黃琎陽

（四川省阿壩藏族羌族自治州汶川縣人民醫(yī)院，四川 阿壩州 623000）

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康行業(yè)不斷深化改革的進(jìn)程中，民營(yíng)醫(yī)院和合作辦醫(yī)的毅然崛起、醫(yī)保支付方式的改變、勢(shì)在必行的醫(yī)?？刭M(fèi)以及財(cái)政撥付的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)減少，給公立醫(yī)院帶來了越來越大的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，在應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)水平競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，還要應(yīng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理帶來的壓力。公立醫(yī)院如何在非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提高核心競(jìng)爭(zhēng)力、降低運(yùn)營(yíng)成本和病人的醫(yī)療費(fèi)用顯得格外重要。醫(yī)院要在競(jìng)爭(zhēng)激烈的內(nèi)外環(huán)境中得以長(zhǎng)效發(fā)展，只有不斷提高自身各方面的管理水平，因此醫(yī)院需要利用管理的一大利器——全面預(yù)算管理體系。按照新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的要求，制定醫(yī)院全面預(yù)算管理制度體系至關(guān)重要。通過建立預(yù)算管理制度體系，可以將醫(yī)院目前和長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，并合理科學(xué)的計(jì)算、計(jì)劃和使用醫(yī)院的各項(xiàng)資源，利用先進(jìn)的方法來控制醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況。全面的預(yù)算管理體系有利于管理者對(duì)醫(yī)院成本的全面把控，有利于管理者了解各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的增減幅度情況，同時(shí)需要醫(yī)院每一位員工都知道全面預(yù)算管理的重要性，并得到全院職工的積極配合和參與，讓全院職工都將預(yù)算管理的重要性和必要性銘記于心，使得全面預(yù)算在醫(yī)院管理中發(fā)揮重要作用。全面預(yù)算管理也需要與績(jī)效考核相結(jié)合，在最大程度上降低醫(yī)院的成本費(fèi)用，提高醫(yī)院的整體管理水平，促進(jìn)醫(yī)院在現(xiàn)有醫(yī)療背景下能夠提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，保障長(zhǎng)效有序發(fā)展。

一、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理時(shí)具有的特征

（一）適應(yīng)性

首先，目前許多公立醫(yī)院面臨著重大變革的外部環(huán)境（國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和國(guó)家醫(yī)療保障支付制度的改革），使得公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，然而全面預(yù)算作為公立醫(yī)院管理中非常有效的一種方法，就需要以外部環(huán)境為導(dǎo)向，根據(jù)其變化設(shè)置預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)公立醫(yī)院適應(yīng)外部環(huán)境的變化，從而高質(zhì)量發(fā)展。其次，公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理時(shí)，還需要充分考慮內(nèi)部管理的要求，與醫(yī)院的整體目標(biāo)、發(fā)展規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)水平的提升等方面相適應(yīng)。因此公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理具有與外部環(huán)境的變革和醫(yī)院內(nèi)部管理要求的相適應(yīng)性。

（二）全面性

全面預(yù)算管理是各級(jí)管理層和全院職工共同參與的過程，需要根據(jù)各科室具體情況制定全面的預(yù)算指標(biāo)，建立預(yù)算績(jī)效獎(jiǎng)懲機(jī)制，醫(yī)院管理層對(duì)預(yù)算全過程進(jìn)行管控，具有全面性。首先，預(yù)算管理需由財(cái)務(wù)部門牽頭，以醫(yī)院整體目標(biāo)為基礎(chǔ)，再細(xì)化至各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)，通過全院職工共同參與和默契配合才能形成預(yù)算。其次，在實(shí)施全面預(yù)算管理時(shí)，需要對(duì)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行預(yù)算，還需要對(duì)人員新增、技能培訓(xùn)、設(shè)備更新、綜合大樓的改擴(kuò)建等項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)算。最后，醫(yī)院還需要通過建立全面預(yù)算管理流程對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)行情況進(jìn)行全面把控。

