林穎 蘇煥鈞 張霞 張泳

作者單位：1廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院眼視光科，柳州 545005；2山東省立醫(yī)院眼科，濟南 250000

中國已步入老齡化社會，隨著老年人眼健康的廣泛重視，老視的矯正已成為廣泛關(guān)注的熱點。近年來準分子激光治療老視涌現(xiàn)出了較多設(shè)計方案進行老視補償。目前臨床上比較常用的是單眼視的方法設(shè)計，即在準分子激光切削時主導眼全矯用于視遠，非主導眼保留-1.50～-0.50 D用于視近。Q值調(diào)整的個性化老視手術(shù)則是通過非主視眼調(diào)整角膜Q值，在角膜表面形成非球面的角膜形態(tài)，增加眼的焦深，從而提高老視患者的近視力，調(diào)整以后中央?yún)^(qū)用于視近，周邊區(qū)用于視遠。瞳孔大小對視功能有著重要影響，隨著年齡的增長瞳孔的大小和反應會有一定程度的改變；另外，瞳孔還受光照強度、調(diào)節(jié)、心理、藥物和疾病的影響，上訴這些因素都會影響老視激光手術(shù)后視功能和視覺質(zhì)量。迄今為止，老視激光手術(shù)后瞳孔對光反應以及瞳孔與視覺質(zhì)量方面的研究較少，為此，本研究通過觀察老視屈光手術(shù)后瞳孔對光反應的參數(shù)變化，評估不同瞳孔直徑患者老視屈光術(shù)后的視覺質(zhì)量變化。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年1—12 月于廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院眼視光中心行飛秒激光聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond assisted laser in situkeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）治療的中度近視合并老視的患者60例（120眼），年齡39～49（43.5±3.3）歲，其中男29例，女31例。

納入標準：①戴近視全矯正鏡片，近視力小于0.4；近視度數(shù)≤-3.00 D且＞-6.00 D，散光小于1.50 D；②遠距離最佳矯正視力（BCVA）不低于0.8；③屈光度數(shù)穩(wěn)定至少2 年；④瞳孔居中、正圓、直接及間接對光反射良好。排除標準：①圓錐角膜或者疑似圓錐角膜；②角膜厚度≥500 μm；③白內(nèi)障、青光眼等眼部手術(shù)史，有年齡相關(guān)性黃斑變性，無糖尿病等嚴重的全身性疾病。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過柳州市工人醫(yī)院倫理委員會認證（批號：Z20200556），所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 眼部常規(guī)檢查

分別在術(shù)前，術(shù)后1 個月、3 個月測量患者單眼的裸眼遠視力、最佳矯正遠視力、近視力、眼壓、電腦驗光、角膜地形圖、角膜厚度、眼前節(jié)、眼底。由于患者是單眼視矯正的手術(shù)設(shè)計，所以患者術(shù)后的比較是雙眼遠視力（Uncorrected distance visual acuity,UCDVA）和近視力（Uncorrected near visual acuity,UCNVA）。

1.2.2 角膜前表面像差的測量

采用Pentacam眼前節(jié)測量評估系統(tǒng)（廣州達美康醫(yī)療器械有限公司），分別在術(shù)前，術(shù)后1 個月、3 個月對3 組患者進行像差測量，設(shè)定瞳孔直徑為8 mm。測量角膜前表面的高階像差均方根（Higher order root mean square aberration，RMSh）、垂直彗差（C7），水平彗差（C8）和球差（C12），每項指標各測量3次，取其平均值。

1.2.3 動態(tài)瞳孔測量儀檢查

使用動態(tài)瞳孔測量儀（MonCV3 Metrovision，法國Perenchies公司）測量患者不同光照環(huán)境下瞳孔直徑和對光反應的變化。本研究對患者眼球位置、雙眼位、瞳孔大小及眨眼情況等通過一個880 nm的近紅外燈和近紅外攝像頭進行監(jiān)控。刺激條件：選用高亮度、高分辨率高刷新率的50 cm彩色光電刺激器。屏幕最大亮度為300 cd/m，最小亮度＜0.001 cd/m，雙眼同時進行。在中間視覺光照環(huán)境（1 cd/m）下按瞳孔大小分為3 組：小瞳孔（Small pupil group，SPG）（≤5.5 mm）、中瞳孔（Medium pupil group，MPG）（5.6～6.4 mm）和大瞳孔（Large pupil group，LPG）（≥6.5 mm）。

