。高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預(yù)測因子［2］，故早期干預(yù)、積極治療尤其重要。王行寬教授在治療痛風(fēng)上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王教授治療痛風(fēng)的經(jīng)驗詳述如下。

1 病因病機

痛風(fēng)在中醫(yī)古籍中多以“痹證、歷節(jié)、白虎歷節(jié)”等命名，其作為病名首先由朱丹溪提出，《格致余論》中記載：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”［3］對于痛風(fēng)病名的釋義，王教授認為，痛風(fēng)之痛，既是患者主觀感受以痛為主，又暗含了經(jīng)絡(luò)不通之意，“通則不痛，痛則不通”。然痛風(fēng)之風(fēng)非外風(fēng)也，乃人體臟腑虛弱內(nèi)生之濕熱，在熱重于濕階段熱極陽動而生風(fēng)?！杜R證指南醫(yī)案》云：“溫漸化熱，灼及經(jīng)絡(luò)，氣血交阻，而為痹痛。陽邪主動，自為游走，陽動化風(fēng)，肉腠浮腫。”《醫(yī)學(xué)傳燈》亦載：“痛風(fēng)者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨……熱極生風(fēng)，非是外來風(fēng)邪。”王教授認為，本病的病位在筋骨關(guān)節(jié)，肝腎虧虛為本，釀生濕熱瘀毒阻遏于經(jīng)絡(luò)、筋膜骨骼為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實。

1.1 肝腎虧虛為本王教授認為，肝腎虧虛為痛風(fēng)的發(fā)病根源，津液代謝障礙為其發(fā)病關(guān)鍵。雖津液代謝存在多個臟腑共同參與，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎藏先天之精化為元氣，元氣推動和調(diào)控各臟腑的生理活動，且元氣分為元陰、元陽，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)，若腎氣虧虛或腎陰陽失調(diào)不能支持各臟腑對津液的調(diào)節(jié)，則可致津液代謝失常。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！蹦I虛氣化失司，尿液排出受阻則會導(dǎo)致水濕內(nèi)停，尿酸排出減少。肝藏血，主疏泄，肝藏血充足，肝氣充沛則疏泄功能正常，全身氣機調(diào)暢，氣行則津行。正如《濟生方》所言：“人之氣，貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！比桓文I相濟、精血同源，若腎精虧虛上濟乏源，肝虛疏泄不及則可致津液停滯水濕內(nèi)生?！鹅`樞·九針論》曰：“肝主筋，腎主骨?！备窝蠲}得養(yǎng)，腎精盛骨髓得充，則筋骨強健活動自如。肝腎既虛，筋骨失養(yǎng)，則易受邪發(fā)生關(guān)節(jié)病變。

1.2 濕熱瘀毒阻遏為標(biāo)《說文解字》解釋痹乃“濕病也”?！夺t(yī)方考》載：“所以痛者，濕痰死血留結(jié)而不通也。”《萬病回春》言：“一切痛風(fēng)肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕。”《諸病源候論》謂：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也”。王教授認為，肝腎虧虛水濕內(nèi)生，蘊久必將生熱，濕熱稽留于筋骨關(guān)節(jié)，氣血不暢則瘀血乃生，從而產(chǎn)生濕、熱、瘀。然濕熱瘀結(jié)不散可釀毒，“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂也”，濕熱瘀毒阻滯經(jīng)絡(luò)，“不通則痛”“熱勝則腫”，故可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛發(fā)為痛風(fēng)。

