臺(tái)勝飛，于 洋

胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)是指孕產(chǎn)婦分娩前或者分娩期間，一定量的胎兒紅細(xì)胞通過(guò)破損的胎盤或者絨毛間隙進(jìn)入母體內(nèi)血液循環(huán)，如果母嬰血型不合，可引起母體與胎兒溶血性輸血反應(yīng)的一類臨床癥候群。胎兒-母體界面的破壞會(huì)增加胎兒紅細(xì)胞傳給母親的可能性。雖然大多數(shù)致敏事件發(fā)生在妊娠晚期或分娩時(shí)，但如果通過(guò)胎盤屏障的胎兒細(xì)胞數(shù)量較大，并被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別，則可能在早期就發(fā)生致敏。致敏的細(xì)胞數(shù)量絕對(duì)閾值尚不得而知，可能受胎兒和母體因素的影響。FMH于1905年首次由Dienst提出，認(rèn)為胎兒把不相容的血液輸送進(jìn)母體的血液循環(huán)是子癇引起的。直到50年后，Chown研究發(fā)現(xiàn)，在1例新分娩的Rh(D)陰性女性的血液標(biāo)本中檢測(cè)到Rh(D)陽(yáng)性紅細(xì)胞，進(jìn)而認(rèn)為她的Rh(D)陽(yáng)性嬰兒貧血是由于FMH造成的，這一結(jié)果首次證實(shí)了母體循環(huán)中存在胎兒紅細(xì)胞。FMH十分罕見(jiàn)，且發(fā)病隱匿。大多數(shù)FMH患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀或者較輕微癥狀，不影響妊娠結(jié)局。然而，在某些情況下出血會(huì)對(duì)胎兒造成嚴(yán)重的損害，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)女性未來(lái)的妊娠帶來(lái)嚴(yán)重影響。因此，F(xiàn)MH的早期識(shí)別和診斷至關(guān)重要。由于FMH早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床診斷較為困難，因此要加強(qiáng)對(duì)FMH的認(rèn)識(shí)。母體感知、超聲檢查胎動(dòng)減少或消失是重要的臨床體征。若認(rèn)為有FMH的可能，可行胎母甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)測(cè)定。懷孕是一種獨(dú)特的狀態(tài)，身體必須支持含有與母親不一致的抗原的胎兒，因此必須調(diào)節(jié)母體免疫系統(tǒng)以抑制機(jī)體對(duì)這些胎兒細(xì)胞的反應(yīng)。然而，當(dāng)Rh(D)陰性女性對(duì)進(jìn)入其循環(huán)系統(tǒng)的Rh(D)陽(yáng)性胎兒細(xì)胞敏感時(shí)，就會(huì)發(fā)生Rh同種異體免疫。所有分娩Rh(D)陽(yáng)性胎兒的Rh(D)陰性女性在其血清中未檢測(cè)到抗-D時(shí)都應(yīng)在分娩后72 h內(nèi)接受至少300 μg劑量的抗D人免疫球蛋白(anti-D human immunoglobulin,RhIG)。此外，應(yīng)在分娩后大約1 h獲取母體血液樣本，并測(cè)試是否存在超過(guò)30 ml胎兒血液的FMH證據(jù)。RhIG預(yù)防可將Rh免疫的總體風(fēng)險(xiǎn)從13.2%降低到0.2%，而對(duì)大量胎母輸血的檢測(cè)進(jìn)一步將風(fēng)險(xiǎn)降低到0.14%。因此，通過(guò)嚴(yán)格遵守有關(guān)診斷FMH的指南并相應(yīng)調(diào)整RhIG，或在非自然分娩和(或)復(fù)雜或延長(zhǎng)的第三產(chǎn)程后常規(guī)施用額外的RhIG，可能會(huì)進(jìn)一步減輕Rh(D)免疫反應(yīng)。FMH的本質(zhì)是胎兒血液通過(guò)破損的胎盤進(jìn)入母體循環(huán)，其出血的速度和出血量決定臨床表現(xiàn)。大部分臨床資料表明，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為胎動(dòng)減少或消失，其次為胎兒水腫、胎心監(jiān)測(cè)異常、胎心基線降低或正弦樣曲線、胎兒生長(zhǎng)受限；另外還有新生兒不明原因貧血、低血容量性休克、神經(jīng)損傷、不明原因胎死宮內(nèi)或死產(chǎn)等。目前，一些實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)就可以輔助診斷FMH。其中，Rosette screen實(shí)驗(yàn)靈敏度高，是美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)認(rèn)證的臨床唯一FMH定性檢測(cè)方法。在定量檢測(cè)中Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)是最先使用的方法，至今仍是使用最廣泛的方法。流式細(xì)胞術(shù)作為近年來(lái)最受歡迎的方法，也已在FMH檢測(cè)中廣泛應(yīng)用。血細(xì)胞全自動(dòng)分析儀具有方便快捷等優(yōu)點(diǎn)，是臨床值得推廣的檢測(cè)方法。

1 FMH的輔助診斷方法

1

.

