成子己，管翀，顧元嘉，陳子穎，郭光昕，姚斐

（上海中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，上海 201203）

肩周炎是由于肩關節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶、滑膜及關節(jié)囊等軟組織退行性病變所導致的無菌性炎癥，以肩部疼痛和活動受限為主要特征。該病是臨床常見病、多發(fā)病，多發(fā)于40～70歲女性。肩周炎由于病因復雜，病勢反復纏綿，治療起來較為棘手。目前西醫(yī)多以對癥治療為主，治療手段單一，療效不甚理想。而中醫(yī)治療手段豐富多樣，對該病的治療具有獨到的優(yōu)勢。傳統(tǒng)功法是在中醫(yī)學理論指導下形成的一種身心共治的運動療法。國內(nèi)已有研究證明，采用傳統(tǒng)功法治療肩周炎能減輕肩關節(jié)疼痛，改善肩關節(jié)功能，調(diào)節(jié)不良情緒，降低復發(fā)率。目前，臨床上防治肩周炎的傳統(tǒng)功法有很多，但治療方案尚無統(tǒng)一的標準。為了進一步了解傳統(tǒng)功法在肩周炎治療中的應用進展，我們從傳統(tǒng)功法治療肩周炎的作用、傳統(tǒng)功法在肩周炎治療中的應用現(xiàn)狀、不同時期肩周炎患者傳統(tǒng)功法的選擇3個方面進行了綜述。

1 傳統(tǒng)功法治療肩周炎的作用

1．1 緩解肩關節(jié)疼痛

疼痛是肩周炎患者最突出的癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率。肩周炎疼痛主要是由肩部關節(jié)囊無菌性炎癥、組織液滲出形成水腫所致。各類炎癥因子激活痛覺及致敏痛覺感受器，誘發(fā)疼痛。何勇等對肩周炎的疼痛機制進行分析后認為，廣泛的肩關節(jié)周圍神經(jīng)纖維化是肩周炎疼痛的生理基礎，神經(jīng)源性炎癥與肩關節(jié)周圍軟組織的炎癥相互作用導致疼痛加劇，褪黑素的分泌過多是夜間痛甚的重要因素。

非甾體抗炎藥物是治療該病的常用藥物，雖能有效緩解患者疼痛，但停藥后極易復發(fā)，長期使用又會出現(xiàn)耐藥性、代謝紊亂、胃腸道功能損害、骨質(zhì)疏松等。而傳統(tǒng)功法作為非藥物療法的重要組成部分，運動強度適中，具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡之效，能夠有效緩解疼痛。傳統(tǒng)功法多以腰部為軸，帶動周身扭轉(zhuǎn)牽拉，調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液，改善微循環(huán)，加速淋巴液、血液回流，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛的目的。傳統(tǒng)功法中的一些拉伸肢體動作可以導致肌梭興奮并引發(fā)牽張反射，使相應肌肉收縮，增加肌梭傳入（Ia和Ⅱ類感覺神經(jīng)纖維）沖動，遏制傳導疼痛的C類感覺神經(jīng)纖維敏化，從而緩解疼痛。傳統(tǒng)功法可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡，從整體上緩解疼痛。此外，傳統(tǒng)功法講究在進行肢體運動的同時配合緩、慢、深、長的呼吸，這樣的呼吸方式能激活副交感神經(jīng)，降低心率和血壓，加速血液回流到四肢，使應激激素恢復至正常水平，提高痛閾。

1．2 恢復肩關節(jié)活動能力

肩關節(jié)是全身最靈活的關節(jié)，因其肩關節(jié)囊和韌帶較為薄弱，關節(jié)囊前下方又缺乏韌帶和肌肉覆蓋，致使肩關節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。吳緒平等認為，肩周炎是一種自我代償性疾病，由于局部的一個病變點損傷如岡上肌止點損傷后，周圍其他軟組織為促使機體對損傷部位進行保護將進行代償活動，若這種活動長期存在，將會引起周圍軟組織失代償，逐漸引起肩關節(jié)廣泛的粘連、攣縮等，從而限制肩關節(jié)的活動?！鹅`樞·本臟》云：“血和則筋脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！睔庋Ш蜁е缕⑽高\化能力逐漸減弱，外不能充養(yǎng)肌肉骨骼，內(nèi)不能滋養(yǎng)五臟六腑，日久出現(xiàn)肩部肌肉萎縮廢用和肩關節(jié)活動受限。此外，李林等認為，肩周炎主要是以筋為主要病變，肝主筋，如果肝的疏泄、藏血功能失常，則肩部的筋脈失于濡養(yǎng)致使肩關節(jié)活動不利。

