申燕 林鵬輝

平頂山市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 467000

輸尿管結(jié)石為泌尿系統(tǒng)多發(fā)疾病，臨床表現(xiàn)為血尿、腎絞痛等，影響患者生活質(zhì)量。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為治療輸尿管結(jié)石微創(chuàng)術(shù)式，具有取石精確、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后排石過程為治療過程中重要環(huán)節(jié)，如果護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致多重耐藥菌感染，引起感染、梗阻等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)。層級管理下責(zé)任制整體護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，注重固定組員之間相互配合，將醫(yī)護(hù)人員按不同層級進(jìn)行分配，在患者診療期間為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，利于提升護(hù)理質(zhì)量，保障治療效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年9月平頂山市第一人民醫(yī)院行輸尿管結(jié)石手術(shù)患者112例，依據(jù)入院時(shí)間將患者分為層級管理組(

n

=56)、常規(guī)護(hù)理組(

n

=56)。兩組一般資料(年齡、體重、性別、結(jié)石直徑、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石部位等)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)有腎絞痛表現(xiàn)，經(jīng)X線、B超檢查明確為輸尿管中下段結(jié)石；②擇期行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；③結(jié)石直徑>6 mm；④意識清晰，視聽、交流能力正常；⑤知曉本研究護(hù)理方案，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并輸尿管狹窄、尿路梗阻；②肝、心、腎、肺等臟器功能嚴(yán)重異常；③因行為、聽力、智力障礙無法配合完成研究；④合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染；⑤合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾??；⑥既往有輸尿管結(jié)石手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)操作由同一組外科醫(yī)師完成。醫(yī)院泌尿外科共有16名護(hù)理人員，工作年限1～15年；護(hù)士9名，護(hù)師2名，主管護(hù)師4名，副主任護(hù)師1名；大專7名，本科及以上9名，護(hù)理期間護(hù)理人員未變動(dòng)。

1

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2

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1

常規(guī)護(hù)理組 采取常規(guī)護(hù)理：術(shù)前協(xié)助患者完成血、尿常規(guī)及心電圖等各項(xiàng)檢查；確定結(jié)石具體位置；常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)與備皮，術(shù)前禁水4～6 h，禁食12 h，對焦慮情緒嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后密切監(jiān)測患者心率、血壓、體溫等各項(xiàng)生命體征狀況，并觀察腎絞痛、結(jié)石排出、導(dǎo)尿管引流等情況；應(yīng)用口頭宣教、發(fā)放宣傳冊方法向患者介紹輸尿管結(jié)石有關(guān)知識，提升疾病認(rèn)知度。出院時(shí)囑咐患者按時(shí)回院復(fù)診，囑咐其合理飲食，注意休息，勿劇烈運(yùn)動(dòng)等。