（三）規(guī)范性

目前公立醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整和考核具有規(guī)范性。首先，醫(yī)院全面預(yù)算管理需要建立規(guī)范的預(yù)算體系，成立預(yù)算管理委員會(huì)，確認(rèn)委員會(huì)主任和成員，在醫(yī)院整體目標(biāo)的基礎(chǔ)上，確保預(yù)算目標(biāo)與其保持一致，結(jié)合年度整體目標(biāo)確定醫(yī)療業(yè)務(wù)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)指標(biāo)，并將各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)細(xì)化至各科室，明確各層級(jí)的職能職責(zé)，規(guī)范各科室業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展過程，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院年度整體目標(biāo)。其次，醫(yī)院必須嚴(yán)格按照國(guó)家預(yù)算法的相關(guān)規(guī)定來編制預(yù)算、規(guī)范預(yù)算相關(guān)流程，醫(yī)院不得編制赤字預(yù)算，在編制預(yù)算時(shí)，需要對(duì)上一年度的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總，然后結(jié)合外部環(huán)境的變革和內(nèi)部管理的需求及未來目標(biāo)的預(yù)測(cè)，編制出下一預(yù)算年度的業(yè)務(wù)收入、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)。最后，還應(yīng)該規(guī)范預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整及考核等程序，并規(guī)范預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)算執(zhí)行流程，嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行預(yù)算，并且按照規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算。

（四）嚴(yán)肅性

醫(yī)院應(yīng)該以整體目標(biāo)為導(dǎo)向，結(jié)合下一年度工作計(jì)劃，按照規(guī)范程序進(jìn)行編制，并進(jìn)行“二上二下”的流程，最終經(jīng)過預(yù)算管理委員會(huì)決議確定全面預(yù)算編制方案，這樣形成的預(yù)算方案具有嚴(yán)肅性，需要全院職工的認(rèn)真對(duì)待，積極響應(yīng)預(yù)算管理，同時(shí)也能夠?yàn)獒t(yī)院日常管理工作指明道路。如果預(yù)算在執(zhí)行過程中對(duì)醫(yī)院管理沒有了約束，醫(yī)院很多日常業(yè)務(wù)工作就無法正常開展，醫(yī)院的年度整體目標(biāo)也就不能順利實(shí)現(xiàn)，將會(huì)失去對(duì)醫(yī)院的把控。因此公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是具有嚴(yán)肅性的。

（五）控制性

首先，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理過程中需要對(duì)總量進(jìn)行控制。目前許多公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中，財(cái)務(wù)部門會(huì)對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)按照不同類別進(jìn)行分類，并將各類別總量控制在預(yù)算數(shù)以下，然后各科室根據(jù)分類匯總的數(shù)據(jù)對(duì)具體資源調(diào)配和分解。其次，實(shí)施預(yù)算管理時(shí)除了對(duì)總量進(jìn)行控制，還需要通過相關(guān)制度的建立對(duì)預(yù)算整體進(jìn)行控制。最后，預(yù)算需要對(duì)業(yè)務(wù)收入、日常支出的執(zhí)行過程進(jìn)行控制，通過控制的過程，確保了預(yù)算編制合理、執(zhí)行合規(guī)、調(diào)整有據(jù)、考核量化、評(píng)價(jià)真實(shí)。因此預(yù)算控制在全面預(yù)算管理中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

二、公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理過程中存在的問題

（一）全面預(yù)算管理者意識(shí)淡薄

目前許多公立醫(yī)院管理層對(duì)預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)不足，關(guān)注度不高，認(rèn)為預(yù)算工作就是財(cái)務(wù)部門報(bào)個(gè)數(shù)據(jù)而已。財(cái)務(wù)部門從預(yù)算數(shù)據(jù)的編制、執(zhí)行到預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，沒有得到醫(yī)院管理層的足夠重視，執(zhí)行起來就很困難，預(yù)算管理起不到明顯作用，往往只是反映在數(shù)據(jù)表面。院領(lǐng)導(dǎo)的不重視，導(dǎo)致各科室參與的積極性不高，各科室就不會(huì)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)來制定預(yù)算數(shù)據(jù)，就形成了院領(lǐng)導(dǎo)不清楚預(yù)算數(shù)據(jù)的由來和各科室在不知道醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的前提下編制預(yù)算數(shù)據(jù)的惡性循環(huán)，就會(huì)給預(yù)算的執(zhí)行帶來很大的難度。

