沈嘉琪 邵玉婷 林慧 劉歆 曲申 韓雯婷 王震 張力 畢燕龍

作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200333

急性閉角型青光眼（Acute angle closure glaucoma,AACG）是由于房角關(guān)閉導(dǎo)致急性眼壓升高而造成視盤改變和視野損傷的一組疾病，在中國人口中的患病率尤其高。引起閉角型青光眼房角關(guān)閉的諸多因素都與晶狀體有關(guān)，尤其是具有短眼軸、淺前房、眼前段組織空間狹小等解剖特點的人群，晶狀體稍有膨脹或位置前移都有可能誘發(fā)AACG。晶狀體摘除可有效緩解瞳孔阻滯和房角阻塞，促進(jìn)房水引流的同時恢復(fù)前房及房角結(jié)構(gòu)。對眼壓難以控制的AACG患者，高眼壓狀態(tài)下行晶狀體摘除可有效降低眼壓，但術(shù)中眼壓驟降帶來的壓力波動是否加劇了角膜內(nèi)皮細(xì)胞（Corneal endothelial cell，CEC）的損傷鮮有文獻(xiàn)報道。本研究意在觀察和分析AACG高眼壓狀態(tài)下行白內(nèi)障摘除對CEC的影響及相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科2018年1月至2021 年8 月期間AACG大發(fā)作伴白內(nèi)障患者41 例（55 眼）。所有患者接診后，依據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》診斷為AACG伴白內(nèi)障。入院后即行前房穿刺聯(lián)合多種藥物降眼壓治療：1%毛果蕓香堿滴眼液，每15 min滴1次；靜脈滴注20%甘露醇250 ml，2次/d；2%卡替洛爾滴眼液滴眼2次/d；1%布林佐胺滴眼液滴眼3次/d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性閉角型青光眼首次發(fā)作；②晶狀體核硬度Ⅰ—Ⅲ級；③2種以上藥物聯(lián)合前房穿刺治療48 h后眼壓仍≥40 mmHg；④眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描和全景超聲生物顯微鏡檢查可明確房角關(guān)閉機(jī)制，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)有望降低眼壓并解除房角關(guān)閉的趨勢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純瞳孔阻滯或虹膜根部睫狀體解剖異常導(dǎo)致的房角關(guān)閉；②有無法控制的眼部感染及非高眼壓所致的嚴(yán)重角膜混濁或眼底病變；③雙眼有眼外傷史、青光眼病史、內(nèi)眼手術(shù)史、其他先天性眼疾如圓錐角膜、角膜營養(yǎng)不良等病史者。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)眼科檢查 所有入組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪期間常規(guī)行雙眼最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡以及眼底等檢查。視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量，轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對數(shù)（LogMAR）視力用于統(tǒng)計。眼壓測量使用手持回彈式眼壓計（SW-500，天津索維電子技術(shù)有限公司）。

1.2.2 CEC參數(shù)測量 術(shù)前使用角膜內(nèi)皮顯微鏡（SP3000P，日本Topcon公司）測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（Endothelial cell density,ECD）、中央角膜厚度（CCT）及變異系數(shù)（Coefficient of variation,CV）；如角膜水腫嚴(yán)重影響測量準(zhǔn)確性，則測量對側(cè)眼參數(shù)，雙眼角膜均水腫嚴(yán)重者以同性別同年齡段的正常人群CEC參數(shù)均值代替；術(shù)后待角膜恢復(fù)透明后再次測量。角膜內(nèi)皮顯微鏡按照系統(tǒng)內(nèi)設(shè)模塊進(jìn)行5個區(qū)域（中央、上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方）測量并計算均值。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，所有患者術(shù)前10 min均以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗，日本參天制藥）散瞳，2%鹽酸利多卡因2 ml球后神經(jīng)阻滯麻醉，適度壓迫軟化眼球。38 例（52 眼）行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入及房角分離術(shù)；1 例（1 眼）行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入及房角分離術(shù)；2 例（2 眼）使用玻璃體切割頭行晶狀體切割術(shù)聯(lián)合房角成形術(shù)。其中14眼根據(jù)術(shù)中情況聯(lián)合了前段玻璃體切割并環(huán)形切開晶狀體后囊膜或虹膜懸韌帶玻璃體切割術(shù)（Iridozonulo-hyaloid-vitrectomy,IZHV）。術(shù)后包扎術(shù)眼，充分休息，妥布霉素滴眼液滴眼4次/d。術(shù)后1 d、1周、1個月及3個月進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布使用表示，不符合正態(tài)分布使用

