梁迪生 金雁 古晨 胡敏花 易平

中山市人民醫(yī)院手術(shù)室 528400

術(shù)后譫妄(POD)是各種外科手術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后2～3 d內(nèi)，持續(xù)時間從數(shù)小時至數(shù)天不等，患者可出現(xiàn)明顯感知障礙、意識障礙、情緒異常及記憶受損等癥狀。相關(guān)研究指出，老年外科手術(shù)患者是術(shù)后譫妄的高危人群，老年患者由于基礎(chǔ)疾病較多、病情復(fù)雜及生理機能逐漸退化等影響，術(shù)后譫妄的發(fā)生率可達70%，其不僅增加墜床、壓瘡等不良事件發(fā)生率，還會導(dǎo)致患者遠期認知功能下降，給患者及其家屬帶來沉重負擔(dān)。目前，術(shù)后譫妄的發(fā)生機制尚未完全明確，除高齡之一確定危險因素外，也與麻醉方式、手術(shù)類型、術(shù)前認知功能損傷及神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)。另有研究指出，約1/3左右的譫妄是可以預(yù)防的，因此了解術(shù)后譫妄的相關(guān)危險因素，并進行及時有效的預(yù)防措施具有重要意義。本研究對我院行全麻非心臟手術(shù)的老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況及相關(guān)因素進行分析，探討影響其發(fā)生術(shù)后譫妄的相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月至2019年12月在我院行全麻非心臟手術(shù)的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②住院時間≥2 d；③術(shù)前無譫妄史；④全身麻醉下行非心臟外科手術(shù)；⑤溝通意識良好，具備一定語言交流能力；⑤知情本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前昏迷、既往有顱內(nèi)手術(shù)史或顱腦損傷病史；②術(shù)后預(yù)期存活時間≤24 h；③合并有帕金森癥、癲癇及阿爾茲海默病等精神系統(tǒng)疾病或心理障礙；④合并有嚴(yán)重心、肝、肺及腎等臟器功能障礙。

1.2 方法

1.2.1

基本資料調(diào)查問卷 參考國內(nèi)外相關(guān)文獻自行設(shè)計基本資料問卷調(diào)查表對患者的基本資料進行收集，包括性別、年齡、文化程度、營養(yǎng)狀況、合并疾病、手術(shù)類型、手術(shù)時間、睡眠障礙、認知功能受損及術(shù)后疼痛評分等。

1.2.2

意識模糊評估法(CAM)該方法針對譫妄的4個特征分別對應(yīng)4項診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別為：①急性起病或精神狀態(tài)波動性改變；②注意力集中困難；③思維混亂；④意識狀態(tài)改變。當(dāng)患者滿足標(biāo)準(zhǔn)①與②，且至少滿足③或④中一項時，即可診斷為譫妄。

1.2.3

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)該系統(tǒng)包含急性生理評分(APS)、年齡及慢性健康評分三個部分，其中APS評分包含12項重要生理參數(shù)，分別為GCS評分(道格拉斯哥昏迷指數(shù))、體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、血清Na、血清K及血球壓積等，各部分評分總和即為最終APACHEⅡ得分，總得分72分，以15分為臨界分值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

于術(shù)后1～7 d對患者進行譫妄評估，將發(fā)生譫妄的患者作為譫妄組，未發(fā)生譫妄的患者作為非譫妄組，并持續(xù)追蹤患者譫妄情況直至出院。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，單因素方差分析影響老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的相關(guān)危險因素，多因素logistic回歸分析影響患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況

本組全麻非心臟手術(shù)的老年患者共有15例術(shù)后發(fā)生譫妄，占18.75%；其中13例(86.67%)發(fā)生于術(shù)后1～3 d，2例(13.33%)發(fā)生于3 d后，譫妄癥狀持續(xù)時間1～5 d。

2.2 老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析

對老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、營養(yǎng)狀況、合并疾病、手術(shù)類型、手術(shù)時間、睡眠障礙、認知功能受損、術(shù)后疼痛及APACHEⅡ是影響老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素(

P

<0.05)。見表1。

表1 老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)<70≥70文化程度初中及以下高中及中專大專及以上譫妄組157869951非譫妄組653431541143184χ2值0.15512.0620.211P值0.6940.0010.646組別例數(shù)營養(yǎng)狀況好差合并疾病腦血管疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病無譫妄組153128610非譫妄組6538272119169χ2值7.2165.863P值0.0070.015組別例數(shù)手術(shù)類型骨外科胃腸外科胸外科其他手術(shù)時間(h)<3≥3睡眠障礙有無譫妄組15635141196非譫妄組651317142137282644χ2值4.1564.4663.988P值0.0410.0350.046

續(xù)表1 老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析

組別例數(shù)認知功能受損有無術(shù)后疼痛輕度中度重度APACHEⅡ評分<15≥15譫妄組1510535787非譫妄組657582628112639χ2值22.7566.4175.447P值00.0110.02

2.3 老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的多因素分析

將老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況作為因變量，將相關(guān)危險因素作為自變量進行多因素分析，賦值情況見表2。多因素分析結(jié)果顯示，合并疾病、手術(shù)類型及認知功能受損是影響老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素(

OR

>1，

P

<0.05)。見表3。

表2 影響因素賦值

因變量賦值方法影響因素賦值方法譫妄發(fā)生情況未發(fā)生=0,發(fā)生=1年齡<75=0,≥75=1營養(yǎng)狀況好=0,差=1合并疾病無=0,有=1手術(shù)類型其他=0,胃腸外科=1,胸外科=2,骨科=3睡眠障礙無=0,有=1認知功能受損無=0,有=1術(shù)后疼痛輕度=0,中度=1,重度=2APACHEⅡ評分<15=0,≥15=1

