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        基于虛勞理論探討前列腺癌癌因性疲乏*

        2022-11-15 13:12:24趙姣蘇藝峰劉德果陳其華
        河南中醫(yī) 2022年2期
        關(guān)鍵詞:腎精因性素問(wèn)

        趙姣,蘇藝峰,劉德果,陳其華

        1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007

        前列腺癌(prostate cancer,Pca)是男性泌尿系 統(tǒng)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤[1-2]。由于早期Pca具有隱匿性,多數(shù)患者就診時(shí)已進(jìn)展為中晚期Pca,失去了手術(shù)根治的時(shí)機(jī)[3]。目前,已發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期Pca最主要的治療方法是雄激素剝脫治療[4],但治療后多數(shù)存在全身疲乏、情志抑郁、骨質(zhì)疏松、免疫力下降等不良反應(yīng),屬癌因性疲乏范疇(cancer-related fatigue,CRF)[5]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,惡性腫瘤的治療不僅局限于腫瘤的清除與機(jī)體修復(fù),更注重于癌癥患者生存質(zhì)量的提高,癌因性疲乏因其嚴(yán)重降低癌癥患者生存質(zhì)量及生存期限受到廣泛關(guān)注[6]。當(dāng)前研究領(lǐng)域中,對(duì)Pca患者癌因性疲乏的相關(guān)報(bào)道較少,筆者從中醫(yī)學(xué)“虛勞”理論出發(fā),探討Pca癌因性疲乏的病因病機(jī)如下。

        1 中醫(yī)對(duì)虛勞的認(rèn)識(shí)

        中醫(yī)虛勞指陰陽(yáng)虛衰,臟腑虧損,《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》以“精氣奪則虛”來(lái)闡述虛勞病機(jī)[7]。張仲景《金匱要略》首次提出虛勞病名:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷,經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷?!保?]《金匱要略·血痹虛勞病脈證》方論并舉,完善了虛勞病的理法方藥[8]。

        明代李東垣強(qiáng)調(diào)從脾胃論治虛勞[9],《脾胃論·卷上·脾胃虛實(shí)傳變論》云:“元?dú)庵渥?,皆由脾胃之氣無(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻H粑笟庵救?,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?!敝斓は匾曞︷B(yǎng)精血,首次提出“陽(yáng)常有余,陰常不足”理論[10],其在《格致余論》中云:“人受天地之氣以生,天之陽(yáng)氣為氣,地之陰氣為血,故氣常有余,血常不足……可見(jiàn)陰氣之難于成,而古人之善于攝養(yǎng)也?!睆埦霸缽?qiáng)調(diào):“凡虛損之由,無(wú)非酒色勞倦,七情飲食所致”,提出“因虛而致?lián)p,積損而成勞”的病機(jī)。

        汪綺石先生提出虛勞有六因[11],分別為先天之因、后天之因、痘疹及病后失于調(diào)理之因、外感之因,境遇之因、醫(yī)藥之因等,并在著作《理虛元鑒》中強(qiáng)調(diào)正虛成勞[12],進(jìn)一步闡明虛勞之病“或?yàn)殛?yáng)虛,或?yàn)殛幪?。?yáng)虛之久者,陰亦虛,終是陽(yáng)虛為本。陰虛之久者,陽(yáng)亦虛,終是陰虛為本?!眳蔷贤ǎ?3]認(rèn)為,虛勞一證,陽(yáng)虛者多,陰虛者少。葉天士[14]將辨虛勞融入不同主證中,認(rèn)為虛勞是氣血陰陽(yáng)虛損、臟腑功能衰退系列病證的總稱,提出“治病易,治損難”,不可單純補(bǔ)之,應(yīng)從整體出發(fā),調(diào)理臟腑,審機(jī)論治。

        2 現(xiàn)代研究對(duì)Pca癌因性疲乏的認(rèn)識(shí)

        前列腺位于會(huì)陰部,臨近膀胱與尿道,作為男性附屬性腺,其生長(zhǎng)發(fā)育及生理病理變化均受雄激素的調(diào)節(jié),為性腺軸的重要組成部分。癌因性疲乏指南(2018版)[15]將癌因性疲乏定義為:一種與癌癥或癌癥的治療有關(guān)的,妨礙日常生活,與近期的活動(dòng)量不符,痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感。