M

（

Q

,

Q

）表示。手術(shù)前后各指標(biāo)差值比較采用K-W檢驗正態(tài)性，差值基本符合正態(tài)分布者進(jìn)行配對

t

檢驗，否則使用Wilcoxon符號秩和檢驗。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入的41 例（55 眼）患者均為漢族，年齡為40～80（57.6±6.6）歲，其中男8例（10眼）女33例（45 眼）。術(shù)前患眼眼壓為（47.3±4.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眼軸長度（20.4±2.6）mm。所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（9.1±5.9）min，術(shù)中累計釋放能量（Cumulative dissipated energy,CDE）為6.1±1.2。

2.2 視力及眼壓

患眼術(shù)前BCVA 為手動～0.1，術(shù)后3 個月BCVA 為0.2～0.6。轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對數(shù)(LogMAR)視力用于統(tǒng)計分析，術(shù)前LogMAR BCVA為0.96±0.61，術(shù)后3 個月LogMAR BCVA為0.38±0.12，手術(shù)前后BCVA差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

Z

=-4.94,

P

＜0.001）。術(shù)前眼壓為41.1～58.4（47.3±4.8）mmHg，術(shù)后第1 天眼壓為（16.7±3.7）mmHg，降幅為（30.6±6.2）mmHg，其中4 眼眼壓為（24.9±2.2）mmHg，仍高于正常范圍，其余51眼眼壓降至正常范圍。術(shù)后3 個月患眼眼壓為(15.7±3.1)mmHg，術(shù)前及術(shù)后3 個月眼壓相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=36.48,

P

＜0.001）。

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況

患眼術(shù)后角膜均有不同程度水腫，于術(shù)后3 d～3個月可恢復(fù)透明，待角膜恢復(fù)透明后測量CEC參數(shù)，其中7 眼CV值因細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清未測出，手術(shù)前后ECD值相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=-22.75,

P

＜0.001），術(shù)后CEC表現(xiàn)為體積增大且形態(tài)不規(guī)則，手術(shù)前后CV差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=13.62,

P

＜0.001）。術(shù)后患眼均未出現(xiàn)角膜持續(xù)水腫，CCT與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=1.35,

P

=0.186）。見表1。

2.4 術(shù)后用藥情況及并發(fā)癥

所有患眼手術(shù)均順利完成，術(shù)后妥布霉素滴眼液滴眼4次/d。術(shù)后第1天4眼眼壓為（24.9±2.2）mmHg，局部使用單種降眼壓藥物可控制?；佳坌g(shù)后均無持續(xù)性角膜水腫、后囊膜破裂、人工晶狀體脫位、脈絡(luò)膜上腔出血及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

表1.急性閉角型青光眼患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)
Table 1.Comparison of corneal endothelial cells parameters before and after surgery in patients with acute angle closure glarcoma

=55 eyes.ECD,endothelial cell density;CCT,central corneal thickness;CV,coefficient of variation.Postoperative data were measured after the cornea restored transparency.

