李雯雯

（臨沭縣醫(yī)療保障局，山東 臨沂 276700）

醫(yī)療保險基金指的是國家為了保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家的有關規(guī)定，向用人單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩個部分，由用人單位和職工個人按照一定比例共同繳納。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)療保險基金通常會用于人們看病、就醫(yī)、住院、購藥等環(huán)節(jié)，從而達到降低人們看病就醫(yī)的負擔，緩解看病難、看病貴等問題。但是，在我國部分醫(yī)院中，由于缺乏完善的內(nèi)部控制制度，導致醫(yī)療保險基金存在資源浪費、使用盲目性等現(xiàn)象。而為了有效避免這些不利現(xiàn)象，需要醫(yī)院為醫(yī)療保險基金構(gòu)建完善而科學的內(nèi)部控制制度，以提升醫(yī)療保險基金管理水準。

一、醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制必要性及原則

（一）醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制必要性

首先，能夠促進醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展。在新醫(yī)改背景下，我國有關部門對于醫(yī)療保險的繳納情況，以及醫(yī)療保險的使用情況逐漸重視。而隨著新醫(yī)改的逐漸完善以及有關部門的重視，醫(yī)療保險已經(jīng)成為人們?nèi)粘Ｉ睢⒐ぷ鞯幕A保障，并直接和人們的生活質(zhì)量、切身利益相掛鉤。在此過程中，由于人們對醫(yī)療保險的要求不斷提高，醫(yī)療保險的工作需要也隨之增多。因此，從社會角度出發(fā)，為了有效加強對醫(yī)療保險基金的管理，需要通過應用內(nèi)部控制制度的方式，對醫(yī)療保險基金的使用起到一定監(jiān)督、監(jiān)管作用，進而為醫(yī)療保險行業(yè)正常運轉(zhuǎn)提供制度保障。而從醫(yī)院角度出發(fā)，通過內(nèi)部控制加強對醫(yī)療保險基金管理，一方面，需要醫(yī)院的財務部門和各科室部門形成有效配合，從而增強各部門之間的協(xié)作能力。另一方面，則能使醫(yī)院職工及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金使用中存在的不足，從而加以改進，進而有效提升醫(yī)療保險基金的使用效率，最終使醫(yī)療保險基金使用落在實處，達到為人民服務的目的。

其次，能夠規(guī)范醫(yī)療保險基金管理，提供醫(yī)療保險基金管理合理性。當前階段，醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制管理主要體現(xiàn)在以下幾個方面。其一是醫(yī)療保險基金的內(nèi)部管理，其二是醫(yī)療保險基金業(yè)務運行內(nèi)部管理，其三是醫(yī)療保險基金財務內(nèi)部管理，其四是信息系統(tǒng)內(nèi)部管理。通過上述內(nèi)部控制管理機制，能夠有效提升醫(yī)院工作效率，以及醫(yī)療保險基金管理的合理性。從而在新醫(yī)改背景下，對于落實各項醫(yī)療保險政策起到了支撐作用。

最后，能夠有效規(guī)避醫(yī)療保險基金運行風險。在新醫(yī)改背景下，人們對于醫(yī)療保險基金的使用情況關注度空前。但是在醫(yī)療保險基金使用過程中，諸如騙保、欺保等現(xiàn)象卻屢禁不止且層出不窮。根據(jù)我國公安部公布的數(shù)據(jù)信息顯示，截至2020年12月，公安部共偵辦醫(yī)療保險詐騙類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)療保險基金4億多元。由此可見，隨著此類案件的持續(xù)增多，必然為醫(yī)療保險基金使用和管理帶來一定風險?；诖?，通過在醫(yī)療保險基金使用過程中應用內(nèi)部控制，不僅能夠為醫(yī)療保險基金使用構(gòu)建一張“安全網(wǎng)”，還能有效降低醫(yī)療保險基金的管理成本，轉(zhuǎn)而使醫(yī)院能夠?qū)⒏嗳肆?、物力放在?jīng)營、服務方面，從而有效提高醫(yī)院自身的競爭力。而對于廣大人民群眾而言，醫(yī)院為醫(yī)療保險基金設立內(nèi)部控制制度，則能夠切實為人民提供醫(yī)療保障。