麻醉下肩關節(jié)松解術可以松解肩關節(jié)周圍的軟組織，恢復肩關節(jié)活動能力，但術后可能會出現(xiàn)肩關節(jié)二次粘連、神經(jīng)損傷、軟組織撕裂等情況且遠期療效尚不明確。主動的活動可以穩(wěn)定肩關節(jié)周圍肌肉群的張力，調(diào)節(jié)肩胛帶肌張力的不平衡，進而改善肩部活動能力。傳統(tǒng)功法作為一種主動鍛煉方法，可以使肩關節(jié)周圍的主動肌、拮抗肌、輔助肌都得到了較好的鍛煉，增強肩關節(jié)的靈活性，從而恢復肩關節(jié)活動能力。在進行傳統(tǒng)功法鍛煉時，練習者充分牽拉肢體并維持一定時間，可能會刺激到肌肉或關節(jié)處的相應張力感受器，使肌肉產(chǎn)生舒張反應，放松痙攣的肌肉，從而改善關節(jié)活動度。

1．3 調(diào)節(jié)不良情緒

肩關節(jié)疼痛、活動受限、病程的反復易導致患者過度關注自己的病情而變得高度敏感，長期過度緊張更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者正常生活和工作。《素問·至真要大論篇》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！庇纱丝梢?，疼痛不只是一種感覺，還是一種“情緒”的感受。不良情緒、過重的心理負擔不僅會降低臨床療效，還會影響患者整體身心健康。

傳統(tǒng)功法作為一種身心合練的療法，對緩解患者身心壓力、調(diào)節(jié)不良情緒和激發(fā)內(nèi)在效能有較好的作用。程香等研究發(fā)現(xiàn)，有規(guī)律的五禽戲鍛煉能夠改善前額葉和海馬腦區(qū)的代謝指標——乙酰天門冬氨酸／肌酸-磷酸肌酸復合物、膽堿復合物／肌酸-磷酸肌酸復合物，從而緩解患者的抑郁情緒?；颊咴诰毩晜鹘y(tǒng)功法時排除雜念，在充分入靜的狀態(tài)下使機體達到形神合一，這樣有利于培養(yǎng)自身積極心態(tài)和增強抗病信心。有規(guī)律的調(diào)息運動能夠增強人體生物電流，提高機體活性，改善整體精神狀態(tài)。陳李圳等認為，傳統(tǒng)功法可以激活感覺神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)制痛覺信號的上傳，促進交感-副交感系統(tǒng)的平衡，直接作用于掌管情緒相關的腦區(qū)，改善痛情緒與痛行為。

2 傳統(tǒng)功法在肩周炎治療中的應用現(xiàn)狀

2．1 太極拳在肩周炎治療中的應用現(xiàn)狀

太極拳是一種柔中帶剛、剛?cè)岵膫鹘y(tǒng)功法。練習太極拳，可以充分牽拉肩關節(jié)周圍軟組織及韌帶，加強肌肉力量和彈性，從而達到骨正筋柔的效果。

周超等的研究結(jié)果顯示，采用關節(jié)松動術、太極拳、β-七葉皂甙鈉三聯(lián)療法治療肩周炎的臨床療效優(yōu)于單純關節(jié)松動術；并認為練習太極拳能促進肩周炎患者康復，有效降低其復發(fā)率。段意梅等研究發(fā)現(xiàn)，太極拳聯(lián)合常規(guī)療法能夠有效緩解肩周炎患者的關節(jié)疼痛和改善肩關節(jié)功能。王宇笛研究發(fā)現(xiàn)，太極拳“云手”這個動作可以使患者主動進行肩關節(jié)環(huán)繞運動，減少軟組織粘連，降低拮抗肌的張力，增加關節(jié)活動度，促進肩關節(jié)功能恢復。

對于肩周炎患者，長期有規(guī)律地練習太極拳，可以緩解肩關節(jié)疼痛、促進肩關節(jié)功能恢復，但其具體作用機制有待于進一步研究證實。

2．2 易筋經(jīng)在肩周炎治療中的應用現(xiàn)狀

易筋經(jīng)相傳為少林達摩所創(chuàng)，練習易筋經(jīng)能夠通調(diào)十二經(jīng)脈，從而溫養(yǎng)臟腑、滑利關節(jié)。通過練習既有靜力性運動又有動力性運動的易筋經(jīng)，可以提高肩部周圍肌肉力量及耐力，達到“筋弱者易之以強，筋靡者易之以壯”的功效。