3 討論

CEC對于角膜透明功能的維持至關(guān)重要，CEC損傷一旦超出生理代償閾值，屏障功能受損，則會出現(xiàn)角膜水腫、混濁等。青光眼尤其是AACG發(fā)病后，高眼壓的機(jī)械壓力、伴隨的炎性反應(yīng)、房水微環(huán)境變化以及治療過程中的藥物不良反應(yīng)等，均可造成不同程度的CEC損傷。其中高眼壓的程度、持續(xù)時間與CEC的損傷呈正相關(guān)，虹膜角膜直接接觸和房水循環(huán)紊亂也是損傷CEC的重要因素。高眼壓狀態(tài)下行白內(nèi)障摘除可以快速降低眼壓并恢復(fù)房角結(jié)構(gòu)，理論上會緩解CEC所面臨的損傷風(fēng)險，但本研究中卻發(fā)現(xiàn)CEC損傷明顯。

本研究納入的病例均為AACG發(fā)作伴白內(nèi)障，在高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療。術(shù)后第1天患眼眼壓明顯降低，降幅為（30.6±6.2）mmHg。術(shù)后水腫的角膜能夠在短時間內(nèi)恢復(fù)透明，并且視力較術(shù)前均有不同程度改善，這間接提示高眼壓導(dǎo)致的CEC離子泵功能失守只是臨時的。但術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ECD降為（1 023±345）個/mm，與術(shù)前測量值對比丟失49.6%，且CEC腫大，形態(tài)改變，不再維持規(guī)則六邊形。雖然術(shù)中晶狀體核硬度、超乳時間、超聲能量及核碎片等因素會對角膜內(nèi)皮造成損傷，但本研究中患者晶狀體核均偏軟，超乳手術(shù)時間短，術(shù)中使用低水平超聲能量即可完成手術(shù)，且手術(shù)醫(yī)師會有意識減少器械操作對CEC的損傷。值得注意的是，本研究中1例患者為馬凡氏綜合征伴左眼晶狀體脫位繼發(fā)AACG，術(shù)中使用玻璃體切割系統(tǒng)摘除晶狀體，無超聲能量對角膜內(nèi)皮造成損傷，術(shù)中眼壓快速降低，但術(shù)后ECD減少至574個/mm。而另1例未納入研究的慢性閉角型青光眼伴白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入及房角分離術(shù)后，眼壓仍維持在50 mmHg，再次手術(shù)植入引流釘，使眼壓在3 d內(nèi)緩慢降低，之后復(fù)查CEC反而保存較好（ECD為2 237個/mm，CT為484 μm，CV為18%）。據(jù)此，我們推測在AACG患者中，高眼壓對CEC造成機(jī)械壓迫損傷，而治療中眼壓的驟然降低會進(jìn)一步打破細(xì)胞生存的穩(wěn)態(tài)，這可能是造成CEC大量丟失的一個重要因素。我們建議對AACG患者應(yīng)首選緩慢平穩(wěn)降低眼壓的治療方式，如眼壓難以控制且符合手術(shù)指針，則建議術(shù)中先階梯型逐步降眼壓，如采用前房緩慢放液或前段玻璃體切割，幫助CEC逐漸適應(yīng)壓力變化的環(huán)境。

綜上所述，本研究顯示快速的眼壓降低會對活體CEC造成明顯損傷，說明青光眼高眼壓對CEC的損傷不僅和高眼壓狀態(tài)有關(guān)，也和高眼壓驟減密切相關(guān)，提示對壓力源性的CEC損傷保護(hù)應(yīng)引起高度重視。本研究不足之處為收集的患者數(shù)量相對較少，高眼壓所致的角膜水腫可能會影響對CEC密度和形態(tài)的準(zhǔn)確測量，難以明確眼壓驟降或緩降在角膜內(nèi)皮損傷中發(fā)揮的精確作用，后續(xù)將深入探究眼壓波動對CEC的影響以及具體的分子生物學(xué)機(jī)制。

利益沖突申明

無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

沈嘉琪：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。邵玉婷：參與選題、設(shè)計及資料分析。林慧、劉歆：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料分析。曲申、韓雯婷：收集數(shù)據(jù)。王震、張力：參與選題、設(shè)計及資料分析；收集數(shù)據(jù)。畢燕龍：參與選題、設(shè)計及資料分析；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論