1

Rosette screen實(shí)驗(yàn)檢測(cè) Rosette screen實(shí)驗(yàn)是一種具有高靈敏度的方法，可定性檢測(cè)10 ml以上的胎兒全血或者母體循環(huán)中含0.02%(體積)的胎兒細(xì)胞。由于其高靈敏度，目前已經(jīng)取代顯微鏡下的弱D實(shí)驗(yàn)。1982年，Sebring和Polesky首次提出了Rosette screen實(shí)驗(yàn)，該方法旨在用酶處理Rh(D)陽(yáng)性紅細(xì)胞和anti-D血清孵育胎兒細(xì)胞，在光學(xué)顯微鏡下觀察，當(dāng)胎兒Rh(D)陽(yáng)性細(xì)胞存在時(shí)，指示細(xì)胞會(huì)在胎兒細(xì)胞周圍形成玫瑰花結(jié)(Rosette)一樣的聚集物；無(wú)玫瑰花環(huán)形成為陰性結(jié)果。對(duì)于酶處理過(guò)的指示細(xì)胞，在陰性結(jié)果的標(biāo)本中每3個(gè)視野中最多出現(xiàn)1個(gè)玫瑰花環(huán)。對(duì)于未經(jīng)處理的指示細(xì)胞和增強(qiáng)介質(zhì)，在陰性結(jié)果的標(biāo)本中每5個(gè)視野中最多有6個(gè)玫瑰花環(huán)。如果玫瑰花環(huán)數(shù)量比這些允許的最大值多則為陽(yáng)性結(jié)果。標(biāo)本采用定量檢測(cè)胎兒血液的方法進(jìn)行檢測(cè)。這一實(shí)驗(yàn)要求胎兒細(xì)胞必須是Rh(D)陽(yáng)性，母體細(xì)胞必須是Rh(D)陰性。如果母親的D抗原變異為弱D，Rosette screen實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性；如果胎兒/新生兒的D抗原變異為弱D，Rosette screen實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)假陰性。Rosette screen實(shí)驗(yàn)價(jià)格低廉，簡(jiǎn)單易行，只需要水浴、離心機(jī)和光學(xué)顯微鏡即可完成實(shí)驗(yàn)，每次檢測(cè)只需1～2 h。由于Rosette screen實(shí)驗(yàn)依賴于Rh(D)抗原的存在來(lái)區(qū)分胎兒和母體細(xì)胞，因此不能用于檢測(cè)Rh(D)陽(yáng)性母親或者Rh(D)陰性母親攜帶Rh(D)陰性胎兒的FMH。Kleihauer等在1957年的研究中描述的酸洗脫實(shí)驗(yàn)可避免Rosette screen的部分缺點(diǎn)。

1

.