（二）全面預(yù)算編制缺乏科學(xué)性

目前醫(yī)院在編制預(yù)算年度匯總、明細(xì)表時(shí)，對(duì)于醫(yī)院的直接成本，例如基本藥品費(fèi)用、中成藥品費(fèi)用、中醫(yī)藥飲片費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)、其他商品服務(wù)支出等，編制方法比較單一，缺乏客觀性，也沒有根據(jù)分析醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況得到數(shù)據(jù)。預(yù)算的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源主要是由財(cái)務(wù)部門提供的上年度各類報(bào)表數(shù)據(jù)，其次是各科室反饋的各類數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源方式和途徑的不一致，使得數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性、一致性，財(cái)務(wù)部門通過簡(jiǎn)單地計(jì)算匯總出醫(yī)院收支情況預(yù)算表，而醫(yī)院下一年度收入和支出的不確定性、不統(tǒng)一性和復(fù)雜性就會(huì)導(dǎo)致這種編制結(jié)果的不科學(xué)性。例如對(duì)于人員經(jīng)費(fèi)方面的預(yù)算，人事部門如果不能很好地預(yù)計(jì)下一年度的用人計(jì)劃，就會(huì)導(dǎo)致對(duì)新增人員的工資、國(guó)家及地方津補(bǔ)貼、績(jī)效等方面考慮不夠全面，就可能導(dǎo)致預(yù)算指標(biāo)數(shù)不足； 對(duì)于各類藥品和高值、低值衛(wèi)生材料費(fèi)，一般是根據(jù)其醫(yī)療收入的占比來預(yù)算，不會(huì)根據(jù)上年的數(shù)據(jù)基數(shù)按一定比例計(jì)算匯總。在將預(yù)算指標(biāo)下達(dá)至各科室時(shí)，各科室負(fù)責(zé)人和員工不知道這些指標(biāo)用來干什么，制定這些指標(biāo)的目的又是什么，更不知道該怎么做預(yù)算，導(dǎo)致各科室在預(yù)計(jì)自身預(yù)算指標(biāo)數(shù)時(shí)缺乏科學(xué)性，只是簡(jiǎn)單地根據(jù)上一年數(shù)據(jù)和一定比率上浮收入、支出數(shù)。因此財(cái)務(wù)部門就只能將各科室上報(bào)的缺乏科學(xué)、合理性的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總處理和預(yù)算數(shù)據(jù)填報(bào)，這樣得到的數(shù)據(jù)就不科學(xué)、不具體。

（三）全面預(yù)算管理的績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用不到位

目前公立醫(yī)院預(yù)算的制定只是數(shù)字的確定，并沒有對(duì)預(yù)算調(diào)整、執(zhí)行控制和績(jī)效考核等一整套流程做出程序規(guī)范。醫(yī)院按照每年確定的數(shù)字執(zhí)行預(yù)算，在此過程中，各科室不能及時(shí)知曉自身的預(yù)算指標(biāo)剩余數(shù)，覺得發(fā)生了費(fèi)用就應(yīng)該支出，預(yù)算不足就應(yīng)該增加，也不管是否有年初預(yù)算項(xiàng)目，導(dǎo)致執(zhí)行隨意，給財(cái)務(wù)部門也造成了困惑，不知道是否需要嚴(yán)格控制該筆預(yù)算。再者沒有預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制和預(yù)算分析評(píng)估，各科室沒有預(yù)算壓力，不在乎預(yù)算執(zhí)行情況，也不清楚科室的預(yù)算指標(biāo)余額。因此要做到全面預(yù)算管理，重中之重就需要建立預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制，但是要設(shè)置一整套全面、科學(xué)、具體、易于執(zhí)行的考評(píng)機(jī)制并非易事。目前許多公立醫(yī)院實(shí)行的考評(píng)機(jī)制有以下問題需要解決：不能明確有效的考核對(duì)象，缺乏有效的監(jiān)督和對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程的把控；不能明確清晰的考核指標(biāo)，對(duì)相關(guān)指標(biāo)不能進(jìn)行量化、細(xì)化，不利于預(yù)算的績(jī)效考核評(píng)價(jià)；不能提升醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。