（二）醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制原則

首先，醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制需遵循完整性原則。由于醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度需要醫(yī)院會計人員和各科室之間相互配合，因此內(nèi)部控制會貫穿醫(yī)院所有的業(yè)務流程。在此過程中，內(nèi)部控制制度應該完全透明化、公開化，使醫(yī)院上下都能對該內(nèi)部控制有所了解，從而促進內(nèi)部控制的完整性，保障醫(yī)療保險基金使用透明性。其次，需要遵循靈活性原則。對于不同的醫(yī)院而言，其科室配置、資金情況、基礎設備等因素都是各不相同的，因此基于醫(yī)療保險基金設計的內(nèi)部控制，應該根據(jù)不同醫(yī)院的實際情況，隨時調(diào)整控制內(nèi)容，以和醫(yī)院情況相符。最后，需要遵循制衡性原則。醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制需要確保權(quán)責相統(tǒng)一，同時各科室、部門之間形成相互制約，才能確保在內(nèi)部控制實行中，不會出現(xiàn)相互包庇、責任推諉等現(xiàn)象。

二、新醫(yī)改下醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制存在的問題

（一）醫(yī)療保險法尚待完善

醫(yī)療保險法作為醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度建立的基礎，當前主要存在以下幾個問題。首先，醫(yī)療保險法的立法層次不夠。在我國社會保障制度建設過程中，始終遵循的是立法先行原則。但在新醫(yī)改背景下，我國社會保障制度中的醫(yī)療保險法，卻由于長時間處于改革試點狀態(tài)，使其立法層次處于較低水平。這種情況會導致我國醫(yī)療保險制度的強制力較差，同時實施機制也逐漸暴露諸多缺陷，嚴重時甚至影響我國社會保障制度的統(tǒng)一化推行。其次，雖然在新醫(yī)改背景下，社會大眾加強了對醫(yī)療保險基金的認知，但是在相關法律上卻依然缺乏重視。這種情況導致人民參與醫(yī)療保險體系建設的意愿較低，同時醫(yī)療保險制度中的社會性也難以體現(xiàn)。最后，醫(yī)療保險方面的司法審查機制不完善。在新醫(yī)改背景下，我國醫(yī)療保險行業(yè)獲得飛速發(fā)展，但是相應的司法審查機制卻沒有跟上發(fā)展腳步，致使醫(yī)療保險基金管理存在一定的審查漏洞，同時這種審查漏洞的出現(xiàn)也不利于內(nèi)部控制的統(tǒng)一性開展。

（二）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

在新醫(yī)改背景下，解決人們看病難、看病貴等問題，才是需要率先得到解決的。這種情況使得各科室的問題重心并沒有停留在內(nèi)部控制制度設立上，因此并未考慮將個科室的績效考核納入內(nèi)部控制制度中，最終導致醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制環(huán)境薄弱。除此之外，有部分醫(yī)院雖然重視醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制環(huán)境的打造，但是由于前期準備工作不充分，致使內(nèi)部控制的各項指令依然停留于表面，形式主義問題嚴重。長期如此，當內(nèi)部控制出現(xiàn)問題時，將難以得到解決，進而使醫(yī)療保險基金使用存在風險。

（三）醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度不健全

為了使醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度具備更強的風險防范能力，制定科學的風險防范體系是其制度建立的重要前提。對于不同醫(yī)院而言，都會基于實際情況設置由一套風險防范工作流程，但是隨著內(nèi)部控制制度的加入，必然要在風險防范流程中加入管理舉措。在此過程中，由于需要對風險防范體系進行重新設計，以適應管理舉措的需要，因而會出現(xiàn)執(zhí)行不到位、內(nèi)部控制效果不好等問題?；诖耍枰陲L險防范體系，持續(xù)對醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度進行完善。