2

Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)檢測(cè) Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)是Kleihauer、Braun和Betke在1957年首次提出，其原理是胎兒紅細(xì)胞主要含有抗酸洗脫的胎兒血紅蛋白，而成人血紅蛋白對(duì)酸敏感。因此，當(dāng)母體血液外周血制備的涂片暴露在酸性緩沖液中時(shí)，成人紅細(xì)胞中的血紅蛋白被洗脫，而胎兒的被保留。隨后利用蘇木精對(duì)載玻片進(jìn)行染色，發(fā)現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞呈深紅色，母體紅細(xì)胞呈淺紅色。以Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)計(jì)算胎母輸血：胎母輸血體積(ml)=胎兒細(xì)胞百分比×5 000 ml(這里假設(shè)母體的血液體積為5 000 ml)。Mollison提出了一種定量胎母輸血的替代公式，指出由于胎兒紅細(xì)胞比成人紅細(xì)胞大30%，且只有90%的胎兒紅細(xì)胞染色深，簡(jiǎn)單使用染色細(xì)胞的比例可能會(huì)低估了1/3的胎母輸血體積，并得出公式：胎兒紅細(xì)胞體積=(1 800/未染色比例∶深色紅細(xì)胞數(shù))×(4/3)=2 400/(未染色比例∶深色紅細(xì)胞數(shù))。Clayton等提出了一種改良版的Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在pH為3.2的條件下制備檸檬酸-磷酸鹽緩沖液可使胎母輸血的最低檢測(cè)量為0.5 ml。改良版Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)提出室溫洗脫替代37 ℃洗脫，使得實(shí)驗(yàn)更便捷。目前市場(chǎng)上以改良版Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)開(kāi)發(fā)了很多試劑盒。Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)也具有一定局限性，例如計(jì)算繁瑣，而且檢測(cè)結(jié)果會(huì)受涂片厚度和pH等因素的影響。此外，Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)不同的計(jì)算方法也造成了胎母輸血的差異。目前關(guān)于Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)得出的胎母輸血偏高或偏低的情況均有報(bào)道，這種偏差給臨床治療造成了一定困擾。為減少誤差，Pelikan等開(kāi)發(fā)了一種Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)讀取方法。該方法基于一臺(tái)裝有掃描儀的自動(dòng)顯微鏡和連接到電腦的圖像分析系統(tǒng)(Applied Imaging Corporation，Santa Clara，California)，通過(guò)對(duì)多個(gè)視野進(jìn)行掃描并自動(dòng)顯示胎兒細(xì)胞濃度。該結(jié)果可控制胎母輸血結(jié)果的準(zhǔn)確度在0.000 1%～1%，遠(yuǎn)高于人工讀取。由于Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)基于染色強(qiáng)度區(qū)分胎兒和成人紅細(xì)胞，因此含有一定濃度胎兒血紅蛋白的紅細(xì)胞(F細(xì)胞)會(huì)干擾結(jié)果。F細(xì)胞是含有20%～25%胎兒血紅蛋白的紅細(xì)胞，存在于正常成年人體中，占循環(huán)紅細(xì)胞的0.5%～7.0%。F細(xì)胞在患遺傳性血紅蛋白病(例如鐮狀細(xì)胞病和β-地中海貧血等)和孕期時(shí)升高。因此，F(xiàn)細(xì)胞的存在可能會(huì)造成胎母輸血假陽(yáng)性的結(jié)果，也可能高估了胎母輸血的真實(shí)值。

1

.

3

流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) 認(rèn)識(shí)到Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)的局限性，以流式細(xì)胞術(shù)為基礎(chǔ)的孕婦血液胎兒紅細(xì)胞的定量方法已經(jīng)開(kāi)發(fā)出來(lái)。該方法根據(jù)目標(biāo)抗原的不同分為兩大類：HbF和Rh(D)。目前這兩種方法所開(kāi)發(fā)的試劑均得到FDA認(rèn)證。

1.3.1 anti-HbF抗體的流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) 使用針對(duì)HbF單克隆抗體的流式細(xì)胞術(shù)在定量胎母輸血方面較Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)有一些重要的優(yōu)勢(shì)：(1)能準(zhǔn)確區(qū)分成年F細(xì)胞和胎兒紅細(xì)胞；(2)能快速分析更多的細(xì)胞(≥50 000)，提高定量結(jié)果準(zhǔn)確性；(3)自動(dòng)化程度高，結(jié)果具有更好的重現(xiàn)性。因此，流式細(xì)胞術(shù)具有更廣泛的臨床和研究適用性，包括用于定量鐮狀細(xì)胞病等的F細(xì)胞，有利于指導(dǎo)預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療。目前關(guān)于anti-HbF的FDA批準(zhǔn)的商業(yè)化試劑盒是由純化的小鼠單克隆抗人HbF IgG1抗體(Invitrogen，Camarillo，CA)組成，其要聯(lián)合一個(gè)單獨(dú)的胎兒紅細(xì)胞對(duì)照試劑盒(Fetaltrol，Trillium Diagnostics，Portland，ME)進(jìn)行使用。在流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)方法中，測(cè)定紅細(xì)胞需獲得EDTA抗凝母血樣本，紅細(xì)胞利用戊二醇固定后用聚乙二醇辛基苯基醚(Triton X-100)滲透，進(jìn)而保證抗體穿透細(xì)胞膜與細(xì)胞內(nèi)HbF結(jié)合。使用anti-HbF抗體的流式細(xì)胞術(shù)(變異系數(shù)<20%)比Kleihauer-Betke方法(變異系數(shù)32%～80%)更精確，準(zhǔn)確性更高。因此，使用anti-HbF流式細(xì)胞術(shù)作為FMH的檢測(cè)方法具有潛在的、更廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，一些研究報(bào)道，流式細(xì)胞術(shù)只能準(zhǔn)確量化胎母輸血體積≥0.1%的情況，關(guān)于是否有足夠的靈敏度檢測(cè)低濃度胎兒細(xì)胞(<0.1%)的結(jié)論暫時(shí)并未確定。

