張羽

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院，遼寧 大連 116003）

新醫(yī)改背景下，多種新型醫(yī)療技術(shù)及項(xiàng)目逐步應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)過程中，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提升，使醫(yī)療臨床效果得到了優(yōu)化。然而新型醫(yī)療技術(shù)及項(xiàng)目的引入，除了需要應(yīng)用多種專業(yè)、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備以外，還需要耗費(fèi)大量的醫(yī)用耗材。目前，在我國(guó)醫(yī)院總醫(yī)療成本中，醫(yī)用耗材的成本占比高達(dá)20%，是醫(yī)院運(yùn)行成本中支出較大的部分。面對(duì)不斷加劇的醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院需要有效節(jié)約醫(yī)療成本，增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力。因此，在成本控制背景下，需要將醫(yī)用耗材的管理作為重點(diǎn)，減少醫(yī)用耗材損耗量，進(jìn)而降低醫(yī)療的總成本支出額度。

一、醫(yī)院醫(yī)用耗材管理中存在的問題

醫(yī)院醫(yī)用耗材管理涵蓋多方面內(nèi)容，首先由臨床科室申請(qǐng)，其次由采供部門招標(biāo)采購，最后將采購到的醫(yī)用耗材入庫管理，各科室結(jié)合臨床需要領(lǐng)用后使用，由采供部門在耗材應(yīng)用的同時(shí)定期盤點(diǎn)，而后結(jié)合缺損情況再次采購。目前，國(guó)家出臺(tái)了針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制通知，明確規(guī)定了醫(yī)用耗材的采購、驗(yàn)收及保管相關(guān)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制措施。現(xiàn)階段，一些醫(yī)院的醫(yī)用耗材申請(qǐng)、招標(biāo)采購、入庫、盤點(diǎn)等環(huán)節(jié)相對(duì)規(guī)范，然而醫(yī)用耗材領(lǐng)用、使用及再采購環(huán)節(jié)出現(xiàn)了一定的問題。

（一）醫(yī)用耗材領(lǐng)用方面存在的問題

1.使用手工領(lǐng)料單，賬庫數(shù)據(jù)難統(tǒng)一

目前，一些醫(yī)院領(lǐng)用醫(yī)用耗材時(shí)，未依托互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申領(lǐng)，采取的仍是手工填報(bào)領(lǐng)料單的方法，在領(lǐng)料單上填寫具體耗材名稱、規(guī)格型號(hào)及數(shù)量，而后提交給庫房，庫房管理人員以領(lǐng)料單為依據(jù)錄入領(lǐng)用信息，再將之發(fā)放給申領(lǐng)人員。此種手工領(lǐng)用方式易出現(xiàn)領(lǐng)用產(chǎn)品品種或規(guī)格錄入錯(cuò)誤、發(fā)放錯(cuò)誤的問題，因而電腦上顯示的剩余庫存與實(shí)際庫存存在差異，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材品種、規(guī)格等方面的賬庫統(tǒng)一。

2.采用以領(lǐng)代銷記賬法，與財(cái)務(wù)核算模式不相符

現(xiàn)階段，部分醫(yī)院統(tǒng)計(jì)核算醫(yī)用耗材時(shí)，是在月終以材料庫房的醫(yī)用耗材出庫臺(tái)賬為依據(jù)，以領(lǐng)取替代支出的方式記賬。此種記賬方式會(huì)導(dǎo)致收支難以均衡，與當(dāng)前財(cái)務(wù)管理模式下要求以權(quán)責(zé)發(fā)生制記錄與核算會(huì)計(jì)賬目的模式不統(tǒng)一，易導(dǎo)致醫(yī)用耗材支出賬目虛增，會(huì)使醫(yī)院醫(yī)用耗材統(tǒng)計(jì)無法得出精確的結(jié)果，從而影響醫(yī)院財(cái)務(wù)核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.非使用部門違規(guī)領(lǐng)用耗材，臨床成本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果失真

