趙姣，蘇藝峰，劉德果，陳其華

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

前列腺癌（prostate cancer，Pca）是男性泌尿系 統(tǒng)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤［1-2］。由于早期Pca具有隱匿性，多數(shù)患者就診時(shí)已進(jìn)展為中晚期Pca，失去了手術(shù)根治的時(shí)機(jī)［3］。目前，已發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期Pca最主要的治療方法是雄激素剝脫治療［4］，但治療后多數(shù)存在全身疲乏、情志抑郁、骨質(zhì)疏松、免疫力下降等不良反應(yīng)，屬癌因性疲乏范疇（cancer-related fatigue，CRF）［5］。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，惡性腫瘤的治療不僅局限于腫瘤的清除與機(jī)體修復(fù)，更注重于癌癥患者生存質(zhì)量的提高，癌因性疲乏因其嚴(yán)重降低癌癥患者生存質(zhì)量及生存期限受到廣泛關(guān)注［6］。當(dāng)前研究領(lǐng)域中，對(duì)Pca患者癌因性疲乏的相關(guān)報(bào)道較少，筆者從中醫(yī)學(xué)“虛勞”理論出發(fā)，探討Pca癌因性疲乏的病因病機(jī)如下。

1 中醫(yī)對(duì)虛勞的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)虛勞指陰陽(yáng)虛衰，臟腑虧損，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》以“精氣奪則虛”來(lái)闡述虛勞病機(jī)［7］。張仲景《金匱要略》首次提出虛勞病名：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷?！保?］《金匱要略·血痹虛勞病脈證》方論并舉，完善了虛勞病的理法方藥［8］。

明代李東垣強(qiáng)調(diào)從脾胃論治虛勞［9］，《脾胃論·卷上·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！敝斓は匾曞︷B(yǎng)精血，首次提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”理論［10］，其在《格致余論》中云：“人受天地之氣以生，天之陽(yáng)氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足……可見(jiàn)陰氣之難于成，而古人之善于攝養(yǎng)也?！睆埦霸缽?qiáng)調(diào)：“凡虛損之由，無(wú)非酒色勞倦，七情飲食所致”，提出“因虛而致?lián)p，積損而成勞”的病機(jī)。

汪綺石先生提出虛勞有六因［11］，分別為先天之因、后天之因、痘疹及病后失于調(diào)理之因、外感之因，境遇之因、醫(yī)藥之因等，并在著作《理虛元鑒》中強(qiáng)調(diào)正虛成勞［12］，進(jìn)一步闡明虛勞之病“或?yàn)殛?yáng)虛，或?yàn)殛幪?。?yáng)虛之久者，陰亦虛，終是陽(yáng)虛為本。陰虛之久者，陽(yáng)亦虛，終是陰虛為本?！眳蔷贤ǎ?3］認(rèn)為，虛勞一證，陽(yáng)虛者多，陰虛者少。葉天士［14］將辨虛勞融入不同主證中，認(rèn)為虛勞是氣血陰陽(yáng)虛損、臟腑功能衰退系列病證的總稱，提出“治病易，治損難”，不可單純補(bǔ)之，應(yīng)從整體出發(fā)，調(diào)理臟腑，審機(jī)論治。

2 現(xiàn)代研究對(duì)Pca癌因性疲乏的認(rèn)識(shí)

前列腺位于會(huì)陰部，臨近膀胱與尿道，作為男性附屬性腺，其生長(zhǎng)發(fā)育及生理病理變化均受雄激素的調(diào)節(jié)，為性腺軸的重要組成部分。癌因性疲乏指南（2018版）［15］將癌因性疲乏定義為：一種與癌癥或癌癥的治療有關(guān)的，妨礙日常生活，與近期的活動(dòng)量不符，痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感。