（四）醫(yī)療保險基金浪費現(xiàn)象嚴重

在我國許多地區(qū)，都存在醫(yī)療保險基金使用不合理的現(xiàn)象，甚至有部分醫(yī)院還出現(xiàn)醫(yī)患勾結(jié)現(xiàn)象，通過將醫(yī)療保險基金提取為現(xiàn)金，從而導致醫(yī)療保險基金流失。例如，根據(jù)審計署公布的醫(yī)療保險基金審計結(jié)果中的數(shù)據(jù)指出，在2014年至2016年這段時期內(nèi)，我國共有1.4億元醫(yī)療保險基金被提取成現(xiàn)金，共涉及藥店539家。其中，西安怡康醫(yī)藥連鎖有限責任公司，在2014年至2015年內(nèi)，違規(guī)利用醫(yī)療保險個人賬戶刷卡銷售日用品等5152.53萬元。2015年至2016年，哈爾濱市人民同泰醫(yī)藥連鎖店共計142家分店，違規(guī)利用醫(yī)療保險個人賬戶刷卡銷售日用品等1490.75萬元，僅這兩家機構(gòu)涉及的醫(yī)療保險基金就高達6643.28萬元，占比47.5%。在此背景下，由于醫(yī)院缺乏內(nèi)部控制制度，導致醫(yī)療保險基金浪費現(xiàn)象嚴重。

（五）醫(yī)療保險基金監(jiān)管存在盲目性

當前階段，我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管存在一定的盲目性和隨意性，這不僅是因為我國醫(yī)療保險監(jiān)管機制尚存在一定不足，同時我國部分醫(yī)療監(jiān)管人員監(jiān)守自盜也是引發(fā)盲目性、隨意性的重要因素。例如在2018年，永城市醫(yī)療保險中心的5名員工利用職務之便，在短短數(shù)月時間內(nèi)，先后將2011名暫停參保人員的信息修改到制定的醫(yī)?？▋?nèi)。然后伙同4家醫(yī)保定點藥店的老板，通過藥店醫(yī)保刷卡系統(tǒng)，盜刷參保人員個人醫(yī)保賬戶資金共計173萬余元。上述案例在我國并非個案，因此需要通過加強內(nèi)部控制監(jiān)管，才能對此類事件有效杜絕。

三、新醫(yī)改下醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制對策

（一）加快醫(yī)療保險制度立法

首先，針對醫(yī)療保險法立法層次不夠問題，應該由國家有關部門盡快制定、修改和醫(yī)療保險制度相配套的法律法規(guī)，進而解決立法滯后的問題。除此之外，對于地方政府醫(yī)療保險立法，由于不同地區(qū)在經(jīng)濟、環(huán)境等方面存在差異，因此醫(yī)療保險法的立法方式可以考慮由政府立法轉(zhuǎn)變?yōu)槿舜罅⒎?，從而在確保地方政府利益的同時，還能兼顧立法的科學性、民主性。其次，針對大眾對醫(yī)療保險社會性重視程度較低的問題，應該由政府出面，向大眾進行醫(yī)療保險法律知識的普及，并明確大眾在醫(yī)療保險體系中的權(quán)利和義務。通過這種方式，提高大眾在醫(yī)療保險制度中的社會參與度。最后，針對醫(yī)療保險方面的司法審查機制不完善問題，一方面可以借鑒國外醫(yī)療保險審查的先進經(jīng)驗，然后基于這種經(jīng)驗建立我國自己的社會保障審查機構(gòu)。另一方面盡可能清除醫(yī)療保險審查機制中，與時代發(fā)展相對落后的法律法規(guī)，同時引入最新的審查手段、機制，以加強醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的有效展開。

（二）完善內(nèi)部控制環(huán)境

一方面，醫(yī)療保險部門負責人作為醫(yī)療保險基金的第一接觸人，需要加強對內(nèi)部控制環(huán)境構(gòu)建的重視，才能為醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制落實奠定基礎。另一方面，由于醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制完整性原則影響，各科室都應該參與其中。因此，需要由醫(yī)療保險部門出面，為醫(yī)院各科室職工開展內(nèi)部控制培訓會，使全院上下都能對醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制保持高度一致性，為內(nèi)部控制環(huán)境構(gòu)建創(chuàng)造良好環(huán)境。