        Pca的發(fā)生與激素水平的改變息息相關(guān),晚期Pca的內(nèi)分泌治療通過(guò)阻斷下丘腦-垂體-性腺軸的雄激素分泌來(lái)干預(yù)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng),從而控制病情的發(fā)展。駱華春等[16]對(duì)接受內(nèi)分泌治療的晚期Pca患者進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果表明,局部治療后患者的疲勞癥狀自治療結(jié)束直至隨訪結(jié)束的49個(gè)月內(nèi),均持續(xù)性地影響著患者的生活質(zhì)量。該團(tuán)隊(duì)通過(guò)前期評(píng)估雄激素剝奪治療后局部晚期Pca患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的變化,發(fā)現(xiàn)激素功能水平在很大程度上影響治療后患者生活質(zhì)量,因而推斷雄激素水平的下降會(huì)影響乏力的嚴(yán)重程度,是Pca患者癌因性疲乏的主要影響因素[17]。另有現(xiàn)代相關(guān)研究[18]表明,內(nèi)分泌治療相關(guān)腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀由激素水平變化引起,機(jī)制與刺激炎性因子的轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)。

        張文陸等[19]發(fā)現(xiàn),多數(shù)Pca患者在接受內(nèi)分泌治療后導(dǎo)致的低雄激素分泌引起骨質(zhì)疏松、貧血及代謝綜合征的發(fā)生率更高,從各個(gè)方面影響了患者治療期的日常生活恢復(fù),對(duì)患者的生存質(zhì)量造成了較大影響。另有學(xué)者研究表明[20],Pca患者經(jīng)多西他賽化療后,疲乏感顯著,認(rèn)為長(zhǎng)期的雄激素阻斷治療,使身體缺乏雄激素,引起身體疲乏感和心理抑郁感,不利于改善患者的預(yù)后。有研究表明[21],接受內(nèi)分泌治療的老年P(guān)ca患者中,約有一半患者存在認(rèn)知能力的損傷,嚴(yán)重者可發(fā)展為輕度認(rèn)知功能障礙。有學(xué)者進(jìn)一步研究認(rèn)為[22],Pca患者在內(nèi)分泌治療后睪酮水平發(fā)生下降,隨之發(fā)生的認(rèn)知功能障礙與睪酮水平呈正相關(guān)。

        3 從虛勞角度認(rèn)識(shí)Pca癌因性疲乏

        根據(jù)Pca患者在治療后期所表現(xiàn)的全身臟腑功能的衰退、虛弱、易疲勞以及嗜睡的臨床癥狀特點(diǎn),中醫(yī)倡導(dǎo)從虛勞的角度進(jìn)行治療,并認(rèn)為Pca癌因性疲乏的病因病機(jī)[23]主要是由于人體陰平陽(yáng)密的生理平衡狀態(tài)被打破,陰陽(yáng)失調(diào),引起氣血陰陽(yáng)的不足,腎、肝、脾三臟虛衰。

        3.1 腎精虧虛前列腺居于下焦,由腎所主,“腎者主水”,為水之下源,前列腺協(xié)助人體水道的通調(diào)和尿液的排泄。腎藏精,主生殖,開(kāi)竅于二陰,男子的生殖功能與腎精的盛衰密切相關(guān)。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中云:“腎為先天之本”。腎主骨,腎精是人體生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。《醫(yī)貫》曰:“五臟之真,惟腎為根?!蹦I精與下丘腦-垂體-性腺軸的雄激素分泌相通。前列腺癌患者多為中老年男性,《素問(wèn)·上古天真論》云:“五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁。六八,陽(yáng)氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢頒白?!薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半也,起居衰矣。”腎主骨生髓,腎精虧少則腦髓失養(yǎng),中老年男性本已腎精虧虛,認(rèn)知能力隨著年齡增長(zhǎng)在一定程度上受到影響,由于癌邪損耗,加之Pca患者在內(nèi)分泌治療過(guò)程中的攻伐,引起了認(rèn)知能力的損傷,加快認(rèn)知功能障礙,進(jìn)一步發(fā)展為老年癡呆。汪琦石[24]的治虛三本理論提出,虛勞從肺脾腎三臟論治,明確了“腎為性命之根”。腎為人體一身之根本,腎陰和腎陽(yáng)為先天之本、五臟之根,若腎職失司,腎精不藏,腎精腎陰虧虛則無(wú)以生長(zhǎng)化血,臟腑失于濡養(yǎng);腎氣腎陽(yáng)虧虛則臟腑失于溫煦,腎氣無(wú)以蒸化則津液自下,故有尿頻尿急、甚至尿潴留表現(xiàn);腎精不足,骨骼失養(yǎng)則見(jiàn)骨質(zhì)疏松,周身骨痛,久之陽(yáng)損及陰,陰損及陽(yáng),臟腑陰陽(yáng)失于平衡,五臟氣血陰陽(yáng)衰敗,變證乃生,虛勞乃成。