將患者置于統(tǒng)一黑暗環(huán)境中進行暗適應5 min，下頜置于下頜托上，額頭頂住額托，雙眼平視正前方刺激屏中心點，攝像頭獲取眼部實時圖像及不同光照環(huán)境下瞳孔直徑的變化。由暗到亮視覺環(huán)境依次測量，重復測量3次取其平均值。然后測量瞳孔對光反應，眼部直視刺激點，100 cd/m，總強度20 cd.s/m的背景光點亮200 ms后熄滅3 300 ms，依次循環(huán)持續(xù)90 s，得到雙眼瞳孔反應曲線及對光反應變化。瞳孔對光反應參數(shù)包括瞳孔初始直徑、收縮幅度、收縮持續(xù)時間、收縮速度、擴張持續(xù)時間和擴張速度等。瞳孔對光反應過程中，開始的瞳孔直徑即為瞳孔起始直徑；瞳孔在收縮過程中的直徑變化為收縮幅度；瞳孔自開始收縮到停止收縮所經(jīng)時間為收縮持續(xù)時間；瞳孔自開始擴張到停止擴張所經(jīng)時間為擴張持續(xù)時間；瞳孔在單位時間（s）內(nèi)直徑變化為收縮或擴張速度。

1.3 手術(shù)設(shè)計

采用主視眼屈光度全矯，而非主視眼根據(jù)每位患者年齡患者近距離用眼習慣，保留-1.50～-0.50 D球鏡度數(shù)?；颊吲浯魃鲜鰡窝垡暢C正鏡片，進行雙眼遠視力、近視力檢查，雙眼視覺功能檢查。根據(jù)上述檢查結(jié)果對保留的球鏡度數(shù)進行適當調(diào)整。通過Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)得到角膜的e值，將雙眼e值以及切削目標值輸入Wavelight EX500 型準分子激光治療系統(tǒng)的切削設(shè)計軟件中，選擇非球面性優(yōu)化切削的F-CAT模式，目標Q值設(shè)為ΔQ＜0.6，C4 值隨之發(fā)生變化，進而調(diào)整目標球鏡度數(shù)，使C4值接近于Q值調(diào)整前的數(shù)值，切削深度盡量接近調(diào)整Q值前的切削深度。

使用德國Wavelight FS200飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，厚度為110 μm，Wavelight EX500 500Hz準分子激光器進行切削，光學區(qū)直徑為6.5 mm。所有手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后用藥

術(shù)后第1天給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，用藥2周；0.1%氟米龍滴眼液滴眼，每日4次，每周遞減1 次，持續(xù)用藥4 周；使用聚乙二醇滴眼液滴眼，每日4次，持續(xù)用藥3個月。

1.5 統(tǒng)計學方法

回顧性病例對照研究。采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布且方差齊，以表示。采用重復測量方差分析比較手術(shù)前后不同時間點瞳孔收縮反應、視力、像差的變化，術(shù)前不同組間各瞳孔反射參數(shù)的比較采用ANOVA方差分析。采用LSD-

t

檢驗兩兩比較，進一步分析不同組間各瞳孔反射參數(shù)。以

P

＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組患者術(shù)前年齡、性別、等效球鏡度、散光、遠近視力以及瞳孔反應的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05），見表1—2。