醫(yī)用耗材的主要領(lǐng)用單位應(yīng)是臨床科室或醫(yī)療組，最終耗材需要應(yīng)用于患者，劃歸到臨床科室。然而，目前一些醫(yī)院由手術(shù)室、供應(yīng)室或護(hù)士站等部門直接向庫房領(lǐng)用耗材，且耗材領(lǐng)用成本記錄在這些部門之下，導(dǎo)致患者收費(fèi)項(xiàng)目與材料成本難以一一對(duì)應(yīng)。核算各個(gè)科室成本時(shí)，采取的是分?jǐn)偡?，因而無法實(shí)現(xiàn)各科室成本數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)。

（二）醫(yī)用耗材使用方面存在的問題

1.采用“一級(jí)庫”管理模式，醫(yī)用耗材利用監(jiān)管不全面

由于部分醫(yī)院的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)尚未完善，所以不能統(tǒng)一規(guī)劃、及時(shí)反饋與有效控制醫(yī)用耗材的領(lǐng)用情況。因缺乏信息共享平臺(tái)，各個(gè)領(lǐng)用科室、醫(yī)用耗材實(shí)際應(yīng)用部門、財(cái)務(wù)部門之間無法及時(shí)共享醫(yī)用耗材領(lǐng)用信息，醫(yī)用耗材領(lǐng)出后難以及時(shí)地、有針對(duì)性地控制，無法從源頭上有效控制醫(yī)療成本，致使醫(yī)用成本因醫(yī)用耗材使用存在浪費(fèi)而有所提升。醫(yī)院出料庫房應(yīng)用的多是“一級(jí)庫”管理模式，其記錄的出庫數(shù)據(jù)雖能反映各科室的領(lǐng)用數(shù)量，但無法有效跟蹤、統(tǒng)計(jì)出庫醫(yī)用耗材的具體應(yīng)用情況，導(dǎo)致部分醫(yī)用耗材的應(yīng)用未得到有效監(jiān)管，一些耗材會(huì)積壓在科室，或出現(xiàn)醫(yī)用耗材丟失、浪費(fèi)的問題。

2.醫(yī)用耗材控制觀念薄弱

由于醫(yī)用耗材的領(lǐng)用部門并非耗材消耗終點(diǎn)，醫(yī)院未推行定額分配制度，無法按收支配比原則為各科室或醫(yī)療組制定醫(yī)用耗材的定額指標(biāo)，因而臨床醫(yī)生未形成良好的醫(yī)用耗材應(yīng)用控制觀念，頻繁或大量領(lǐng)用部分不收費(fèi)的醫(yī)用耗材，最終導(dǎo)致醫(yī)用耗材成本提升。目前，我國(guó)許多大型或中型醫(yī)院均存在科室醫(yī)用耗材應(yīng)用量大的問題，增加了患者的就醫(yī)成本。同時(shí)，醫(yī)用耗材應(yīng)用未受到嚴(yán)格控制，出現(xiàn)了浪費(fèi)問題。

（三）醫(yī)用耗材采購方面存在的問題

醫(yī)院采購醫(yī)用耗材時(shí)，往往以經(jīng)驗(yàn)作為庫存補(bǔ)充依據(jù)，因而部分醫(yī)用耗材未得到及時(shí)補(bǔ)充，或存在某些醫(yī)用耗材囤積過量的問題，這突出表現(xiàn)在部分單價(jià)較低但用量較高的常規(guī)性醫(yī)用耗材的采購上。采購人員根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)主觀判斷部分醫(yī)用耗材的采購量和采購時(shí)間節(jié)點(diǎn)，因而部分時(shí)段內(nèi)可能出現(xiàn)耗材存儲(chǔ)過量或不足問題，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)用成本提升，還會(huì)因部分耗材供應(yīng)不持續(xù)使臨床醫(yī)療服務(wù)受到影響。同時(shí)，在高值耗材采購方面，為防止耗材短缺影響患者手術(shù)治療，每種高值耗材都需提前準(zhǔn)備，但高值耗材規(guī)格、型號(hào)較多，會(huì)占用大量資金，且此類耗材消耗速度較慢，會(huì)增加醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