表3 影響老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的多因素分析

危險因素β值SE值P值OR值95%CI值合并疾病0.7150.0450.0021.4631.239～3.467手術(shù)類型0.8540.4920.0010.4531.135～1.619認知功能受損0.4120.2170.0011.4341.221～3.112術(shù)后疼痛0.8930.3120.0020.6871.459～5.487

3 討論

譫妄是手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的認知、意識、思維、記憶及睡眠等方面的功能障礙，是一種可逆且具有波動定的急性精神紊亂綜合征，近年來隨著老年患者的手術(shù)及麻醉不斷增加，老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生逐漸引起醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注。但臨床中70%的譫妄未得到明確診斷及治療，因此為盡可能降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，提升患者預(yù)后效果，應(yīng)采取積極預(yù)防措施。本研究參照李偉的研究結(jié)果，選擇70歲作為老年全麻非心臟手術(shù)患者的年齡分界值，結(jié)果顯示，本組全麻非心臟手術(shù)的老年患者中術(shù)后發(fā)生譫妄占18.75%；其中86.67%發(fā)生于術(shù)后1～3 d，13.33%發(fā)生于3 d以后，譫妄癥狀持續(xù)時間1～5 d。此外，多因素分析結(jié)果顯示，合并疾病、手術(shù)類型及術(shù)后疼痛是影響老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素。

3.1 合并疾病對老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響

本研究結(jié)果顯示，合并慢性疾病的老年患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率明顯更高。分析其原因：大多數(shù)老年患者合并有高血壓、糖尿病、冠心病及慢性支氣管炎等慢性疾病，這些慢性疾病不僅會持續(xù)消耗患者身體機能，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、免疫力低下，還會限制患者活動能力，使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒；此外，合并有慢性疾病的老年患者一旦遭受外傷，機體防御機能會遭到破壞，容易引起其他組織器官病變，而組織器官退行性病變會導(dǎo)致患者體內(nèi)血壓調(diào)節(jié)機制敏感性降低，在麻醉誘導(dǎo)期易引起低血壓，長時間的低血壓會影響患者腦灌注率，引起腦組織缺血缺氧、腦功能減退及定向能力障礙等癥狀，從而導(dǎo)致譫妄。

3.2 手術(shù)類型

本研究結(jié)果顯示，接受骨外科手術(shù)的老年患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率明顯更高。分析原因：老年人普遍存在骨質(zhì)疏松癥，同時其運動機能會隨著年齡的增長而逐漸退化，機體反應(yīng)也更加遲鈍，容易發(fā)生骨折，會引起脂肪栓塞綜合征，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；此外，骨外科手術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)中及術(shù)后需暫時固定體位，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮等負性情緒，同時骨水泥對心血管系統(tǒng)具有一定毒性作用，容易導(dǎo)致高血流減少，引起術(shù)后精神障礙，從而導(dǎo)致譫妄。

3.3 術(shù)后疼痛

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重的老年患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率明顯更高。分析原因：術(shù)后疼痛會改變患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能，引起海馬皮層功能紊亂，從而影響患者認知功能，同時疼痛還會對患者睡眠質(zhì)量造成影響，長時間的睡眠障礙會影響患者免疫功能、代謝功能、內(nèi)分泌功能及交感神經(jīng)系統(tǒng)；此外，疼痛會增加患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求，而阿片類藥物也是引起譫妄的風(fēng)險因素之一。

3.4 預(yù)防措施

針對以上研究結(jié)果，制定以下預(yù)防措施：①患者入院后應(yīng)及時評估其生理、心理、營養(yǎng)及病情等情況，詳細了解存在或潛在風(fēng)險，并制定相應(yīng)護理干預(yù)措施；②強化對患者的心理疏導(dǎo)，主動與患者進行溝通交流，引導(dǎo)患者表達真實情感，尤其是對于骨外科患者，應(yīng)采取有效措施，緩解其恐慌、焦慮及擔(dān)憂等負性情緒，并加強健康宣教工作，使患者正面應(yīng)對疾病與治療，幫助其建立治療信心；③根據(jù)患者實際情況給予相應(yīng)營養(yǎng)支持，提供合理、健康的膳食搭配，并加強對其糖尿病、高血壓等慢性疾病的治療，幫助患者維持自身血糖及血壓水平；④術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，在疼痛癥狀較輕時，指導(dǎo)患者通過深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解疼痛，對于疼痛癥狀較重的患者，應(yīng)合理進行鎮(zhèn)痛處理，并強調(diào)遵醫(yī)囑合理用藥的重要性；⑤指導(dǎo)患者盡早進行康復(fù)鍛煉，強調(diào)早期下床活動對術(shù)后康復(fù)的積極作用，并密切注意患者康復(fù)過程中的情緒波動，聯(lián)合家屬對其進行心理疏導(dǎo)。

綜上所述，合并疾病、手術(shù)類型及術(shù)后疼痛是影響老年全麻非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素。提示醫(yī)護人員針對以上影響因素，制定相應(yīng)預(yù)防措施，提升患者免疫功能及營養(yǎng)狀況，穩(wěn)定其血壓及血糖水平，同時應(yīng)對骨科患者予以重點關(guān)注，術(shù)后采取有效鎮(zhèn)痛措施，以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突