1.3.2 anti-D抗體的流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) anti-D抗體用于胎母輸血的定量，其適用范圍僅限于Rh(D)抗原不兼容的臨床情況。采用該方法胎母輸血最小可定量0.1%～0.2%。FDA批準(zhǔn)的anti-D單克隆抗體已上市(Quant-Rho，Alba Bioscience，Edinburgh，UK)。與anti-HbF抗體相比，使用anti-D抗體的優(yōu)點(diǎn)有：(1)由于D抗原在紅細(xì)胞表面表達(dá)，在anti-HbF方法中的滲透步驟被省略；(2)F細(xì)胞的存在不干擾胎兒細(xì)胞的計(jì)算。但不能精確地從Rh(D)陰性細(xì)胞中檢測(cè)到弱D、部分D細(xì)胞和Rh變異體，進(jìn)而造成假陰性結(jié)果。此外，在獲得血液標(biāo)本之前給妊娠期母親預(yù)防性地注射RhIG也會(huì)使anti-D抗體的流式細(xì)胞術(shù)得出的結(jié)果不準(zhǔn)確，因?yàn)镽hIG可能會(huì)結(jié)合并阻斷胎兒紅細(xì)胞上的抗體結(jié)合位點(diǎn)，從而無(wú)法檢測(cè)到它們。Kumpel提出了用異硫氰酸熒光素(fluorescein isothiocyanate,FITC)-偶聯(lián)的anti-D抗體和FITC-偶聯(lián)的anti-IgG進(jìn)行雙染色的方法，以確保Rh(D)陽(yáng)性細(xì)胞的最佳標(biāo)記，而不考慮體內(nèi)RhIG結(jié)合的阻斷作用。FITC-偶聯(lián)的anti-IgG可與Rh(D)陽(yáng)性紅細(xì)胞表面的RhIG結(jié)合，但是這一過(guò)程較為繁瑣。而且是否有其他抗體可用于該方法還需進(jìn)一步探討和研究。

1.3.3 聯(lián)合流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) 流式細(xì)胞術(shù)結(jié)合anti-HbF和anti-D的方法已被證實(shí)具有一定實(shí)用性，且與Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)具有良好的一致性。這種方法的優(yōu)勢(shì)在于它能夠區(qū)分Rh(D)陽(yáng)性和Rh(D)陰性母體細(xì)胞和胎兒細(xì)胞。由于雙重檢測(cè)方法可廣泛應(yīng)用于所有FMH病例，且實(shí)驗(yàn)室無(wú)需預(yù)先了解胎兒/新生兒D狀態(tài)，因此提供一次定量檢測(cè)即可。其缺點(diǎn)是多種抗體的使用增加了檢測(cè)成本。但對(duì)于患有鐮狀細(xì)胞病且Rh(D)陰性的孕婦，由于其檢測(cè)的復(fù)雜性，可能使檢測(cè)成本更高。因此，使用聯(lián)合檢測(cè)更便捷，更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

1

.

4

自動(dòng)血液分析儀檢測(cè) 自動(dòng)血液分析儀(automatic blood analyzers)將不同的分析方法結(jié)合到一個(gè)設(shè)備中，使用小樣本量快速測(cè)定多種血液指標(biāo)。自動(dòng)血液分析儀通過(guò)測(cè)量pH值、電解質(zhì)、代謝物，結(jié)合分光光度法技術(shù)測(cè)定血氧、胎兒血紅蛋白劑量，具有準(zhǔn)確性、可靠性和標(biāo)準(zhǔn)性，而且能區(qū)分成人和胎兒的血紅蛋白，因此該裝置對(duì)FMH的診斷具有潛在的價(jià)值。此外，與Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)和流式細(xì)胞術(shù)相比，血液分析儀用于胎母輸血定量的過(guò)程是全自動(dòng)的，測(cè)定結(jié)果更精確，而且僅需少量血液，成本較低。Little等利用血液學(xué)分析儀(Abbott Cell-Dyn CD4000)通過(guò)免疫熒光和FITC標(biāo)記的單克隆抗體anti-D定量胎母輸血，分析了包含0.04%～1.50%胎兒細(xì)胞的樣本，結(jié)果顯示和預(yù)期的胎兒細(xì)胞百分比具有極好的一致性和相關(guān)性(R=0.99)。另外，胎母輸血的預(yù)測(cè)定量下限為1.6 ml，最大變異系數(shù)為15%，遠(yuǎn)低于15 ml的額外RhIG劑量閾值。后續(xù)還需要進(jìn)行更多的研究探討是否有其他抗體適用于這種方法。

1

.