（三）構(gòu)建醫(yī)療保險基金財務內(nèi)部控制制度

首先，完善授權(quán)審批機制。醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度制定的關鍵，在于審批機制的完善。因此，醫(yī)療保險部門人員需要依托分級制度，明確財務崗位的工作職責。與此同時，對財務保險基金內(nèi)部控制進行細分，并細分出管理和控制兩個崗位，并針對兩個崗位職責進行量化處理，進而為以后內(nèi)部控制制度運作打下基礎。其次，完善內(nèi)部牽制制度。為了有效降低醫(yī)療保險基金的不合理使用，一方面要加強醫(yī)院職工的道德素養(yǎng)建設，這個可以通過培訓的方式進行。另一方面則要確保各科室之間互相形成審查關系。有鑒于醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的制衡性原則，建議各科室每日的業(yè)務工作都采取公開化、透明化方式處理，方便各科室之間互相審查、核實，此舉使醫(yī)院今后開展任何工作，都能高效快速開展。

（四）重整醫(yī)療保險基金資源

對醫(yī)療保險基金及資源進行重新整合，能夠有效提升醫(yī)療保險基金的利用率。首先，為醫(yī)療保險基金持續(xù)開展風險評估，從而使醫(yī)院各項業(yè)務能被有效評估，進而在增強醫(yī)療保險基金抵御風險能力的同時，還能使醫(yī)療保險部門人員及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的缺陷和問題，并對其進行及時處理，進而突出內(nèi)部控制的獨立性和權(quán)威性。其次，在醫(yī)療保險部門內(nèi)部建立財務分析指標體系。通過該體系，能夠統(tǒng)籌各項醫(yī)療保險基金指標，使每一份基金都能有的放矢，從而提升醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的有效性。最后，在信息時代背景下，需要將大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)應用于醫(yī)療保險內(nèi)部控制中，不斷完善其使用功能，減少醫(yī)療保險基金的浪費。例如，美國的聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group）就基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，搭建了一個能夠反復識別不準確賬單的平臺。通過該平臺，能夠?qū)~單、處方、醫(yī)保參與人、合作醫(yī)護人員進行重復審查，有效處理各類醫(yī)療保險基金欺詐事件，進而避免了醫(yī)療保險基金的浪費和濫用。

（五）強化醫(yī)療保險基金監(jiān)督

首先，從內(nèi)部控制角度出發(fā)，為了強化對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，需要將監(jiān)督內(nèi)容劃分為關鍵、次關鍵、一般三個等級，并根據(jù)不同等級制定不同的內(nèi)部控制內(nèi)容。其次，在內(nèi)部控制中加入?yún)f(xié)議考核制度。通過該制度，能夠?qū)崿F(xiàn)對內(nèi)部控制監(jiān)督指標的量化，進而實現(xiàn)診療規(guī)范指標和用藥指標、控費指標和減輕個人負擔指標的有效結(jié)合，達到維護參保人員利益的目的。最后，醫(yī)院要積極探索更多支付方式，例如總額預付、按病種付費等。與此同時，要加強對醫(yī)患關系的監(jiān)督，避免因為醫(yī)患勾結(jié)導致醫(yī)療保險基金浪費的事件重復發(fā)生。

四、結(jié)束語

綜上所述，在新醫(yī)改背景下，通過在醫(yī)療保險基金中建立內(nèi)部控制制度，不僅能夠提升醫(yī)療保險基金管理能力，還能夠使醫(yī)療保險基金得到安全使用。因此，通過加快醫(yī)療保險制度立法、完善內(nèi)部控制環(huán)境、構(gòu)建醫(yī)療保險基金財務內(nèi)部控制制度、重整醫(yī)療保險基金資源、強化醫(yī)療保險基金監(jiān)督、建立高素質(zhì)醫(yī)療保險基金人才隊伍的方式，能夠使內(nèi)部控制有效融入醫(yī)療保險基金中，從而使醫(yī)療保險基金的作用得到充分發(fā)揮，進而惠及人民群眾。