2 治法方藥

2.1 補益肝腎以治本王教授認為，無論是先天或是后天肝腎虧虛均能內(nèi)生水濕，進而水濕化熱生瘀釀毒留著于關(guān)節(jié)筋骨發(fā)為痛風(fēng)。治病必求于本，王教授常選用六味地黃湯加味治療。方中對于地黃的選擇，王教授重點關(guān)注患者大便情況，若患者平素大便稀溏則不用生地黃，以免患者服藥期間因大便次數(shù)增多而產(chǎn)生恐慌，若患者大便成形，需補腎益精與滋陰涼血并舉時，可熟地黃與生地黃合用。澤瀉利濕泄腎濁，王教授認為，澤瀉者，潤澤不足之水，瀉下有余之濕，利水而不傷陰。山茱萸入肝腎二經(jīng)，其性溫可助肝升發(fā)，養(yǎng)肝益腎以補精，同時以牡丹皮清熱涼血，并防山茱萸溫補太過。腎虛氣化失司，水濕內(nèi)蘊最易困脾，用山藥健脾補虛助運，可謂有“先安未受邪之地”的妙用。為防山藥之力不足或脾敗濕生，又配以茯苓健脾淡滲水濕。其組方補泄相伍、臟腑相關(guān)，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想。王教授認為，因藥物配伍之中尚有諸多清熱祛濕泄毒藥物，故不必顧慮熟地黃、山茱萸等滋補礙邪，相反，內(nèi)生之邪在祛邪同時補足正氣才能更好地將邪氣逐之杜之。此外，從藥理學(xué)角度來看，現(xiàn)代研究表明，地黃、山茱萸及山藥具有抗感染、抗骨質(zhì)疏松、提高免疫力、肝腎保護等作用［4-6］；澤瀉利尿作用顯著，可增加尿量和尿素及氯化物的排出［7］；牡丹皮可抗菌、鎮(zhèn)痛、抗感染［8］；茯苓可增加近曲小管中尿酸的分泌，減少尿酸的重吸收［9］。對于其原方，陳佳等［10］發(fā)現(xiàn)，六味地黃膠囊降低血尿酸濃度作用優(yōu)于碳酸氫鈉片，且較少引起藥物不良反應(yīng)癥狀。溫少詩等［11］亦指出，補腎中藥治療高尿酸血癥療效確切，六味地黃丸具有調(diào)節(jié)尿酸代謝的作用。故綜上所述，全方合用不僅可補肝腎固本，也能散邪氣兼顧標(biāo)。臨證時，若濕熱之邪傷陰較劇，出現(xiàn)口干、發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈細等癥狀，王教授常在六味地黃湯的基礎(chǔ)上加用女貞子、枸杞子、知母、黃柏以滋陰降火。若病久損傷筋骨，出現(xiàn)腰膝酸痛、肢體行動不利等，可加用桑寄生、杜仲補肝腎強筋骨。

2.2 清熱利濕泄毒以治標(biāo)基于以上的認識，濕熱蘊結(jié)釀毒阻于筋骨關(guān)節(jié)，治以清熱利濕泄毒，王教授常選用四妙散加虎杖、忍冬藤。四妙散出自清代張秉成所著《成方便讀》，組方為黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝。方中蒼術(shù)長于燥濕健脾；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，尤善清下焦?jié)駸幔慌Ｏパa肝腎強筋骨，逐瘀通經(jīng)，其善下行，可引諸藥直達病所；薏苡仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其：“主筋急拘攣，不可屈伸痹，下氣”；虎杖，《藥性論》謂其：“壓一切熱毒”；忍冬藤，《本草綱目》記載：“治一切風(fēng)濕氣及諸腫毒”。諸藥配伍，共奏清熱利濕泄毒之功。有研究發(fā)現(xiàn)，蒼術(shù)具有抗感染、利尿作用［12］；黃柏、薏苡仁、牛膝、虎杖具有抗痛風(fēng)作用，能減輕關(guān)節(jié)腫脹［13-16］。有研究發(fā)現(xiàn)，以四妙散為主治療痛風(fēng)有效率高于西藥治療，能緩解臨床癥狀、降低尿酸水平，具有較好的安全性［17-18］。又因熱極陽動可生風(fēng)，王教授建議在清熱利濕泄毒的基礎(chǔ)上加強祛風(fēng)，可選用威靈仙、萆薢、秦艽、防風(fēng)、獨活、蠶砂。威靈仙能鎮(zhèn)痛、抗感染、利尿，可能通過影響免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)等發(fā)揮治療痛風(fēng)的作用［19-20］；萆薢可降低血尿酸水平，對大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有防治作用，其改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果與秋水仙堿類似［21-22］；秦艽亦可抗感染、鎮(zhèn)痛、降低血尿酸水平［23］。

