王 靜，于 帆，馮玉婷，戴銘鑫，張洪為，黃遠帥

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是由于自身免疫機制紊亂，B淋巴細胞功能異常產(chǎn)生的紅細胞抗體引起紅細胞破壞的罕見疾病，發(fā)病率為17/10萬，死亡率為11%，中年人及女性占大多數(shù)。部分AIHA患者在發(fā)病時有重度貧血癥狀，臨床上常表現(xiàn)為心悸、全身無力、頭暈?zāi)X脹等，嚴(yán)重時可危及生命，需要及時進行輸血治療。然而，由于自身抗體會干擾同種異體抗體篩選和抗體鑒定，影響交叉配血，難以在短時間內(nèi)找到相合的血制品，甚至難以預(yù)估輸血治療效果。本研究對接受輸血治療的83例AIHA患者，從臨床特征、血清學(xué)特征以及輸注不同紅細胞成分的輸血治療效果和輸血不良反應(yīng)進行回顧性分析，探討重度AIHA患者輸血治療的一般性原則和方法，為臨床輸血治療和預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

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一般資料 選取2012年1月至2021年5月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的83例重度AIHA患者，其中男32例，女51例，男女性別比1∶1.59；年齡(52.19±9.77)歲。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會紅細胞疾病(貧血)學(xué)組發(fā)布的《自身免疫性溶血性貧血診斷與治療中國專家共識(2017年版)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血紅蛋白(hemoglobin,Hb)值<70 g/L，并且有輸注紅細胞成分史的AIHA患者；(2)每次輸注紅細胞成分為2 U。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性出血患者，輸血治療過程中接受免疫抑制治療、激素治療、脾切除治療等。按患者輸注紅細胞成分的種類分為三組：A組(27例)輸注ABO+Rh同型洗滌紅細胞，B組(28例)輸注ABO+Rh同型去白細胞紅細胞，C組(28例)輸注ABO+Rh同型懸浮紅細胞。

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實驗試劑 ABO血型鑒定卡、Rh血型分型鑒定卡、抗人球蛋白檢測卡、直抗分型卡、抗體篩選細胞、低離子液(江陰力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司)；sanquin抗體篩查細胞、sanquin抗體鑒定細胞、sanquin抗人球蛋白單特異性抗體抗-IgG(北京漢泰旭和生物科技有限公司)；抗體篩選細胞、血型反定細胞(長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司)。

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實驗方法

1.3.1 血型鑒定、抗體篩選及鑒定和直接抗人球蛋白、交叉配血實驗 嚴(yán)格按照相關(guān)試劑說明書進行實驗操作。所有項目的室內(nèi)質(zhì)控均在控。

1.3.2 輸血效果評估 根據(jù)于洋等研究報道，以患者輸注每單位紅細胞24 h內(nèi)Hb水平的增長量作為標(biāo)準(zhǔn)，增長量=5(g/L)×60/患者體重(kg)，其中增長量≥5 g/L為輸注有效，0 g/L<增長量<5 g/L為輸注部分有效，增長量≤0 g/L為輸注無效。治愈標(biāo)準(zhǔn)為病歷中標(biāo)注的治愈：Hb不下降，網(wǎng)織紅細胞百分?jǐn)?shù)(reticulocyte percentage,Ret%)<4%，總膽紅素(total bilirubin,TBIL)正常。

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輸血不良反應(yīng)認(rèn)定 根據(jù)臨床系統(tǒng)報告輸血科的輸血不良反應(yīng)事件進行統(tǒng)計。輸血不良反應(yīng)事件包括急性反應(yīng)(發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷)和遲發(fā)性反應(yīng)(遲發(fā)性溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病、輸血后紫癜和輸血致免疫抑制作用)。

2 結(jié)果

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三組患者臨床特征 三組性別、年齡、病因等臨床特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床特征

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2

三組患者血清學(xué)特征 在直接抗人球蛋白試驗中，致敏在紅細胞上的抗體主要是IgG+C3d(46.99%)，其次是IgG(34.94%)，三組試驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=3.74，

P

=0.88)。見表2。本研究中83例患者輸血135例次，在抗體篩查和抗體鑒定試驗中，不規(guī)則抗體主要是自身抗體+同種抗體(44例次)，其次是有血型特異性的自身抗體(41例次)，三組試驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.17，

P

=0.99)。見表3。

表2 三組直接抗人球蛋白試驗結(jié)果比較[n(%)]

表3 135例次輸血的抗體篩查和抗體鑒定試驗結(jié)果[n(%)]

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三組患者血液輸注前后血液學(xué)指標(biāo)情況比較83例患者的135例次輸血中，輸注紅細胞成分后Hb、紅細胞計數(shù)(red blood cell count,RBC)均升高，Ret%、TBIL均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。三組患者血液輸注前和輸注后的血液學(xué)指標(biāo)Hb、RBC、Ret%和TBIL比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 三組患者血液輸注前后血液學(xué)指標(biāo)情況比較

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4

三組不同血液成分輸注療效比較 A組輸注血液成分的有效率為77.11%，B組為66.67%，C組為68.69%。三組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.12，