二、基于成本控制的醫(yī)用耗材管理優(yōu)化策略

（一）構(gòu)建醫(yī)用耗材網(wǎng)上申領(lǐng)模式，保證領(lǐng)用賬目與庫存的一致性

為增強(qiáng)醫(yī)用耗材領(lǐng)用的規(guī)范性，防止出現(xiàn)超量領(lǐng)用或非使用部門領(lǐng)用材料的現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)運(yùn)用網(wǎng)上申領(lǐng)醫(yī)用耗材的模式。在信息技術(shù)的支持下，由庫房接收、驗(yàn)收、登記采購的醫(yī)用耗材，“一級(jí)庫”中的醫(yī)用耗材庫存量會(huì)自動(dòng)增加，以系統(tǒng)自動(dòng)加價(jià)之后的價(jià)格作為零售價(jià)。各科室領(lǐng)用耗材時(shí)，需要以“一級(jí)庫”中相關(guān)耗材的名稱、規(guī)格、價(jià)格、計(jì)量單位等相關(guān)要素為基礎(chǔ)，利用醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)申請(qǐng)醫(yī)用耗材，庫房人員接到領(lǐng)用申請(qǐng)之后，對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行確認(rèn)，并根據(jù)電子申領(lǐng)單標(biāo)注的醫(yī)用耗材品種、規(guī)格及批次出庫，再將之發(fā)放給申領(lǐng)科室。此時(shí)“一級(jí)庫”會(huì)自動(dòng)減除領(lǐng)出庫存，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材賬目與庫存數(shù)據(jù)的統(tǒng)一。

（二）優(yōu)化醫(yī)用耗材管理制度，減少使用環(huán)節(jié)的材料損耗

1.實(shí)施醫(yī)用耗材“一定二限”管理制度

（1）定額管理醫(yī)用耗材。醫(yī)院應(yīng)采用定額方式管理可收費(fèi)醫(yī)用耗材，由于各個(gè)科室提供不同的醫(yī)療服務(wù)，且不同時(shí)段各科室的業(yè)務(wù)量不一致，因而醫(yī)院可結(jié)合各科室以往醫(yī)用耗材領(lǐng)用情況計(jì)算出平均值，根據(jù)其醫(yī)療收入的增減變化、醫(yī)用耗材采購價(jià)格的變化，以月度為單位統(tǒng)計(jì)出各個(gè)科室的醫(yī)用耗材應(yīng)用定額，將醫(yī)用耗材的實(shí)際應(yīng)用量與定額預(yù)算情況的對(duì)比結(jié)果作為該科室績(jī)效情況的判定依據(jù)，進(jìn)而有效控制各科室的醫(yī)用耗材損耗量。

（2）限額應(yīng)用與限制投放醫(yī)用耗材。部分高價(jià)耗材或不收費(fèi)醫(yī)用耗材需要采取限額管理措施，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制可利用其他耗材替代的一次性醫(yī)用高價(jià)耗材，從而降低科室的運(yùn)營(yíng)成本。應(yīng)限制投放耗材需求較大的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療設(shè)備投放時(shí)通常需要簽訂長(zhǎng)期合同，且部分設(shè)備還會(huì)規(guī)定醫(yī)用耗材采購單價(jià)，并設(shè)定年最低消耗額度，此類醫(yī)療設(shè)備投放后，醫(yī)院會(huì)被迫應(yīng)用相關(guān)耗材。這既會(huì)限制技術(shù)更新，又會(huì)因批量應(yīng)用而無法降低醫(yī)用耗材的應(yīng)用成本。限制投放后，可有效減少此部分醫(yī)用耗材的成本損耗。