1

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2

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2

層級管理組 采取層級管理下責(zé)任制整體護(hù)理模式：(1)護(hù)士層級劃分：打破傳統(tǒng)責(zé)任小組的工作模式，依據(jù)科室工作需要對護(hù)理崗位、資質(zhì)要求進(jìn)行設(shè)置，按護(hù)士工作年限、職稱、應(yīng)急能力、技術(shù)水平等對其實(shí)行層級劃分與使用，共分為4個(gè)層級：①N1級責(zé)任護(hù)士：大專學(xué)歷，工作年限1～2年，獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書≤2年，具備基礎(chǔ)護(hù)理知識與技能；②N2級責(zé)任護(hù)士：大專或本科學(xué)歷，工作年限3～5年，獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書3～5年，可按操作規(guī)范及護(hù)理程序獨(dú)立完成日常護(hù)理操作；③N3級責(zé)任護(hù)士：本科學(xué)歷，工作年限6～8年，獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書>5年或已獲得護(hù)師職稱，具有較強(qiáng)專業(yè)能力，可熟練應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，溝通能力強(qiáng)，具有一定應(yīng)急能力；④N4級責(zé)任護(hù)士：本科以上學(xué)歷，工作年限>8年，獲得護(hù)師職稱>3年或獲得主管護(hù)師職稱，具備監(jiān)督泌尿外科護(hù)理質(zhì)量的能力，具有較強(qiáng)教學(xué)科研能力，應(yīng)急能力強(qiáng)，能準(zhǔn)確評估危重患者，解決護(hù)理過程中疑難問題。(2)崗位職責(zé)制定：①N1級責(zé)任護(hù)士：主要負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理，如術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，并且為患者營造舒適、安靜病房環(huán)境，術(shù)后密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，避免意外情況發(fā)生，護(hù)理查房：囑咐患者戒煙限酒，規(guī)律作息，堅(jiān)持合理飲食與康復(fù)訓(xùn)練等。②N2級責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)基礎(chǔ)健康教育、飲食指導(dǎo)與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括向患者講解輸尿管結(jié)石病因、癥狀、危害、手術(shù)治療意義、注意事項(xiàng)等知識，提高疾病認(rèn)知度；耐心解答患者疑問，減輕對手術(shù)恐懼感；術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化食物，制定個(gè)性化食譜，進(jìn)行合理營養(yǎng)搭配；指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。③N3級責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)個(gè)性化健康教育、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理，包括對不易掌握健康教育內(nèi)容的老年、理解能力差患者依據(jù)其特點(diǎn)綜合應(yīng)用視頻、音頻、一對一宣教等方法進(jìn)行個(gè)性化健康教育，鞏固健康教育效果；術(shù)后6 h囑咐患者多飲水，尿量保持在100 ml/h以上，鼓勵(lì)患者多排尿，防止便秘、劇烈咳嗽等導(dǎo)致腹壓增高；每日采用碘伏對尿道口周圍進(jìn)行擦洗，左右轉(zhuǎn)動(dòng)尿管，防止尿管堵塞阻礙碎石排出；妥善固定留置的尿管，防止尿液逆流，避免逆行感染；密切記錄引流液形狀、量，發(fā)現(xiàn)血性液體應(yīng)及時(shí)處理，防止引流管堵塞，耐心觀察患者有無腰酸不適、膀胱刺激等癥狀，每日定時(shí)更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生感染；如果出現(xiàn)血尿應(yīng)先囑咐患者多飲水與排尿，之后血尿消失可不采取其他處理，如果仍出現(xiàn)血尿，需遵醫(yī)囑予以消炎、止血等處理；術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)高熱，需給予抗生素治療，提升護(hù)理級別，按照高熱患者進(jìn)行護(hù)理；主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，傾聽其主訴，了解其對碎石術(shù)的恐懼、預(yù)后的擔(dān)憂等心理，并運(yùn)用解釋、暗示向患者介紹預(yù)后良好病例等方法，減少其負(fù)性情緒，使其維持良好心理狀態(tài)。④N4級責(zé)任護(hù)士(護(hù)理組長)：主要負(fù)責(zé)護(hù)理管理，安排護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理并監(jiān)督執(zhí)行情況、之后進(jìn)行護(hù)理教學(xué)并定期組織培訓(xùn)，還有護(hù)理會(huì)診，協(xié)助解決護(hù)理過程中出現(xiàn)疑難問題，如協(xié)助護(hù)士長監(jiān)督各層級護(hù)士分管工作執(zhí)行情況，定期組織溝通能力、專業(yè)技術(shù)能力、工作態(tài)度、品德與儀表等方面培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，提升護(hù)理人員素質(zhì)；當(dāng)出現(xiàn)疑難病例或護(hù)理過程中出現(xiàn)難題時(shí)進(jìn)行會(huì)診，協(xié)助護(hù)士解決問題。(3)層級責(zé)任制整體護(hù)理措施：每位責(zé)任護(hù)士分管3～5例患者，各層級責(zé)任護(hù)士對分管患者全面負(fù)責(zé)，由入院至出院施行全程、連續(xù)的整體護(hù)理，如遇到疑難護(hù)理問題時(shí)由護(hù)理組長進(jìn)行協(xié)助解決，做到責(zé)任到人，無縫隙護(hù)理。(4)護(hù)理質(zhì)量考核：建立護(hù)理質(zhì)量考核小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，N4級責(zé)任護(hù)士為組員，組員定時(shí)對各層級責(zé)任護(hù)士分管工作執(zhí)行情況實(shí)施監(jiān)督，及時(shí)反饋，并協(xié)助整改存在的問題，減少護(hù)理差錯(cuò)產(chǎn)生，每2 w由護(hù)士長總結(jié)、分析，制定相應(yīng)防范措施。兩組均護(hù)理1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)前、術(shù)后1 w焦慮、抑郁狀態(tài)，以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價(jià)，總分范圍均為0～100分，分值越低焦慮、抑郁狀態(tài)越輕。②兩組術(shù)前、術(shù)后1 w應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)〔去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)〕水平，于術(shù)前、術(shù)后1 w采集患者清晨空腹靜脈血樣4 ml，以離心機(jī)離心處理10 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，取血清，以放射免疫法測定血清NE、Cor水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。③兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率。⑤比較兩組護(hù)理滿意度，以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)評價(jià)，包括護(hù)士對患者關(guān)注度、護(hù)士知識儲(chǔ)備、護(hù)理可行性等內(nèi)容，應(yīng)用Likert5級計(jì)分法，總分100分，>80分為非常滿意，處于60～80分為滿意，<60分為不滿意，總滿意度=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量，以醫(yī)院自制護(hù)理質(zhì)量量表實(shí)施評估，量表包括5個(gè)維度，30個(gè)條目，分別為護(hù)理文書寫作(10個(gè)條目)、病房環(huán)境與安全(5個(gè)條目)、基礎(chǔ)護(hù)理(5個(gè)條目)、專科護(hù)理(5個(gè)條目)、健康教育(5個(gè)條目)，每個(gè)條目1～4分4級評分法，分值越高護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較

