胡尊霞 曹加國 司馬晶

作者單位：暨南大學(xué)附屬深圳愛爾眼科醫(yī)院，深圳 518000

患者，女，58歲，因“右眼無痛性漸進性視力下降5年”入院。既往6 年前于外院因“右眼視網(wǎng)膜分支靜脈堵塞導(dǎo)致玻璃體積血行玻璃體切割加眼內(nèi)光凝術(shù)”；高血壓病史10年，藥物控制好；否認(rèn)其他全身病史及手術(shù)史。入院查體：視力：右眼0.02，矯正無提高；左眼1.0。眼部檢查：右眼角膜透明，前房深，房閃（-），瞳孔圓，晶狀體核棕黃色混濁，后囊下鍋巴樣混濁，眼底顳側(cè)可見大量陳舊激光斑，黃斑區(qū)輕微金箔樣反光；左眼未見明顯異常。輔助檢查：光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示右眼黃斑區(qū)可見線性高反射信號，中心凹形態(tài)基本正常；OA2000測眼軸長度右眼22.67 mm，左眼22.41 mm，前房深度右眼2.77 mm，左眼2.66 mm。入院診斷：右眼并發(fā)性白內(nèi)障，右眼黃斑前膜，右眼玻璃體切割術(shù)后，右眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后。患者于2021年3月5日表面麻醉下行飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)應(yīng)用Infiniti超聲乳化儀（美國ALCON公司）進行，未行玻璃體腔灌注，超聲乳化核塊過程順利，準(zhǔn)備注吸皮質(zhì)時，注吸針頭進入前房前未排氣，0檔進入，踩1擋后瞬間可見巨大氣泡進入玻璃體腔，氣泡隨眼內(nèi)壓變化于液性玻璃體腔內(nèi)活動，上頂后囊，且氣泡反光，導(dǎo)致術(shù)野不清、前房不穩(wěn)，后續(xù)操作在術(shù)野模糊狀態(tài)下完成。術(shù)后第1天，患者自訴眼前下方可見巨大移動黑影。眼部檢查：右眼視力0.25；眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；切口閉合好，角膜輕微后彈力層皺折，前房深，房閃（+），瞳孔圓，直徑約3 mm，人工晶狀體位置正，虹膜輕震顫，其后可見透亮氣泡反光；B超示人工晶狀體在位，玻璃體腔可探及點狀中等強度回聲，玻璃體腔氣泡影響，局部球壁回聲遮擋。術(shù)后給予妥布霉素地賽米松眼膏每晚1次，使用1個月；0.3%左氧氟沙星滴眼液1 日4 次，使用2 周。隨訪過程中，患者訴眼前黑影逐漸減小，術(shù)后第4 天完全消失，術(shù)后第7 天，右眼視力恢復(fù)至0.5，角膜透明。隨訪至術(shù)后3 個月，右眼視力0.6，虹膜震顫減輕，余無異常。

討論：

超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)作為治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式，各種術(shù)中并發(fā)癥已被大量研究報道，但術(shù)中空氣經(jīng)前房-后房-懸韌帶進入玻璃體腔的研究鮮見報道。本例患者為玻璃體切割術(shù)（Vitrectomy，PPV）后白內(nèi)障，眼球結(jié)構(gòu)和病理生理有一定的特殊性?？紤]本例患者發(fā)生氣體進入玻璃體腔的可能如下：①超聲乳化注吸針頭進入前房前未排氣，即未在1檔灌注狀態(tài)下進入，進入前房后，踩1 檔過猛，導(dǎo)致前房壓力過大，在極度跨玻璃體-囊袋壓差情況下氣體自懸韌帶注入玻璃體腔。②PPV術(shù)后原膠狀的玻璃體被液體所代替，容易出現(xiàn)玻璃體腔灌注偏離綜合征（Infusiondeviation syndrome，IDS），即由于眼內(nèi)缺少玻璃體的支撐，超聲乳化手術(shù)過程中，隨著前房灌注的開始，虹膜隔向后移，前房加深，瞳孔變大；隨后超聲乳化手術(shù)中注吸開始，前房開始變淺，瞳孔變小。另外PPV術(shù)中頂壓以及當(dāng)時的手術(shù)操作可能造成懸韌帶的機械性損傷，導(dǎo)致晶狀體懸韌帶松弛或離斷，本例可能是由于術(shù)中進入前房的氣體在快速壓力作用下自松弛的懸韌帶進入了玻璃體腔。

對于PPV術(shù)后白內(nèi)障行手術(shù)時更應(yīng)注意規(guī)范操作，保持前后房壓力平衡，尤其是對于術(shù)前判斷懸韌帶有問題的患者更應(yīng)動作輕柔。具體措施有：①適當(dāng)降低灌注壓，維持前后房及玻璃體腔的壓力平衡。②經(jīng)睫狀體扁平部行玻璃體腔灌注，此方法對于有眼后段手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師比較容易操作，但有增加手術(shù)費用及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的缺點。③把晶狀體核塊拖至前房行手術(shù)，盡量減少懸韌帶進一步損傷的可能，但此方法不能完全避免IDS的發(fā)生，還會增加內(nèi)皮損傷的風(fēng)險。④近年來有學(xué)者提出虹膜下后房注水平衡法，即在超聲乳化核前、注吸皮質(zhì)前、人工晶狀體植入前，前房注入黏彈劑后再向虹膜與前囊之間打灌注液，恢復(fù)前房正常壓力后，再開始后續(xù)操作步驟。筆者認(rèn)為此聯(lián)合保持灌注前房會避免本例術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，了解PPV術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的特殊性，術(shù)中采取措施穩(wěn)定眼內(nèi)壓，可一定程度上避免此并發(fā)癥發(fā)生。利益沖突申明 本研究無任何利益沖突作者貢獻(xiàn)聲明 胡尊霞：整理資料，撰寫論文，根據(jù)編輯部意見進行修改。曹加國：參與選題、指導(dǎo)論文。司馬晶：指導(dǎo)論文書寫