5

其他輔助診斷方法 另外有助于診斷FMH的其他檢查方法包括胎心監(jiān)測(cè)、胎兒大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)多普勒超聲檢查。Bellussi等的一項(xiàng)關(guān)于預(yù)測(cè)重度胎兒期出血的回顧分析認(rèn)為，最準(zhǔn)確的FMH預(yù)測(cè)指標(biāo)是胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值速度(middle cerebral artery-peak systolic velocity,MCA-PSV)。胎兒大腦中動(dòng)脈超聲檢查為無(wú)創(chuàng)檢查，可以評(píng)估胎兒貧血程度，MCA-PSV≥1.5 MoM(動(dòng)脈峰值收縮速度在66 cm/s)時(shí)提示胎兒中重度貧血。MCA-PSV隨著孕周增長(zhǎng)逐漸升高，貧血胎兒測(cè)量值顯著高于正常胎兒，其準(zhǔn)確度可達(dá)85%以上，MCA-PSV已經(jīng)成為預(yù)測(cè)胎兒貧血程度的最主要方法。MCA-PSV可自妊娠18周起測(cè)量，每1～2周測(cè)量一次。因孕35周后的準(zhǔn)確性明顯降低，可考慮MCA-PSV增加監(jiān)測(cè)頻率。另有Stanic等報(bào)道血紅蛋白電泳(hemoglobin electrophoresis，HE)法用于FMH診斷，使用HE方法診斷母親血液中異常升高的HbF濃度?；陔娪驹恚治鰞x利用電泳遷移率的差異導(dǎo)致毛細(xì)管中所含的電泳緩沖液的離子物質(zhì)遷移速度不同；分離機(jī)制主要基于給定pH下溶質(zhì)大小和電荷的差異。具有較低電荷/質(zhì)量比的陽(yáng)離子比具有較高電荷/質(zhì)量比的陽(yáng)離子遷移得更早。HE是一種廉價(jià)、快速、簡(jiǎn)單且可靠的方法，通常比流式細(xì)胞術(shù)更容易獲得，尤其是在較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，但其無(wú)法量化胎母輸血且無(wú)法區(qū)分胎兒細(xì)胞和F細(xì)胞。

2 FMH的病因和治療

FMH的病因多樣：胎兒因素(畸形、雙胎輸血、單羊膜單絨毛膜雙胞胎、胎兒死亡)；胎盤異常(前置胎盤、早剝、腫瘤、臍靜脈血栓形成)；產(chǎn)婦創(chuàng)傷；產(chǎn)科干預(yù)(羊膜穿刺術(shù)、臍帶穿刺術(shù))；其他因素，例如高血壓和藥物(可卡因)濫用。然而，超過(guò)80%的胎母輸血估計(jì)大于30 ml的病例仍然無(wú)法解釋。大量胎母輸血具有廣泛的臨床表現(xiàn)，具體取決于出血量和發(fā)生速度。FMH通常在沒(méi)有明顯誘因的情況下發(fā)生。與FMH相關(guān)的臨床表現(xiàn)包括新生兒貧血、死產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR)、胎兒水腫、胎動(dòng)減少或缺失、胎心率不穩(wěn)定、胎兒正弦曲線和胎兒心律失常。FMH嬰兒的結(jié)局可能取決于與胎兒總血量相關(guān)的出血量、失血速度以及發(fā)病急緩。胎兒的預(yù)后是不同的。嚴(yán)重或未經(jīng)治療的貧血可導(dǎo)致胎兒心力衰竭、水腫、低血容量性休克、宮內(nèi)死亡和新生兒死亡、神經(jīng)損傷、腦癱或持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。關(guān)于FMH病因，國(guó)內(nèi)外均比較公認(rèn)的是由于胎盤臍動(dòng)脈與絨毛間隙存在壓力差，當(dāng)絨毛破損時(shí)，胎兒的血細(xì)胞可直接從絨毛間隙逆流進(jìn)入母體血循環(huán)。目前推斷FMH與胎盤絨毛受損有關(guān)，而絨毛膜羊膜炎是胎盤絨毛組織損傷的高危因素，因此，F(xiàn)MH還可能與宮內(nèi)感染有關(guān)。另外也有研究顯示胎盤損傷相關(guān)的炎癥過(guò)程也可能會(huì)增加FMH的風(fēng)險(xiǎn)。而妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦體內(nèi)高水平的膽汁酸，尤其是甘膽酸，可能會(huì)使胎盤絨毛萎縮，從而導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浮腫，絨毛腔明顯減小，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤絨毛腔中的母體血流量明顯減少。FMH的胎盤病理學(xué)特征暫無(wú)顯著特異性，常規(guī)胎盤送病檢發(fā)現(xiàn)絨毛間質(zhì)出血、間質(zhì)性血栓形成、絨毛水腫、發(fā)育不良、不成熟，絨毛血管內(nèi)和間質(zhì)存在核紅細(xì)胞，或胎盤蒼白、臍靜脈血栓形成、胎盤腫大、絨毛膜羊膜炎時(shí)，建議進(jìn)行FMH的相關(guān)檢查，有助于明確FMH診斷。許多研究表明，F(xiàn)MH的最初和最重要的警告信號(hào)是母親報(bào)告的胎動(dòng)減少。胎盤血管的血壓高于絨毛間的血壓。如果母胎屏障被破壞，就會(huì)發(fā)生從胎兒流向母體循環(huán)的出血。FMH發(fā)病率隨著胎齡而增加，母體循環(huán)中的胎兒血量也隨之增加。