三、公立醫(yī)院完善全面預(yù)算管理的對(duì)策建議

（一）提升管理層對(duì)預(yù)算管理的意識(shí)

公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)成立預(yù)算管理委員會(huì)，建立健全全面預(yù)算相關(guān)的規(guī)章制度，同時(shí)確認(rèn)委員會(huì)“主要責(zé)任人”，由“主要責(zé)任人”要親自抓、親自管。目前公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理只是體現(xiàn)在表面形式，其中最主要的原因是醫(yī)院管理層對(duì)全面預(yù)算管理重視度和關(guān)注度不夠，各科室銜接協(xié)調(diào)不暢，預(yù)算的作用不能體現(xiàn)，造成各科室在實(shí)際工作中對(duì)預(yù)算不能有效執(zhí)行。醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致各科室的利益產(chǎn)生沖突，所以只有讓醫(yī)院管理層參與到預(yù)算的制定中來，調(diào)動(dòng)全院職工的積極性，協(xié)調(diào)各科室在全面預(yù)算管理工作中的關(guān)系，然后管理層從醫(yī)院的大局出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)制定切實(shí)可行的預(yù)算方案。同時(shí)，醫(yī)院管理層要加強(qiáng)醫(yī)院?jiǎn)T工培訓(xùn)和宣傳教育，學(xué)習(xí)有關(guān)實(shí)施全面預(yù)算相關(guān)法律法規(guī)制度、全面預(yù)算管理的流程、要求、步驟等內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)代化信息技術(shù)，推動(dòng)全面預(yù)算管理穩(wěn)步推進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)算管理有效實(shí)施的目的。

（二）科學(xué)、具體的編制預(yù)算

預(yù)算編制不只是財(cái)務(wù)部門的工作，需要全院所有科室的配合。在科學(xué)編制年度預(yù)算時(shí)，要基于不斷變化的市場(chǎng)環(huán)境，要了解醫(yī)院自身的定位和發(fā)展目標(biāo)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)力量、正視不足，要深入各科室，聽取廣大醫(yī)務(wù)工作者的意見，以目標(biāo)為導(dǎo)向編制年度預(yù)算。首先需要院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，各科室以發(fā)展目標(biāo)為基礎(chǔ)編制下一年度收入預(yù)算，在編制收入預(yù)算時(shí)需要向信息統(tǒng)計(jì)部門獲取上一年度各科室門診人次和住院開放床日，然后各科室預(yù)計(jì)下一年度的門診和住院次均費(fèi)用，最終預(yù)算出門診收入和住院收入。同時(shí)各科室要根據(jù)自身情況制定下一年度的工作計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃來編制支出預(yù)算，做到具體預(yù)算指標(biāo)的細(xì)化，并提供相應(yīng)的預(yù)算依據(jù)。例如人員經(jīng)費(fèi)方面需由人事科計(jì)劃下一年度人數(shù)增減情況，根據(jù)計(jì)劃預(yù)算新增人員的工資及津補(bǔ)貼、養(yǎng)老保險(xiǎn)、職業(yè)年金、住房公積金、醫(yī)保費(fèi)用；對(duì)于藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)可根據(jù)其醫(yī)療收入的占比來實(shí)現(xiàn)預(yù)算。從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，科學(xué)的編制年度預(yù)算，引導(dǎo)醫(yī)院有計(jì)劃、有目的性地開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)，然后不斷分析各類成本細(xì)分方式及變動(dòng)趨勢(shì)情況，通過結(jié)合成本管理與預(yù)算管理對(duì)各項(xiàng)支出進(jìn)行把控，在各項(xiàng)支出中及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理部分，并對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，最終形成各預(yù)算層級(jí)職責(zé)明確、相互配合、相互監(jiān)督的良好機(jī)制。