2.引入與應(yīng)用醫(yī)用耗材“二級(jí)庫”管理模式

（1）構(gòu)建材料“二級(jí)庫”全程跟蹤系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)整合庫房管理、醫(yī)院信息、收費(fèi)三個(gè)系統(tǒng)，依托互聯(lián)網(wǎng)，在計(jì)算機(jī)技術(shù)支持下實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接，打造一個(gè)醫(yī)用耗材“二級(jí)庫”全程跟蹤系統(tǒng)。在此系統(tǒng)的支持下，利用實(shí)時(shí)消耗的方式管理可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料，在醫(yī)療收費(fèi)時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)扣除科室“二級(jí)庫”的材料數(shù)量，實(shí)現(xiàn)材料消耗量與收費(fèi)項(xiàng)目的一一對(duì)應(yīng)。同時(shí)，還可利用品種管理方式管理不可單獨(dú)收費(fèi)的材料，分別統(tǒng)計(jì)醫(yī)療收費(fèi)次數(shù)、物資材料品種，而后抵消二者，或利用批量輸入組合方法，組合記錄常規(guī)手術(shù)、檢查或治療項(xiàng)目應(yīng)用的醫(yī)用耗材，輸入組合名稱，計(jì)算機(jī)便可快速提取出所有相關(guān)的衛(wèi)生材料。

（2）加強(qiáng)“二級(jí)庫”庫存盤點(diǎn)與核對(duì)。作為“一級(jí)庫”的材料庫，可利用“二級(jí)庫”再次領(lǐng)用材料的契機(jī)，查詢各科室之前領(lǐng)用材料的消耗情況，定期盤點(diǎn)、核對(duì)各科室所有醫(yī)用耗材的庫存情況，及時(shí)追蹤醫(yī)用耗材的領(lǐng)用、使用情況，進(jìn)而為后續(xù)醫(yī)用耗材的再采購提供可靠的數(shù)據(jù)支撐。定時(shí)盤點(diǎn)與核對(duì)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)各科室的材料耗損問題，進(jìn)而針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整與控制，通過“二級(jí)庫”的有效追蹤，降低各科室的醫(yī)用耗材成本損耗。

3.建立與應(yīng)用醫(yī)用耗材使用效益分析系統(tǒng)

醫(yī)用耗材管理要將醫(yī)用耗材的應(yīng)用管控及績(jī)效分析作為工作重點(diǎn)，應(yīng)通過醫(yī)用耗材使用效益分析系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用，定期了解與評(píng)價(jià)醫(yī)用耗材的使用情況。既要實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的常規(guī)支出與發(fā)放統(tǒng)計(jì)，計(jì)算與分析庫存數(shù)據(jù)，又要嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)總醫(yī)療收入中醫(yī)用耗材的收入占比，以了解醫(yī)療收入中醫(yī)用耗材的實(shí)際占比。此外，還要分析與評(píng)價(jià)各科室的醫(yī)用耗材收益率，進(jìn)而了解科室應(yīng)用醫(yī)用耗材所取得的收益，評(píng)定醫(yī)用耗材的應(yīng)用價(jià)值，為后續(xù)醫(yī)用耗材的使用管理提供依據(jù)。

4.嚴(yán)格監(jiān)控高值材料的使用

由于醫(yī)用耗材成本虛增會(huì)提高醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)成本，因而需要通過多項(xiàng)舉措降低大額費(fèi)用支出。應(yīng)做好支架植入適應(yīng)癥的有效控制，通過DSA準(zhǔn)入制度的嚴(yán)格落實(shí)，嚴(yán)格篩選存在適應(yīng)癥的病例，以降低高值耗材的應(yīng)用量。同時(shí)，臨床上應(yīng)盡可能應(yīng)用國(guó)產(chǎn)或低價(jià)但質(zhì)量符合要求的醫(yī)用耗材，取代進(jìn)口或高價(jià)耗材，以有效節(jié)約高值耗材的應(yīng)用成本。此外，要嚴(yán)格監(jiān)管高值耗材的應(yīng)用，避免其在臨床上過度應(yīng)用，還要不斷提升技術(shù)，在保障手術(shù)成功率的基礎(chǔ)上，盡可能減輕患者的治療負(fù)擔(dān)。