FMH的治療主要取決于胎齡和病情嚴(yán)重程度。妊娠初期，可利用RhIG預(yù)防anti-Rh(D)抗體的形成，RhIG的用量可依據(jù)妊娠時(shí)間和母體中胎兒紅細(xì)胞的量而確定。美國(guó)病理學(xué)家學(xué)院公布了一種計(jì)算RhIG劑量的工具(網(wǎng)站www.cap.org)，通過(guò)輸入孕婦身高和體重可以估算血容量，進(jìn)而更好地推薦RhIG劑量。在治療性終止妊娠的情況下，無(wú)論是通過(guò)手術(shù)還是醫(yī)學(xué)方法，無(wú)論胎齡如何，以前未致敏的Rh(D)陰性婦女應(yīng)在事件發(fā)生后72 h內(nèi)接受最低劑量的250 IU RhIG。Rh(D)分型結(jié)果異?；虿淮_定的女性應(yīng)被視為Rh(D)陰性，直到完成確認(rèn)測(cè)試。如果檢測(cè)到胎母輸血>4 ml，則需要在靜脈內(nèi)注射(intravenous injection，IV)RhIG試劑后48 h或肌內(nèi)注射(intramuscular injection，IM)試劑后72 h進(jìn)行隨訪樣本，以檢查胎兒細(xì)胞的清除情況。應(yīng)對(duì)所有Rh(D)陰性、既往未致敏、妊娠20周后發(fā)生潛在致敏事件的孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)腇MH檢測(cè)，必要時(shí)應(yīng)給予額外劑量的RhIG。對(duì)于妊娠20周后的潛在致敏事件，應(yīng)在事件發(fā)生后72 h內(nèi)給予500 IU的最小RhIG。無(wú)論女性是否在28周時(shí)予常規(guī)產(chǎn)前抗D人免疫球蛋白(routine antenatal anti-D prophylaxis，RAADP)預(yù)防，對(duì)于任何潛在的致敏事件，都應(yīng)在72 h內(nèi)給予至少500 IU RhIG。在給予RAADP前，應(yīng)按照英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(British Hematological Standards Committee，BCSH)血型指南(2006年)中關(guān)于妊娠期紅細(xì)胞抗體檢測(cè)的描述，采集樣本進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前28周血型和抗體篩查。如果在該樣本中發(fā)現(xiàn)了抗-D抗體，則應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查，以確定是主動(dòng)免疫的還是被動(dòng)的。如果對(duì)檢測(cè)到的抗-D的來(lái)源沒(méi)有明確的結(jié)論，則應(yīng)繼續(xù)給予RhIG預(yù)防，并應(yīng)繼續(xù)每月監(jiān)測(cè)，直到妊娠28周，此后每2周監(jiān)測(cè)一次。出生后，應(yīng)測(cè)試臍帶血樣本以獲得嬰兒的ABO血型和Rh(D)血型。如果因任何原因未采集臍帶血樣本，則應(yīng)盡快采集嬰兒足跟血樣本。異?；虿淮_定的臍帶Rh(D)血型應(yīng)被視為Rh(D)陽(yáng)性，直到完成確認(rèn)測(cè)試。如果無(wú)法獲得樣本，則應(yīng)假定嬰兒為Rh(D)陽(yáng)性，以便給予RhIG。