郭朝卿等認為，練習易筋經(jīng)可以增強上肢關節(jié)的肌肉力量和穩(wěn)定性，有效預防肩部的慢性勞損，加強肩關節(jié)的靈活性和穩(wěn)固性。孟慶江等研究發(fā)現(xiàn)，練習易筋經(jīng)能牽伸、旋轉(zhuǎn)肩頸部肌群，促進肩部氣血流通，改善肩關節(jié)功能。Shen等研究證實，易筋經(jīng)鍛煉配合推拿療法治療肩周炎在緩解肩關節(jié)疼痛、改善肩關節(jié)活動度方面均優(yōu)于單純推拿療法；認為易筋經(jīng)功法中“韋馱獻杵”“摘星換斗”“倒拽九牛尾”“九鬼拔馬刀”因其大幅度屈伸旋轉(zhuǎn)的動作可充分牽伸肩部肌群，防止肩關節(jié)粘連，改善肩關節(jié)活動。陳維勇研究證實，練習“九鬼拔馬刀”不僅能主動增強肩部肌肉力量，還可提高肩部軟組織的柔韌性，減少肩部肌肉的拮抗作用，改善肩關節(jié)功能。朱鵬展等的研究結(jié)果顯示，采用“九鬼拔馬刀”鍛煉聯(lián)合手法松解治療肩周炎能減輕肩周炎癥狀、提高日常生活能力，其療效優(yōu)于單純手法松解治療；認為“九鬼拔馬刀”通過“側(cè)首彎肱，抱頂及頸……左右相輪”這一系列動作，可緩解肩部肌群痙攣，松解粘連，進而改善肩關節(jié)活動度。

練習易筋經(jīng)對于改善肩關節(jié)功能具有獨到之處，這與其本身“抻筋拔骨、以形導氣”的特點密不可分。由于易筋經(jīng)傳播范圍有限，國外對此研究較少。易筋經(jīng)對于不同國家、不同人群肩周炎患者是否均有效有待進一步研究確認。

2．3 八段錦在肩周炎治療中的應用現(xiàn)狀

八段錦首見于南宋洪邁所著的《夷堅志》，通過練習八段錦連貫的動作配合呼吸、意念的調(diào)節(jié)，增強相應部位肌肉力量，激活肌纖維活性，提高軀體柔韌性和靈活性。

李海紅的研究結(jié)果表明，“兩手托天理三焦”“調(diào)理脾胃須單舉”“雙手攀足固腎腰”中的上舉動作對斜方肌、三角肌等作用明顯，這可能是八段錦緩解肩關節(jié)功能障礙的重要因素。王超等研究表明，采用八段錦聯(lián)合針灸治療肩周炎，在緩解肩部疼痛及改善肩關節(jié)功能等方面優(yōu)于單純針灸治療；認為練習八段錦能促進肩部血液循環(huán)，解除肩部周圍軟組織的痙攣。汪春等的研究結(jié)果顯示，電針聯(lián)合八段錦治療肩周炎在緩解疼痛、促進肩關節(jié)功能恢復方面優(yōu)于單純電針治療；認為練習八段錦不僅可以減輕疼痛、改善肩關節(jié)功能，還能促進血液循環(huán)，有利于炎癥和水腫的消退。張懷志等的研究結(jié)果顯示，八段錦治療肩周炎在減輕疼痛、改善肩關節(jié)活動度和肩關節(jié)功能方面優(yōu)于常規(guī)肩關節(jié)主動運動。八段錦作為一種中等強度的有氧運動，簡單易學，以“松靜自然、修身養(yǎng)性”的特點廣受群眾喜愛，可作為防治肩周炎的一項重要措施。

八段錦具有安全、簡便、易學的特點，更有利于肩周炎患者長期鍛煉。長期練習八段錦可以緩解肩周炎癥狀，促進肩關節(jié)功能。練習八段錦時，通過柔和舒展肢體，上下肢協(xié)調(diào)配合，疏通經(jīng)絡，改善整體身心狀態(tài)。