2.2 術(shù)后視力

術(shù)后1 個月，3 組患者的UCDVA（

F

=1.38，

P

=0.054）和UCNVA（

F

=1.26，

P

=0.053）差異無統(tǒng)計學意義。在術(shù)后3、6 個月時，MPG組和SPG組的UCDVA高于LPG組（術(shù)后3 個月：

F

=10.62，

P

＜0.001；

F

=14.21，

P

＜0.001；術(shù)后6個月：

F

=14.88，

P

＜0.001；

F

=14.81，

P

＜0.001）；SPG組和MPG組的UCNVA均值優(yōu)于LPG組（術(shù)后3 個月：

F

=37.62，

P

＜0.001；

F

=25.62，

P

＜0.001；術(shù)后6個月：

F

=37.60，

P

＜0.001；

F

=38.11，

P

＜0.001），見表3。在術(shù)后6個月的隨訪中，MPG組（95%）患者的近視力滿意度稍高于LPG組（89%）和SPG組（91%）。

2.3 瞳孔反應變化

術(shù)后1、3、6個月，SPG組和MPG組患者的瞳孔收縮幅度、收縮速度和瞳孔收縮持續(xù)時間均大于LPG組，差異均有統(tǒng)計學意義（均

P

＜0.001）。術(shù)后1、3和6個月時，瞳孔收縮潛伏期在3組間差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；SPG組和MPG組瞳孔擴張潛伏期優(yōu)于LPG組，差異具有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）；擴張持續(xù)時間和擴張速度間在3組間比較差異無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后1、3個月時，3組患者瞳孔收縮幅度有所變化，瞳孔收縮速度減慢，擴張速度加快；至術(shù)后6個月時，3組患者的瞳孔反應參數(shù)未恢復至術(shù)前水平，見表4。

表1.不同瞳孔大小3組患者FS-LASIK術(shù)前一般資料
Table 1.Preoperative general data of three groups of patients with different pupil sizes before FS-LASIK operation

LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.UCDVA,uncorrected distance visual acuity;UCNVA,uncorrected near visual acuity.

表2.不同瞳孔大小3組患者FS-LASIK術(shù)前瞳孔參數(shù)
Table 2.Pupil parameters of three groups of patients with different pupil sizes before FS-LASIK operation

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviations.LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.

表3.不同瞳孔大小3組患者FS-LASIK術(shù)后最佳矯正遠視力和近視力比較（LogMAR）
Table 3.Comparision of the UCDVA and UCNVA in three different pupil sizes’ groups after FS-LASIK surgery (LogMAR)

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviations.LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.UCDVA,uncorrected distance visual acuity;UCNVA,uncorrected near visual acuity.

2.4 像差的變化

如表5 所示，術(shù)后6 個月，3 組患者非主視眼的RMSh均增加，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學意義（

F

=20.57,

P

＜0.001）。3 組患者非主視眼C7 和C8 值均向正值方向變化，LPG組患者增加最多，3 組患者比較差異具有統(tǒng)計學意義（C7:

F

=13.54，

P

＜0.001；C8:

F

=17.46，

P

＜0.001）。術(shù)后6 個月，3組患者非主視眼C12 均增加，LPG組患者增加最多，3 組患者間的差異具有統(tǒng)計學意義（

F

=15.27，

P

＜0.001）。

表4.不同瞳孔大小3組患者Q值調(diào)整 FS-LASIK術(shù)后瞳孔參數(shù)的變化
Table 4.Changes in pupil reaction parameters after Q-value adjustment FS-LASIK sugery among 3 different pupil sizes'groups

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviation.LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.,compared with LPG,＜0.001.

表5.不同瞳孔大小3組患者Q值調(diào)整 FS-LASIK術(shù)前及術(shù)后6個月非主視眼像差的改變
Table 5.The changes of patients' nondominant eye aberration before and after Q-value adjustment FS-LASIK surgery

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviations.LPG,large pupil group;MPG,medium pupil group;SPG,small pupil group.,compared with preoperation,＜0.001.RMSh,root mean square of total higher-order aberration;C7,vertical coma;C8,horizontal coma;C12,spherical aberration.