Pca的發(fā)生與激素水平的改變息息相關(guān)，晚期Pca的內(nèi)分泌治療通過(guò)阻斷下丘腦-垂體-性腺軸的雄激素分泌來(lái)干預(yù)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而控制病情的發(fā)展。駱華春等［16］對(duì)接受內(nèi)分泌治療的晚期Pca患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，局部治療后患者的疲勞癥狀自治療結(jié)束直至隨訪結(jié)束的49個(gè)月內(nèi)，均持續(xù)性地影響著患者的生活質(zhì)量。該團(tuán)隊(duì)通過(guò)前期評(píng)估雄激素剝奪治療后局部晚期Pca患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的變化，發(fā)現(xiàn)激素功能水平在很大程度上影響治療后患者生活質(zhì)量，因而推斷雄激素水平的下降會(huì)影響乏力的嚴(yán)重程度，是Pca患者癌因性疲乏的主要影響因素［17］。另有現(xiàn)代相關(guān)研究［18］表明，內(nèi)分泌治療相關(guān)腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀由激素水平變化引起，機(jī)制與刺激炎性因子的轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)。

張文陸等［19］發(fā)現(xiàn)，多數(shù)Pca患者在接受內(nèi)分泌治療后導(dǎo)致的低雄激素分泌引起骨質(zhì)疏松、貧血及代謝綜合征的發(fā)生率更高，從各個(gè)方面影響了患者治療期的日常生活恢復(fù)，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成了較大影響。另有學(xué)者研究表明［20］，Pca患者經(jīng)多西他賽化療后，疲乏感顯著，認(rèn)為長(zhǎng)期的雄激素阻斷治療，使身體缺乏雄激素，引起身體疲乏感和心理抑郁感，不利于改善患者的預(yù)后。有研究表明［21］，接受內(nèi)分泌治療的老年P(guān)ca患者中，約有一半患者存在認(rèn)知能力的損傷，嚴(yán)重者可發(fā)展為輕度認(rèn)知功能障礙。有學(xué)者進(jìn)一步研究認(rèn)為［22］，Pca患者在內(nèi)分泌治療后睪酮水平發(fā)生下降，隨之發(fā)生的認(rèn)知功能障礙與睪酮水平呈正相關(guān)。

3 從虛勞角度認(rèn)識(shí)Pca癌因性疲乏

根據(jù)Pca患者在治療后期所表現(xiàn)的全身臟腑功能的衰退、虛弱、易疲勞以及嗜睡的臨床癥狀特點(diǎn)，中醫(yī)倡導(dǎo)從虛勞的角度進(jìn)行治療，并認(rèn)為Pca癌因性疲乏的病因病機(jī)［23］主要是由于人體陰平陽(yáng)密的生理平衡狀態(tài)被打破，陰陽(yáng)失調(diào)，引起氣血陰陽(yáng)的不足，腎、肝、脾三臟虛衰。

3.1 腎精虧虛前列腺居于下焦，由腎所主，“腎者主水”，為水之下源，前列腺協(xié)助人體水道的通調(diào)和尿液的排泄。腎藏精，主生殖，開(kāi)竅于二陰，男子的生殖功能與腎精的盛衰密切相關(guān)。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中云：“腎為先天之本”。腎主骨，腎精是人體生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。《醫(yī)貫》曰：“五臟之真，惟腎為根?！蹦I精與下丘腦-垂體-性腺軸的雄激素分泌相通。前列腺癌患者多為中老年男性，《素問(wèn)·上古天真論》云：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”腎主骨生髓，腎精虧少則腦髓失養(yǎng)，中老年男性本已腎精虧虛，認(rèn)知能力隨著年齡增長(zhǎng)在一定程度上受到影響，由于癌邪損耗，加之Pca患者在內(nèi)分泌治療過(guò)程中的攻伐，引起了認(rèn)知能力的損傷，加快認(rèn)知功能障礙，進(jìn)一步發(fā)展為老年癡呆。汪琦石［24］的治虛三本理論提出，虛勞從肺脾腎三臟論治，明確了“腎為性命之根”。腎為人體一身之根本，腎陰和腎陽(yáng)為先天之本、五臟之根，若腎職失司，腎精不藏，腎精腎陰虧虛則無(wú)以生長(zhǎng)化血，臟腑失于濡養(yǎng)；腎氣腎陽(yáng)虧虛則臟腑失于溫煦，腎氣無(wú)以蒸化則津液自下，故有尿頻尿急、甚至尿潴留表現(xiàn)；腎精不足，骨骼失養(yǎng)則見(jiàn)骨質(zhì)疏松，周身骨痛，久之陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，臟腑陰陽(yáng)失于平衡，五臟氣血陰陽(yáng)衰敗，變證乃生，虛勞乃成。