兩組術(shù)前SAS、SDS評分間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；兩組術(shù)后1 w SAS、SDS評分較術(shù)前降低，且層級管理組較常規(guī)護(hù)理組低(

P

<0.05)。見表2。

2.2 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

兩組術(shù)前血清NE、Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；術(shù)后1 w層級管理組較NE、Cor常規(guī)護(hù)理組低(

P

<0.05)。見表3。

2.3 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

護(hù)理后，層級管理組住院時(shí)間較常規(guī)護(hù)理組短，住院費(fèi)用較常規(guī)護(hù)理組低(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

護(hù)理后層級管理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

層級管理組護(hù)理后總滿意度高于常規(guī)護(hù)理組(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

2.6 兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量比較

層級管理組護(hù)理后護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量評分高于常規(guī)護(hù)理組(

P

<0.05)。見表7。

3 討論

輸尿管結(jié)石為常見泌尿系統(tǒng)疾病，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為治療該病有效術(shù)式，雖然手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)術(shù)式效果好，但仍屬于侵入性操作，術(shù)后常伴隨不同程度疼痛與血尿，且手術(shù)難度較大，存在并發(fā)癥，患者圍術(shù)期易出現(xiàn)明顯身心應(yīng)激反應(yīng)，影響治療順利進(jìn)展與預(yù)后狀況。故在手術(shù)治療同時(shí)配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