應(yīng)對(duì)所有分娩Rh(D)陽(yáng)性嬰兒的Rh(D)陰性婦女進(jìn)行FMH檢測(cè)，以確定是否需要額外劑量的RhIG，并后續(xù)采集樣本以檢查胎兒細(xì)胞的清除情況。但我國(guó)最新發(fā)布的《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》推薦無(wú)抗-D的Rh(D)陰性患者，特別是育齡期婦女和女童，輸注Rh(D)陽(yáng)性供者細(xì)胞成分后，有條件者應(yīng)盡快注射RhIG以預(yù)防抗體產(chǎn)生。鑒于對(duì)RhIG的實(shí)際需求，建議國(guó)家藥監(jiān)管理部門根據(jù)具體情況批準(zhǔn)其進(jìn)口許可。由于新生兒溶血病嚴(yán)重威脅新生兒的生命與健康，也建議醫(yī)保部門將其列入醫(yī)保藥品目錄。FMH治療以盡量延長(zhǎng)孕周、提高胎兒的成活率為原則，臨床可通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)和胎兒的MCA的血流快慢綜合判斷胎兒的宮內(nèi)情況。治療方案需要根據(jù)胎兒的孕周和失血量，當(dāng)患者表現(xiàn)為輕度FMH，在胎心監(jiān)護(hù)和胎兒生物物理學(xué)評(píng)分無(wú)異常的情況下無(wú)需治療。對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦需在藥物作用下促進(jìn)胎兒肺和神經(jīng)系統(tǒng)的成熟。當(dāng)臨床表現(xiàn)大量胎母輸血時(shí)，宮內(nèi)輸血可改善圍產(chǎn)期預(yù)后。在使用成人紅細(xì)胞進(jìn)行宮內(nèi)輸血后，胎兒MCA-PSV超聲檢查適用于評(píng)估復(fù)發(fā)性FMH。FMH易復(fù)發(fā)，宮內(nèi)輸血后需結(jié)合超聲檢查和胎心監(jiān)護(hù)，大多數(shù)患者需要2次以上的輸血，嚴(yán)重者還可進(jìn)行血漿置換，以及給予提高孕婦血紅蛋白水平的藥物等。當(dāng)32周<胎齡≤36周時(shí)，需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估并發(fā)癥與早產(chǎn)之間風(fēng)險(xiǎn)后選擇治療方案。如果不可避免早產(chǎn)，出生后需要輸血和補(bǔ)液對(duì)癥治療，改善胎兒的貧血和呼吸循環(huán)并發(fā)癥。當(dāng)胎齡>36周時(shí)，可盡快分娩并根據(jù)新生兒貧血程度進(jìn)行個(gè)體化輸血治療，及時(shí)糾正新生兒貧血，盡可能減少孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥。新生兒要及時(shí)護(hù)理，以保證胎兒娩出后出現(xiàn)的呼吸困難、窒息等能得到及時(shí)的救治，改善新生兒的預(yù)后和存活率。出生后，如果出現(xiàn)貧血，建議緩慢輸注紅細(xì)胞進(jìn)行糾正，以免容量超負(fù)荷和心力衰竭加重。在貧血最嚴(yán)重的情況下，換血治療(exchange transfusion，ET)可以快速糾正貧血。另外，迫切需要制定一種國(guó)際認(rèn)可的、標(biāo)準(zhǔn)化的FMH病例管理和結(jié)構(gòu)化隨訪方案，這也是臨床預(yù)防和治療FMH的關(guān)鍵。