2．4 五禽戲在肩周炎治療中的應用現(xiàn)狀

五禽戲是華佗在“流水不腐，戶樞不蠹”的哲學思想指導下，總結(jié)前人導引功法的經(jīng)驗，仿照虎、鹿、猿、熊、鶴5種動物的動作以及長期實踐創(chuàng)造出的傳統(tǒng)功法。在練習五禽戲時，通過舉、撲、運、提、摘、伸等動作，多方位地拉伸肩背部肌群，改善肩關節(jié)周圍組織的營養(yǎng)狀況，同時提高肩關節(jié)的靈活性。

葉青等從經(jīng)筋角度指出，五禽戲各式動作通過不同姿勢拉伸相應的經(jīng)筋，有利于增強經(jīng)筋約束骨骼的功能。曾婷苑等通過臨床研究證實，耳穴壓豆聯(lián)合五禽戲功法鍛煉可以減輕肩部疼痛，改善肩關節(jié)功能，提高臨床療效；并分析發(fā)現(xiàn)，五禽戲動作各有側(cè)重，“猿提”中縮項、聳肩動作可鍛煉肩關節(jié)屈曲、上提的功能；“虎撲”中引腰前伸、雙手向前畫弧這一系列動作可鍛煉肩關節(jié)外旋、前屈功能；“鳥飛”中兩臂上下運動主要著眼于肩關節(jié)的外展運動；“鹿奔”中兩臂內(nèi)旋配合重心移動，可鍛煉肩肘部關節(jié)前屈、內(nèi)旋功能；“熊晃”中兩臂前后畫弧配合提髖行走，可鍛煉肩關節(jié)后伸、前屈功能。楊佳昕研究認為，采用肩關節(jié)鏡聯(lián)合五禽戲治療凍結(jié)肩，可快速地緩解患者疼痛癥狀，且在短期內(nèi)能改善肩關節(jié)功能，加快凍結(jié)肩患者術后的康復。五禽戲每一戲針對不同臟腑，通過有規(guī)律的鍛煉，不僅能夠疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、活動筋骨、滑利關節(jié)和松解關節(jié)粘連，還能改善老年人臟腑功能，提高機體素質(zhì)。

五禽戲是我國最早的一種仿生傳統(tǒng)功法，以其富有趣味的動作結(jié)合呼吸、意念的調(diào)控，可以達到三調(diào)合一的效果。目前，五禽戲面臨整體受眾人群不足、知名度低、傳播傳承難等問題，有待于進一步的普及和推廣。此外，對于五禽戲干預肩周炎的臨床研究僅停留于較淺的層面，其內(nèi)在機制有待進一步挖掘。

3 不同時期肩周炎患者傳統(tǒng)功法的選擇

根據(jù)肩周炎的癥狀和體征，學界將其分為疼痛期、僵硬期和恢復期。針對肩周炎患者所處的不同分期，應選取具有針對性的傳統(tǒng)功法動作來進行干預。對于處于疼痛期的患者，可以選擇“云手”“掌托天門”“兩手托天理三焦”“虎撲”等動作來解除肩關節(jié)周圍軟組織的粘連；對于處于僵硬期的患者，可以選用“九鬼拔馬刀”“雙手攀足固腎腰”“鳥飛”等動作來牽拉肩部周圍肌肉、筋膜、肌腱，解除肌肉痙攣，防止肌肉萎縮，促進肩部血液、淋巴回流，逐步改善肩部活動度，緩解肩部疼痛，提高臨床療效；對于恢復期的患者，可以選擇“調(diào)理脾胃須單舉”“搖頭擺尾”“鹿奔”等動作疏通肩部氣血，使肩關節(jié)得到全方位的牽拉，促進自身康復，避免復發(fā)。

4 小 結(jié)

傳統(tǒng)功法講求調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息三調(diào)并重，在緩解疼痛、改善肩關節(jié)活動能力、調(diào)節(jié)不良情緒等方面具有獨特的優(yōu)勢，符合現(xiàn)代醫(yī)學的生理-社會-心理治療模式。但是目前研究中仍存在一些問題需要重視：①研究結(jié)果評價指標中以主觀性量表為主，缺乏客觀性指標；②傳統(tǒng)功法中呼吸的配合、意念的控制是否具有臨床意義仍需進一步研究驗證；③缺乏統(tǒng)一的傳統(tǒng)功法治療方案和相關的試驗研究，不同強度、頻率、練習時間等因素對肩周炎患者是否產(chǎn)生不同效果有待進一步研究確認。相信隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展及學界對傳統(tǒng)功法研究的不斷深入，上述問題一定能夠得到有效解決，從而使傳統(tǒng)功法能更好地被應用于肩周炎的治療中。