3 討論

激光老視手術(shù)是矯治老視的主要方法，具有較高的安全性和有效性，其中單眼視的方法是目前臨床上常用的方法之一。非主視眼引入的負性球差增加眼的焦深，從而提高老視患者的近視力，調(diào)整以后中央?yún)^(qū)用于看近，周邊區(qū)用于看遠。有研究顯示，單眼視原理設(shè)計的老視手術(shù)能夠給患者帶來清晰的遠近視力。Courtin等通過6個月的觀察顯示91%的患者可以獲得1.0 以上的遠視力，83%的患者可以獲得J1 以上的近視力。但是很多研究都是針對6 mm瞳孔直徑，而非主視眼引入的負性球差，中央?yún)^(qū)用于看近，周邊區(qū)用于看遠，如果瞳孔直徑過大或者過小將會影響老視手術(shù)后的效果。有研究表明，隨著年齡的增長，患者暗適應下的瞳孔直徑將會減小，瞳孔對光反射的潛伏期延長，而且反應幅度減小、反應速度降低。另有研究顯示LASIK術(shù)后1 個月患者的暗視瞳孔會較術(shù)前減小，尤其在中高度近視的患者中，瞳孔的變化會更加明顯，且隨著近視程度的加深，瞳孔直徑的減小會更加顯著。本研究為了排除度數(shù)對術(shù)后瞳孔的影響，故選擇中度近視的患者作為研究對象。本研究按照術(shù)前瞳孔大小將患者進行分組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月SPG組和MPG組患者的收縮幅度、收縮速度和瞳孔收縮持續(xù)時間均大于LPG組，這與以往的研究結(jié)果相似。本研究推測近視患者在LASIK術(shù)后雙眼變?yōu)檎曆?，近距離工作時所需要調(diào)節(jié)增加，同時調(diào)節(jié)性集合也增加，從而導致瞳孔縮小。瞳孔大的患者由于進入眼內(nèi)的光線較瞳孔小的患者多，因此造成視網(wǎng)膜周邊離焦增大。周邊離焦的增大會導致角膜垂直和水平徑向的屈光力增高，在一定程度上降低了視近所需要的調(diào)節(jié)，從而導致瞳孔大的患者在收縮潛伏期、收縮速度以及持續(xù)時間上低于瞳孔小的患者。

Q值引導個體化切削模式是基于角膜的非球面設(shè)計。通過設(shè)定目標Q值補償激光切削后的生物機械效應和余弦效應，從而降低手術(shù)源性高階像差的引入。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后6個月時RMSh均較術(shù)前增加，與李慧等的研究是一致的。本研究SPG組和MPG組患者的RMSh、C7、C8和C12增加的幅度均較LPG組小，與以往的研究結(jié)果是相似的，隨著瞳孔直徑的增加，高階像差會逐步增加，其中球差增加最明顯，其次是彗差。隨著瞳孔直徑的增大，更多的周邊光線進入眼內(nèi)，周邊光線和近軸光線不能聚焦在一個平面上，會干擾眼底的成像。因此，高階像差的增加會引起術(shù)后眩光、光暈等視覺質(zhì)量下降等問題。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個月時，SPG組和MPG組患者的近視力滿意度高于LPG組。這也證實了隨著瞳孔的增大，高階像差的增加會導致視覺質(zhì)量的下降。

本研究中尚存在一定不足：如樣本量較少、研究時間較短。本研究只測量了術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月內(nèi)Q值調(diào)整的個性化老視手術(shù)后患者瞳孔反應變化，未能對術(shù)后更長時間瞳孔反應以及屈光狀態(tài)等因素進行動態(tài)的觀察，而且未能對主視眼和非主視眼瞳孔反應的差異分別進行比較。這些都有待于今后進一步深入研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)Q值調(diào)整的個性化老視手術(shù)后，中、小瞳孔患者的收縮幅度、收縮速度和瞳孔收縮持續(xù)時間優(yōu)于大瞳孔患者，而且中、小瞳孔患者的RMSh、C7、C8和C12增加的幅度均低于大瞳孔患者，可為今后個體老視患者在手術(shù)設(shè)計時提供依據(jù)。本研究還存在一定不足之處，下一步將增長隨訪時間以觀察超個性化老視手術(shù)后更遠期的瞳孔反應變化和像差變化，以期為臨床工作提供更充分的依據(jù)，最終使患者獲得更好的視覺質(zhì)量。

利益沖突

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

林穎：課題設(shè)計，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。蘇煥鈞、張泳：參與收集數(shù)據(jù)，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。張霞：參與收集數(shù)據(jù)，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論