3 總結(jié)

胎盤屏障通常會(huì)阻止胎兒血細(xì)胞進(jìn)入母體血液循環(huán)，但胎兒也會(huì)向母親少量輸血。這種輸血被認(rèn)為是母胎感染和同種異體免疫獲得的途徑。當(dāng)屏障因胎盤腫瘤、腹部創(chuàng)傷、頭部外翻和羊膜穿刺術(shù)等事件而破壞時(shí)，大量胎兒血細(xì)胞可能會(huì)流入母體血液循環(huán)。這種情況通常稱為FMH，通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒貧血。然而，嚴(yán)重FMH的定義尚未確定。一些研究者將其定義為胎兒胎盤血容量減少超過(guò)150 ml，而另一些研究者則定義為超過(guò)80 ml。根據(jù)這些定義，嚴(yán)重FMH的發(fā)病率范圍為0.02%～0.09%，圍產(chǎn)期死亡率為33%～50%。近年來(lái)，盡管產(chǎn)科和新生兒科增強(qiáng)了對(duì)FMH的護(hù)理措施，但大量胎母輸血仍然導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局。因此，F(xiàn)MH診斷和治療是很有必要的。母子血型不合所致的同種免疫性溶血癥是圍產(chǎn)兒死亡及新生兒核黃疸的重要原因。在我國(guó)以ABO血型不合多見(jiàn)，但病情較輕；Rh血型不合較少，但病情重，且大多數(shù)未能早診斷、早治療，預(yù)后差。Rh(D)陰性孕婦懷有Rh(D)陽(yáng)性的胎兒，是否產(chǎn)生Rh抗體，是否發(fā)生Rh新生兒溶血病，首先取決于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)的數(shù)量以及母體對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫反應(yīng)性，因此檢測(cè)胎母輸血量是診斷、預(yù)防Rh新生兒溶血病的基礎(chǔ)。有研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)與陰道分娩，或單胎與多胎之間的大量胎母輸血發(fā)生率幾乎沒(méi)有差異。另有報(bào)道確定雙胎妊娠是嚴(yán)重的胎母輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但母嬰之間的ABO血型不相容應(yīng)該對(duì)Rh(D)同種異體免疫具有保護(hù)作用。FMH的早期發(fā)現(xiàn)有利于通過(guò)宮內(nèi)輸血治療貧血胎兒，不僅可以顯著延長(zhǎng)妊娠，還可以減少新生兒輸血。據(jù)報(bào)道，胎動(dòng)減少和無(wú)胎動(dòng)是FMH最常見(jiàn)的表現(xiàn)。然而，在產(chǎn)科實(shí)踐中，患者報(bào)告胎動(dòng)減少是很常見(jiàn)的，尚不清楚這是否始終提示考慮FMH。此外，大多數(shù)FMH是無(wú)癥狀的。伴有嚴(yán)重胎兒貧血的典型胎心率模式是正弦模式，類似于正弦波，但在胎兒血紅蛋白水平極低時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，且只發(fā)生在極少數(shù)FMH病例中。FMH通常通過(guò)Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)或流式細(xì)胞儀檢測(cè)。流式細(xì)胞術(shù)比Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)具有更高的準(zhǔn)確性。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)FMH的發(fā)生概率，在孕早、中、晚期分別為75%、83.3%、81.5%，明顯高于應(yīng)用Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)檢測(cè)妊娠期FMH的發(fā)生概率(早、中、晚期分別為6.7%、15.8%、28.9%)，說(shuō)明流式細(xì)胞技術(shù)在此領(lǐng)域的應(yīng)用可以提高FMH的檢出率。但由于較高的檢測(cè)成本和對(duì)技術(shù)人員水平要求較高等限制，致使流式細(xì)胞術(shù)還未被廣泛應(yīng)用，且其本身也有一定的局限性。從資源分配和成本效益的角度考慮，流式細(xì)胞術(shù)似乎最適合作為FMH定量的方法。然而對(duì)于一個(gè)已知的弱D表型的胎兒/新生兒情況下，Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)更可取。目前Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)仍然使用最廣泛，因?yàn)镕MH是一種緊急情況，在這種情況下及時(shí)獲得結(jié)果至關(guān)重要。另有一些研究者認(rèn)為Kleihauer-Betke酸洗脫實(shí)驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員的技術(shù)要求很高，不僅難以標(biāo)準(zhǔn)化，而且容易得出錯(cuò)誤的結(jié)果。另一方面，流式細(xì)胞儀在設(shè)備和人員成本方面存在局限性，且有低估大量胎母輸血的趨勢(shì)。此外，F(xiàn)MH的診斷高度依賴于醫(yī)師對(duì)病情的認(rèn)識(shí)。因此，F(xiàn)MH的診斷常常被延誤，直到出現(xiàn)嚴(yán)重的新生兒貧血，所以要加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)FMH的認(rèn)知，這對(duì)疾病診斷、治療及預(yù)后有重大意義。FMH的治療，在分娩前發(fā)現(xiàn)胎兒貧血的罕見(jiàn)情況下，應(yīng)評(píng)估立即分娩的風(fēng)險(xiǎn)和益處。如果是晚期妊娠，考慮到受損的胎盤可能無(wú)法承受分娩壓力，建議立即剖宮產(chǎn)。如果胎兒仍處于早產(chǎn)狀態(tài)，可以考慮在子宮內(nèi)輸血以暫時(shí)緩解胎兒貧血的影響。出生后，如果出現(xiàn)貧血，應(yīng)慢慢糾正，以免容量超負(fù)荷和心力衰竭加重。在貧血最嚴(yán)重的情況下，ET可以快速糾正貧血。