（三）加強(qiáng)醫(yī)用耗材采購管理，增強(qiáng)耗材采購的計(jì)劃性與規(guī)范性

1.構(gòu)建完善的醫(yī)用耗材采購與管理制度

醫(yī)用耗材采購過程中應(yīng)盡可能應(yīng)用最佳訂貨批量，在變動(dòng)訂貨成本、變動(dòng)儲(chǔ)存成本等與存貨總成本存在關(guān)聯(lián)的成本為最低點(diǎn)時(shí)采購，不必等到醫(yī)用耗材應(yīng)用完畢再采購。要計(jì)算醫(yī)用耗材的安全儲(chǔ)備量，并考慮到交貨時(shí)間等一系列會(huì)影響到貨時(shí)限的因素，盡可能留出充足的時(shí)間訂貨。醫(yī)院方面需要構(gòu)建存貨陸續(xù)供應(yīng)與利用的數(shù)學(xué)模型，以此計(jì)算出醫(yī)用耗材的最佳訂貨批量，統(tǒng)計(jì)出最佳的安全儲(chǔ)備量，進(jìn)而選定適合的再訂貨點(diǎn)。針對(duì)醫(yī)院應(yīng)用的某些需求多且品種單一的醫(yī)用耗材，應(yīng)事先統(tǒng)計(jì)整年度的需求量，計(jì)算各次的采購成本和單位儲(chǔ)備成本，明確日均供應(yīng)量和日均需求量，結(jié)合這些數(shù)據(jù)計(jì)算出最佳訂貨批量，并根據(jù)醫(yī)用耗材交貨時(shí)間、安全儲(chǔ)備量?jī)蓚€(gè)變量統(tǒng)計(jì)出再訂貨點(diǎn)數(shù)據(jù)。合理應(yīng)用最佳訂貨批量法，科學(xué)分析與總結(jié)采貨經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置安全庫存，明確再訂貨點(diǎn)，優(yōu)化庫存狀態(tài)，能在確保醫(yī)院醫(yī)用耗材正常應(yīng)用的基礎(chǔ)上盡量減少資金占用，進(jìn)而有效節(jié)約醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。

2.合理采購高值耗材

（1）優(yōu)選廠家，減少中間環(huán)節(jié)。由于高值耗材采購成本較高，醫(yī)院采購負(fù)擔(dān)較重。因此，采購高值耗材時(shí)，醫(yī)院方面需要加大醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理力度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用高值耗材價(jià)格的控制，針對(duì)植入性、介入性醫(yī)用耗材組織集中性的招標(biāo)采購活動(dòng)，嚴(yán)格篩選一級(jí)代理商，盡可能不與第二級(jí)或第三級(jí)代理商合作，減少中間采購環(huán)節(jié)，以合適的價(jià)格采購高值耗材，從而有效降低醫(yī)用耗材的采購成本。

（2）引入零庫存管理模式。受高值耗材成本過高的限制，加之部分手術(shù)對(duì)高值耗材的品種、規(guī)格有明確要求，醫(yī)院方面可引入零庫存管理模式，全面分析高值耗材供應(yīng)商的信譽(yù)度和供貨質(zhì)量，了解其供貨時(shí)間，結(jié)合部分臨床需求較為緊急的高值醫(yī)用耗材需要在4～8小時(shí)內(nèi)送達(dá)的供貨要求，嚴(yán)選適合的供應(yīng)商。此種模式下，醫(yī)院不必耗費(fèi)大量資金提前儲(chǔ)存高值耗材，也可為患者治療提供保障。

三、結(jié)語

在新醫(yī)改政策落地后，醫(yī)保全覆蓋與醫(yī)療費(fèi)用支付方式逐步調(diào)整。在醫(yī)院管理過程中，醫(yī)療成本控制逐漸成為重點(diǎn)。醫(yī)院耗損最高的三項(xiàng)支出是藥品、人力及耗材，醫(yī)用耗材的成本節(jié)約潛力最大。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的管理，基于信息化、智能化醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)的應(yīng)用，在醫(yī)用耗材的申領(lǐng)、使用、采購三方面加大整改力度，通過構(gòu)建醫(yī)用耗材網(wǎng)上申領(lǐng)的模式、優(yōu)化醫(yī)用耗材管理制度與模式、加大醫(yī)用耗材采購管理力度等措施，保證領(lǐng)用賬目與庫存一致，減少使用環(huán)節(jié)的材料損耗，增強(qiáng)耗材采購的計(jì)劃性與規(guī)范性，進(jìn)而有效降低醫(yī)院的醫(yī)用耗材成本，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。