2.3 勿忘益氣養(yǎng)血《證治匯補》言：“因氣血虧損，濕痰濁血，流滯經(jīng)絡(luò)，注而為病，……故曰痛風(fēng)?！薄鹅`樞·本勝》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”。《醫(yī)學(xué)入門痛風(fēng)》論述痛風(fēng)病因為“血氣虛勞不榮（養(yǎng)關(guān)節(jié)腠）理”。陳貴華等［24］亦在《名醫(yī)類案痛風(fēng)篇探析》中提出“發(fā)病重內(nèi)因，內(nèi)因重正氣”，強調(diào)氣血虧虛在痛風(fēng)發(fā)病中的重要地位?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”王教授認為，此“合”不能忽視，其乃邪氣內(nèi)合人體的正氣而發(fā)病。正如《靈樞·百病始生》載：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”王教授認為，此正氣虧虛一為肝腎虧虛，一為氣血不足。痹證日久不愈，濕熱之邪阻滯，熱為陽邪，易傷津耗氣，終致氣血兩虛，故王教授強調(diào)應(yīng)勿忘補益氣血，何況其用意不止一也：①可補充本虧之氣血；②氣為血之帥，益氣能推動津血運行，使經(jīng)絡(luò)通暢化除痰瘀，血為氣之母，養(yǎng)血能載氣運行周身，亦可祛除熱極陽動所生之風(fēng)，暗含“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”之意；③防止辛燥之祛風(fēng)利濕藥耗傷陰血。在選方用藥上，王教授常用黃芪四物湯。黃芪具有補氣固表、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌的功效，兼顧補益與祛邪。四物湯補血和營，方中熟地黃為君，《本草綱目》載熟地黃：“填骨髓，長肌肉，生精血。補五臟內(nèi)傷不足，通血脈?！碑?dāng)歸為臣，補血活血、調(diào)經(jīng)止痛。白芍、川芎為佐，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，川芎辛散溫通，既可活血化瘀、行氣通滯，亦可祛風(fēng)止痛。諸藥合用，使血虛得補，血滯得散?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)西藥治療，四物湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果顯著，能明顯降低患者各項生理指標(biāo)，消除炎癥，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［25］。

2.4 酌加祛痰化瘀《類證治裁》記載：“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！蓖达L(fēng)日久失治，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹變形，王教授認為，痛風(fēng)石的形成乃痰瘀凝結(jié)所致。國醫(yī)大師朱良春亦有闡述：“痰濕阻滯于血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，滯留于經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂膏?！保?6］痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，濕熱蘊結(jié)，氣血受阻，“血不利則為水”，濕聚水凝而成痰，痰瘀互結(jié)痹阻經(jīng)絡(luò)，進而導(dǎo)致痛風(fēng)石生成。因此，王教授常在基礎(chǔ)方中酌用祛痰化瘀之品。瘀血之癥，四物湯中當(dāng)歸、川芎均可活血化瘀。祛痰方面，王教授常用白芥子、膽南星或合用指迷茯苓丸，白芥子散結(jié)通絡(luò)止痛，善去皮里膜外之痰，膽南星《本草正》論述其：“善解風(fēng)痰熱滯?！敝该攒蜍咄柙餄裥袣狻④泩韵?。王教授認為，雖痛風(fēng)發(fā)作多為嗜食肥甘厚味、酒熱海腥之后損傷脾胃引起，但此僅為其誘因而非主因，故臨床用藥兼顧脾胃即可。方中茯苓、半夏均入脾經(jīng)，二者既可祛濕，又能防止?jié)裥霸偕昏讱だ須庑袦?；風(fēng)化硝作用緩和，若無此藥，王教授建議可用芒硝3～5 g替代，以清火消腫、軟堅潤下。諸藥配伍，以求痰瘀同治，積滯得消。

2.5 尤重通法的運用“諸痛為實，痛隨利減?！薄栋Y因脈治·痹證論》言：“痹者，閉也。經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，故名曰閉?！遍]者，亦需通利。王教授在臨床治療中尤重通法的運用，一則通利二便，一則通利關(guān)節(jié)。王教授認為，合并便秘者可加用熟大黃，其瀉下作用緩和可使邪氣從大便排出。有研究表明，大黃具有抗感染、降尿酸、保護腎臟等作用［27］。濕邪既去，則痰難成，瘀不聚，熱易清，風(fēng)不生，邪氣祛除，則關(guān)節(jié)不病。“治濕不利小便，非其治也”，王教授臨床常用豬苓、車前子、茯苓、澤瀉使?jié)裥皬男”闩懦?。《藥性解》云豬苓：“主利便除濕，消腫通淋?！毖芯勘砻?，車前子能降低血尿酸水平，對痛風(fēng)性腎病大鼠具有較好的腎保護作用［28-29］。除通利二便外，通利關(guān)節(jié)也很重要。現(xiàn)將王教授臨證常用通利關(guān)節(jié)藥物歸納如下：①枝類：桑枝、桂枝；②藤類：雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、安痛藤；③絡(luò)類：絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、荷葉絡(luò)；④蟲類：地龍、全蝎、烏梢蛇、土鱉蟲。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“絡(luò)痹深重，病久血傷入絡(luò)，易成干血、凝痰、敗瘀互相膠結(jié)而混處絡(luò)中，或深入下焦血分而成堅結(jié)不散的瘤疾”，故其善用蟲類藥物搜剔。王教授亦認為，久痹頑疾需用蟲類藥，但需注意蟲類藥物搜剔之力強，若正氣虧虛為主或有腸胃疾患者應(yīng)慎用。