3.2 肝血不足肝藏血，主筋，所藏之血主濡養(yǎng)諸臟腑及形體官竅，《素問(wèn)·五臟生成》言：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！备沃魇栊?，肝氣的正常疏泄推動(dòng)全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行舒暢條達(dá)，《靈樞·本神》云：“肝氣虛則恐?！备螢檠?，肝血無(wú)以化生，則有內(nèi)分泌治療后Pca患者的貧血諸證，進(jìn)而肝血不足無(wú)以維護(hù)肝氣的充沛，則氣機(jī)逆亂，血不達(dá)宗筋，故有Pca治療后患者的性欲缺失，勃起功能障礙表現(xiàn)。肝腎同源，肝腎之間相互滋養(yǎng)，藏泄互濟(jì)［25］。Pca患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的內(nèi)分泌治療多正氣虧虛，加之人至中老年，腎水無(wú)以滋養(yǎng)肝木，肝血虧虛則無(wú)以濡養(yǎng)諸竅形體，肝氣虛弱則無(wú)以疏泄，機(jī)體諸氣升發(fā)無(wú)力，久虛而郁滯。Pca患者正氣虛損，損及肝氣則無(wú)以暢達(dá)，氣血失和，情志不利，故見(jiàn)心情憂郁，兩脅虛悶，氣機(jī)無(wú)以上達(dá)而頭暈?zāi)垦＃弥l(fā)為抑郁癥。

3.3 脾胃虛弱脾胃為后天之本，氣血生化之源，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！逼⒅鬟\(yùn)化水液，脾胃健運(yùn)則氣血生化有源，為維持男性正常生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·痿論》有“脾主身之肌肉”之論，人體諸身肌肉賴脾胃運(yùn)化的水谷精微的營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)，脾胃的功能衰敗健運(yùn)失常，水谷精微的生成和轉(zhuǎn)輸障礙，則人體肌肉失于充養(yǎng)，而無(wú)以壯實(shí)豐滿，故虛勞患者多瘦削，四肢軟弱，甚痿廢不用?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”脾失健運(yùn)，氣血虧虛，虛而百病易生，故Pca患者經(jīng)內(nèi)分泌治療后多見(jiàn)免疫力低下。虛勞患者多因脾胃功能受損而表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐，則身體無(wú)以濡養(yǎng)而疲乏無(wú)力，飲食不消而腹脹，脾胃不健而二便異常。脾胃又是人體陰陽(yáng)升降之樞紐，中焦虛損則氣血轉(zhuǎn)運(yùn)失利，陰陽(yáng)升降失序，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，發(fā)為虛勞。

綜上可知，Pca患者癌因性疲乏的病機(jī)多以虛為主，可從肝脾腎三臟虛衰立論，腎精虧虛以致雄激素水平下降而引起骨質(zhì)疏松、認(rèn)知障礙及代謝異常諸癥；肝血不足以致肝氣不疏而導(dǎo)致治療后貧血、情志不暢諸證；脾胃虛弱無(wú)以運(yùn)化濡養(yǎng)而引起疲乏諸證，腎、肝、脾三臟虛衰，氣血陰陽(yáng)虧損，積而成虛，久而成勞。治療以調(diào)理五臟，補(bǔ)益氣血為主。