（三）強(qiáng)化全面預(yù)算管理績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用

制定科學(xué)、具體的預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制對(duì)年度預(yù)算的有效執(zhí)行至關(guān)重要。如果在不健全的制度下，再完善的年度預(yù)算，無法得到嚴(yán)格落實(shí)也就沒有了管理的作用。因此至關(guān)重要的首要任務(wù)就是確定整體目標(biāo)和第一責(zé)任人，然后制定出行之有效的預(yù)算績(jī)效獎(jiǎng)懲措施，最后形成嚴(yán)格的考核機(jī)制。

1．確定整體目標(biāo)，落實(shí)第一責(zé)任人

醫(yī)院管理層應(yīng)該確定下一年度整體目標(biāo)，并且明確各科室負(fù)責(zé)人作為各科室的預(yù)算管理第一責(zé)任人及對(duì)收入、支出預(yù)算的管理職責(zé)，第一責(zé)任人還應(yīng)該根據(jù)各科室自身情況確定預(yù)算測(cè)算員。年度預(yù)算指標(biāo)一經(jīng)分解下達(dá)至各責(zé)任科室，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自改變資金用途，不得超指標(biāo)執(zhí)行。同時(shí)通過醫(yī)院制定的績(jī)效考核制度，考核第一責(zé)任人對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況，使之形成權(quán)責(zé)利相統(tǒng)一的共同體。

2．對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行考核

醫(yī)院全面預(yù)算管理是一個(gè)綜合性的管理體系。在實(shí)際工作中，無法做到全方位通盤考慮，這時(shí)選擇出部分有代表性的指標(biāo)進(jìn)行分析、考核顯得額外重要，才能判斷預(yù)算執(zhí)行情況是否符合流程。同時(shí)還要對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行量化，保證考核質(zhì)量。

3．完善醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制

公立醫(yī)院在制定全院整體績(jī)效考核制度時(shí)，應(yīng)該將預(yù)算管理績(jī)效考核作為其中重要的一部分，考核各科室預(yù)算是否按照規(guī)定程序執(zhí)行。因此就需要公立醫(yī)院結(jié)合各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)，制定出一整套合理、科學(xué)、有效又便于操作、獎(jiǎng)懲分明的預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制，在機(jī)制的約束下不僅可以保證醫(yī)院及各科室預(yù)算管理的全面實(shí)施；還可以激發(fā)員工的主觀能動(dòng)性，提高工作積極性、提升醫(yī)務(wù)服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié)束語

全面預(yù)算管理是現(xiàn)代公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部和外部有效管理的重要措施，能夠促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展，提升醫(yī)院在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中的競(jìng)爭(zhēng)水平。公立醫(yī)院無論是在重大變革的外部環(huán)境（國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策改革），還是在國(guó)家醫(yī)療保障支付制度改革的情況下，醫(yī)院的收入會(huì)受到影響，那么預(yù)算管理就成了必然。通過全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院收入、支出進(jìn)行預(yù)測(cè)、協(xié)調(diào)、控制、考評(píng)，在內(nèi)部管理中的核心作用無可替代，更能有效地對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行把控。目前醫(yī)院賴以生存的粗放式收入增長(zhǎng)方式正遭遇挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是目前體制改革中需要的一項(xiàng)重要手段，也是完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的必要措施，全面預(yù)算管理不應(yīng)該成為“緊箍咒”，而應(yīng)是一把“尚方寶劍”。在預(yù)算管理過程中，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)分析總結(jié)自身面臨的現(xiàn)狀，通過樹立全員預(yù)算意識(shí)、建立健全預(yù)算管理體系，經(jīng)過事前的規(guī)劃、事中的把控、事后的指標(biāo)考核，預(yù)算管理能夠更加全面細(xì)化地應(yīng)用于醫(yī)院的整體目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理理念的更新，健全醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制和內(nèi)部控制制度，不斷提升醫(yī)院在外部環(huán)境中核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，確保醫(yī)院長(zhǎng)效可持續(xù)發(fā)展。