3 驗案舉隅

向某，男，48歲，宿疾痛風(fēng)。初診于2018年7月5日。癥見右手拇指關(guān)節(jié)腫痛，稍伴灼熱感，頭暈，有時耳鳴，腰痛，納食夜寐均可，大便軟溏，日1次，小便可，舌淡紅，苔薄黃，脈濡弦。血尿酸：560 mmol·L-1。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)；中醫(yī)診斷：痛風(fēng)。辨證分析：肝腎虧虛，水濕不化，久蘊釀生濕熱瘀毒稽留于骨絡(luò)筋膜而成。本虛標(biāo)實，治以補肝腎、益氣血、清濕熱、化瘀毒、通經(jīng)絡(luò)。具體方藥：人參10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，白芍10 g，川芎10 g，山茱萸10 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，威靈仙10 g，雞血藤15 g，忍冬藤20 g，絡(luò)石藤15 g，地龍10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。囑其多喝水，低嘌呤飲食，戒酒戒煙，適當(dāng)運動。

二診，2019年3月24日，患者久未診治，自訴上方服用完后癥狀消失，遂未再治療。近日查血尿酸：554 mmol·L-1?？滔掳Y見：右手拇指關(guān)節(jié)無疼痛，左外踝關(guān)節(jié)腫痛，不伴局部灼熱，精神尚佳，頭脹痛，目眩，耳鳴，時有腰痛，夜寐早醒，不易復(fù)眠，納食一般，大便成形，小便可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。患者服用上方有效，此次就診雖病位發(fā)生改變，但患者仍存在耳鳴、目眩、頭痛、腰痛等肝腎虧虛之證，病機未發(fā)生改變。遂上方調(diào)整：去白參、當(dāng)歸、白芍、川芎、牡丹皮、忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍，增生地黃15 g，知母10 g，茯神15 g，薏苡仁20 g，懷牛膝10 g，女貞子10 g，枸杞子10 g。14劑，服法、調(diào)攝同前。

三診，2019年4月13日，患者左外踝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，復(fù)查血尿酸：475 mmol·L-1，頭脹痛已不著，納食馨，夜寐可，二便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈濡弦緩。守方加減續(xù)進：上方去生地黃、知母、茯神，加當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g。14劑，服法、調(diào)攝同前。

1個月后隨訪，患者上方服完后已無癥狀，再次復(fù)查腎功能示：血尿酸391 mmol·L-1。囑患者繼服上方14劑鞏固療效，謹記調(diào)攝。

按語：腰為腎之府，耳為腎之竅，腦為髓海。腎藏精生髓，腎精氣虧虛，髓海、腰府、耳竅失養(yǎng)，故患者頭暈、耳鳴、腰痛。乙癸同源，腎虛及肝，肝腎虧虛，水濕不化變生濕熱，稽留于關(guān)節(jié)耗傷氣血，故右手拇指關(guān)節(jié)腫痛，伴灼熱感。一診予六味地黃湯補益腎精，人參、黃芪益氣，四物湯養(yǎng)血和血，二妙散清熱燥濕，威靈仙、雞血藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍清熱通絡(luò)，方收顯效。二診，病機同前，新增頭脹痛、目眩癥狀，結(jié)合舌脈考慮為肝腎之陰不足致虛陽上擾之證，予女貞子、枸杞子滋肝腎之陰，生地黃、知母滋陰清熱，加薏苡仁、懷牛膝為四妙散兼引藥下行舒筋。因患者夜寐不安，加茯神寧心安神。因血亦屬陰范疇，已增滋陰之藥，酌減人參、當(dāng)歸、白芍、川芎補益氣血。因患者左外踝無灼熱感，減牡丹皮、忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍。三診，患者左外踝腫痛明顯減輕，頭脹痛已除，夜寐已安，減滋陰清熱、安神之劑，續(xù)增當(dāng)歸、川芎、白芍不忘養(yǎng)血。王教授在治療上謹守病機，隨證加減，綜合治理，注重調(diào)攝。

（感謝王行寬老師對本文的指導(dǎo)）