        3.2 肝血不足肝藏血,主筋,所藏之血主濡養(yǎng)諸臟腑及形體官竅,《素問(wèn)·五臟生成》言:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!备沃魇栊?,肝氣的正常疏泄推動(dòng)全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行舒暢條達(dá),《靈樞·本神》云:“肝氣虛則恐?!备螢檠?,肝血無(wú)以化生,則有內(nèi)分泌治療后Pca患者的貧血諸證,進(jìn)而肝血不足無(wú)以維護(hù)肝氣的充沛,則氣機(jī)逆亂,血不達(dá)宗筋,故有Pca治療后患者的性欲缺失,勃起功能障礙表現(xiàn)。肝腎同源,肝腎之間相互滋養(yǎng),藏泄互濟(jì)[25]。Pca患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的內(nèi)分泌治療多正氣虧虛,加之人至中老年,腎水無(wú)以滋養(yǎng)肝木,肝血虧虛則無(wú)以濡養(yǎng)諸竅形體,肝氣虛弱則無(wú)以疏泄,機(jī)體諸氣升發(fā)無(wú)力,久虛而郁滯。Pca患者正氣虛損,損及肝氣則無(wú)以暢達(dá),氣血失和,情志不利,故見(jiàn)心情憂郁,兩脅虛悶,氣機(jī)無(wú)以上達(dá)而頭暈?zāi)垦#弥l(fā)為抑郁癥。

        3.3 脾胃虛弱脾胃為后天之本,氣血生化之源,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉?!逼⒅鬟\(yùn)化水液,脾胃健運(yùn)則氣血生化有源,為維持男性正常生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)?!端貑?wèn)·痿論》有“脾主身之肌肉”之論,人體諸身肌肉賴脾胃運(yùn)化的水谷精微的營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn),脾胃的功能衰敗健運(yùn)失常,水谷精微的生成和轉(zhuǎn)輸障礙,則人體肌肉失于充養(yǎng),而無(wú)以壯實(shí)豐滿,故虛勞患者多瘦削,四肢軟弱,甚痿廢不用?!镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”脾失健運(yùn),氣血虧虛,虛而百病易生,故Pca患者經(jīng)內(nèi)分泌治療后多見(jiàn)免疫力低下。虛勞患者多因脾胃功能受損而表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐,則身體無(wú)以濡養(yǎng)而疲乏無(wú)力,飲食不消而腹脹,脾胃不健而二便異常。脾胃又是人體陰陽(yáng)升降之樞紐,中焦虛損則氣血轉(zhuǎn)運(yùn)失利,陰陽(yáng)升降失序,陰損及陽(yáng),陽(yáng)損及陰,發(fā)為虛勞。

        綜上可知,Pca患者癌因性疲乏的病機(jī)多以虛為主,可從肝脾腎三臟虛衰立論,腎精虧虛以致雄激素水平下降而引起骨質(zhì)疏松、認(rèn)知障礙及代謝異常諸癥;肝血不足以致肝氣不疏而導(dǎo)致治療后貧血、情志不暢諸證;脾胃虛弱無(wú)以運(yùn)化濡養(yǎng)而引起疲乏諸證,腎、肝、脾三臟虛衰,氣血陰陽(yáng)虧損,積而成虛,久而成勞。治療以調(diào)理五臟,補(bǔ)益氣血為主。

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