P

=0.94)。見表5。

表5 三組不同血液成分輸注療效比較

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5

紅細胞成分輸注的不良反應(yīng)情況 83例患者輸注不相合紅細胞成分135例次中，無臨床系統(tǒng)報告的輸血不良反應(yīng)。

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三組患者臨床結(jié)局比較 A組治愈19例(70.37%)，自動出院8例(29.63%)；B組治愈20例(71.43%)，自動出院8例(28.57%)；C組治愈19例(67.86%)，自動出院9例(32.14%)。三組均無死亡病例。三組臨床結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.09，

P

=0.96)。

3 討論

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1

AIHA是一種異質(zhì)性疾病，包括原發(fā)性/特發(fā)性疾病或繼發(fā)性疾病，其中繼發(fā)性AIHA病因包括感染、自身免疫疾病、藥物、血液系統(tǒng)疾病和惡性實體瘤等。由于繼發(fā)性AIHA的病因通常難以得到明確的診斷和鑒別，使得治療方案選擇的復(fù)雜性和治療有效性評估難度增加。因而分析AIHA的病因及血清學(xué)特征對于選擇用何種血液成分有指導(dǎo)意義，對AIHA的治療和預(yù)后顯得尤為重要。

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通常情況下，AIHA在確診以后首先進行藥物治療，并根據(jù)病因進行針對性治療。一般而言，藥物引起的AIHA予停藥處理，冷抗體型AIHA要進行保溫治療，溫抗體型AIHA要進行皮質(zhì)類固醇治療，并結(jié)合脾切除和免疫抑制劑進行治療。重度AIHA患者由于出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧癥狀，必要時須采取輸血治療。但由于AIHA患者體內(nèi)的自身抗體常引起非特異性凝集，且對同種抗體有很強的遮蔽作用，導(dǎo)致交叉配血困難，難以評估輸血治療效果，臨床上是否需要輸血治療尚存在爭議。一方面，一項關(guān)于Hb<5 g/dl的研究顯示，與拒絕輸血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血相關(guān)的死亡率相比不一致，證明一部分嚴(yán)重貧血患者可以在沒有輸血的情況下存活；另一方面，有研究者認(rèn)為輸注紅細胞成分盡管存在溶血風(fēng)險，但仍然是重度AIHA患者的一種治療選擇。這是因為輸注紅細胞成分提供的增氧能力可緩解缺氧癥狀，直到其他治療方案生效，特別是有心血管癥狀的患者，亟需足夠氧氣供應(yīng)來緩解臨床癥狀。有動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，心臟是機體缺血時首先出現(xiàn)功能障礙的器官，長期的缺氧會導(dǎo)致AIHA患者發(fā)生和冠狀動脈狹窄患者相似的缺氧癥狀，并造成心臟損傷。同時，有研究顯示，自身抗體對自身紅細胞的破壞與對異體紅細胞的破壞作用基本一致，患者體內(nèi)存在自身抗體的情況下輸注異體紅細胞并不會加重患者的溶血程度。

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從臨床特征來看，本研究中繼發(fā)性AIHA患者病因主要為結(jié)締組織病和血液系統(tǒng)疾病。從血清學(xué)特征來看，三組中溫抗體型(IgG)、冷抗體型(C3d)以及溫冷雙抗體型(IgG+C3d)分布無顯著差異(

P

>0.05)?？贵w篩查和抗體鑒定試驗結(jié)果顯示，三組間有血型特異性的自身抗體、無血型特異性的自身抗體、自身抗體聯(lián)合同種抗體以及陰性的情況分布無顯著差異(

P

>0.05)，各組內(nèi)占比最多的是自身抗體聯(lián)合同種抗體，其次是有血型特異性的自身抗體。從輸血療效和不良反應(yīng)來看，在抗體鑒定排除同種抗體的基礎(chǔ)上，對83例重度AIHA患者進行的135例次不相合輸注治療中，總有效率為68.89%(93/135)，部分有效率為20.00%(27/135)，無效率為11.11%(15/135)。在135例次輸血中，無一例次發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)。輸注ABO+Rh同型洗滌紅細胞、ABO+Rh同型去白細胞紅細胞與ABO+Rh同型懸浮紅細胞的三組中，血液成分輸注前后血液學(xué)指標(biāo)(Hb、RBC、Ret%和TBIL)有顯著性差異(

P

<0.05)，表明在重度AIHA患者中，ABO+Rh同型輸注是相對安全的一種治療方式，對于大多數(shù)重度AIHA患者有一定療效。三組輸注療效無顯著差異(

P

>0.05)，表明在重度AIHA患者的治療中，在排除同種異體抗體的基礎(chǔ)上，常規(guī)情況下可以選擇使用ABO+Rh同型懸浮紅細胞進行輸血治療，緩解患者的缺氧癥狀，為臨床進一步用藥治療爭取更多時間。

綜上所述，在重度AIHA患者治療中，在排除同種異體抗體干擾的情況下輸注同型洗滌紅細胞、同型去白細胞紅細胞和同型懸浮紅細胞療效均無顯著差異，選擇ABO+Rh同型去白細胞紅細胞或懸浮紅細胞更為便捷，不需要進行洗滌處理。