常規(guī)護(hù)理一般按醫(yī)護(hù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、疾病共性展開，護(hù)士職責(zé)不清晰，分工不科學(xué)，崗位、人員搭配不合理，無法做到人盡其用，難以發(fā)揮護(hù)士主觀能動(dòng)性，護(hù)理質(zhì)量較差。近年來，層級構(gòu)建逐漸在臨床護(hù)理中應(yīng)用逐漸增多，強(qiáng)調(diào)依據(jù)護(hù)理人員能力、職稱、技術(shù)水平等情況將其進(jìn)行分層級劃分與使用，高層級護(hù)理人員扎實(shí)基礎(chǔ)，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)與較強(qiáng)實(shí)踐能力，護(hù)理中可應(yīng)對突發(fā)狀況與疑難問題，且具備良好溝通、教學(xué)科研及管理能力，可潛移默化地影響低層級護(hù)理人員。層級構(gòu)建還可滿足高層級護(hù)理人員自尊心及成就感，提升其主觀能動(dòng)性，對較低層級護(hù)理人員而言，可激發(fā)其競爭意識，促使其更加認(rèn)真對待工作，提升工作效率，同時(shí)，低層級護(hù)理人員盡量安排基礎(chǔ)護(hù)理工作，利于減少因能力不足造成的護(hù)理缺陷，使患者在護(hù)理中受益更多。鄭曉貞等研究證實(shí)，在消化內(nèi)科病區(qū)實(shí)施層級護(hù)理模式可提高護(hù)理質(zhì)量與患者護(hù)理滿意度。胡世俊等研究指出，于外科病區(qū)應(yīng)用層級管理模式可顯著改善護(hù)理質(zhì)量及患者護(hù)理滿意度。

本研究首次將層級管理下責(zé)任制整體護(hù)理模式引入輸尿管結(jié)石手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量與患者護(hù)理滿意度得后顯著提升。分析其原因：患者由入院到出院均由責(zé)任護(hù)士提供全程護(hù)理服務(wù)，各層級護(hù)理人員在自身能力范圍內(nèi)進(jìn)行病房環(huán)境維護(hù)、檢查陪護(hù)、查房、生命體征監(jiān)測、基礎(chǔ)與個(gè)性化健康教育、心理護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控等工作，各層級護(hù)理人員分工明確，職責(zé)清晰，且互相合作，利于護(hù)理人員護(hù)理能力得到發(fā)揮，保障各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容高效、良好完成，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升護(hù)理質(zhì)量。本研究還顯示，應(yīng)用層級管理下責(zé)任制整體護(hù)理模式后患者圍術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)顯著減輕，住院時(shí)間、費(fèi)用與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。推測其原因：層級管理下責(zé)任制整體護(hù)理模式中責(zé)任到人，各層級護(hù)理人員分工明確，N2級責(zé)任護(hù)士可為患者提供基礎(chǔ)健康教育，提升疾病認(rèn)知度，對不易掌握健康教育內(nèi)容的老年、理解能力差的患者可由N3級責(zé)任護(hù)士進(jìn)行多形式、個(gè)性化健康教育，鞏固健康教育效果，減輕患者對手術(shù)的恐懼、預(yù)后擔(dān)憂等心理，且N3級責(zé)任護(hù)士還可為患者進(jìn)行針對性心理護(hù)理，最終利于減輕患者圍術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)，保障治療順利進(jìn)行；同時(shí)，N3級責(zé)任護(hù)士針對患者術(shù)后易產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行密切觀察與預(yù)防；N2級責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行飲食、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，促進(jìn)體質(zhì)與功能恢復(fù)；N1級責(zé)任護(hù)士為患者提供病房環(huán)境管理、生活護(hù)理等，為其營造良好康復(fù)環(huán)境；N4級責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理管理，監(jiān)督護(hù)理工作有序進(jìn)行，協(xié)助解決護(hù)理過程中出現(xiàn)疑難問題，利于保障治療效果，改善患者預(yù)后，最終減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上，層級管理下責(zé)任制整體護(hù)理模式應(yīng)用于輸尿管結(jié)石手術(shù)患者能改善護(hù)理質(zhì)量，減輕圍術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用與并發(fā)癥發(fā)生情況，提升護(hù)理滿意度。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突