高源 欽州市第二人民醫(yī)院財務(wù)部

引言

隨著國家醫(yī)改和健康中國戰(zhàn)略的實施，醫(yī)院的發(fā)展需向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，方可推動醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展，不可再單純依靠擴張規(guī)模和業(yè)務(wù)。因此，準確而精細化的成本核算及管控可作為醫(yī)院提質(zhì)增效的重要手段，它要求各公立醫(yī)院往成本管理精細化、資源配置合理化、業(yè)務(wù)流程管理規(guī)范化發(fā)展。本醫(yī)院構(gòu)建以主診醫(yī)師負責(zé)制的組織架構(gòu)，并應(yīng)用于全成本核算管理中，增強醫(yī)護人員的成本管控意識，優(yōu)化醫(yī)院的成本管理，使醫(yī)院運營效率顯著提高。

一、背景介紹

目前，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動及資金資產(chǎn)管理愈發(fā)繁復(fù)，收支規(guī)模不斷擴充，經(jīng)濟運行壓力愈發(fā)劇增，對成本核算管理要求越來越高，急需進行有效的成本核算管理工具構(gòu)建，以滿足醫(yī)療服務(wù)定價、成本控制及績效評價等特定成本信息需求。全成本核算是指借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗，對醫(yī)院的人員工資、衛(wèi)生材料消耗定額和管理費用標準進行事前預(yù)測、事中控制和事后分析，以降低醫(yī)院運營成本，改善運營管理。在新形勢要求下，全國不少公立醫(yī)院針對全成本核算及精細化管理的問題，通過人力成本、物力成本、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等角度考核科室，建立適合自身的成本核算模式。通過績效改革適應(yīng)形勢發(fā)展需要、謀求醫(yī)院發(fā)展成為一種全國大勢。

2019年醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子為適應(yīng)國家新的管理形勢與要求，決定以HRP精細化管理為導(dǎo)向，構(gòu)建以主診醫(yī)師負責(zé)制的組織架構(gòu)，應(yīng)用于全成本核算管理中，通過以精細化管理為突破點和紐帶，為績效改革提供數(shù)據(jù)支撐，為運營管理中精準化數(shù)據(jù)分析提供依據(jù)，優(yōu)化資源配置，增收減支，盤活醫(yī)院整盤棋。

二、主要做法及實施過程

（一）以主診醫(yī)師負責(zé)制為核算單元的全成本核算改革過程

1.充分調(diào)研，全院推廣

主診醫(yī)師負責(zé)制是國外醫(yī)院普遍運用并取得成功的醫(yī)療管理模式。其核心是由主診醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療小組對病人全過程診療工作進行全權(quán)負責(zé)，是一套完善的管理體系，其牽涉到醫(yī)院管理的方方面面，是重大的制度變革。醫(yī)院經(jīng)前期充分調(diào)查，走訪國內(nèi)多家以主診醫(yī)師負責(zé)制管理并取得了重大成績的醫(yī)院，作為學(xué)習(xí)藍本。

2.科學(xué)分組，優(yōu)化管理

2019-2020年初本院先后組織4批相關(guān)專家、領(lǐng)導(dǎo)30余人到某大學(xué)附屬醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)交流。在充分調(diào)研基礎(chǔ)上，結(jié)合績效改革，由醫(yī)務(wù)部多次組織各臨床科室開會商討、充分溝通，正式開啟主診醫(yī)師負責(zé)制的改革進程：確定最新的以主診醫(yī)師負責(zé)制下的組織架構(gòu)，明確各主診醫(yī)師負責(zé)制的人員安排及醫(yī)療發(fā)展方向；同時，明確2020年12月1日起正式試行基于HRP精細化管理有關(guān)要求下的新的組織架構(gòu)及精細化管理要求，下達了《醫(yī)院基于HRP精細化管理有關(guān)要求的通知》。該通知修訂了最新的以主診醫(yī)師組負責(zé)制為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)，通知中針對精細化管理作出了明確的要求，從物資領(lǐng)用、人員經(jīng)費、固定資產(chǎn)折舊、各項醫(yī)療費用計算等方面制定了規(guī)范化的管理方式；引入《醫(yī)院信息集成平臺—績效管理及配套軟件采購》《醫(yī)院HPR智慧財務(wù)運營管理系統(tǒng)（第一期）》和《醫(yī)院精細化管理系統(tǒng)項目》多個系統(tǒng)，通過信息技術(shù)的支持，進行預(yù)算管理、采購管理、物資出入庫物流管理、人力資源管理、人員績效管理、會計核算、資產(chǎn)管理、全成本核算，形成一體化管理程序。

（二）主診醫(yī)師組負責(zé)制下全成本核算管理實施

1.規(guī)范成本核算制度，落實管理

2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》出臺，明確規(guī)定公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家規(guī)定的成本核算口徑進行成本項目設(shè)置，并相應(yīng)對每個成本核算對象進行數(shù)據(jù)歸集，明確包括人員、藥品及衛(wèi)生材料等7大類成本項目，并對科室成本、診次成本、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）成本等不同成本核算對象的內(nèi)涵進行界定，統(tǒng)一公立醫(yī)院成本核算口徑，為公立醫(yī)院開展精細化成本管控、構(gòu)建全成本核算體系提供依據(jù)。在制定主診醫(yī)師組負責(zé)制下全成本核算管理過程中，醫(yī)院充分執(zhí)行該規(guī)定，設(shè)置成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，包括組長（由院長擔(dān)任）、副組長（由總會計師擔(dān)任）和若干成員（相關(guān)職能部門及臨床科室負責(zé)人），將成本核算工作作為“一把手工程”從頂層設(shè)計層面加以落實。同時，明確財務(wù)部及運營管理部為承擔(dān)成本核算工作的日常機構(gòu)，而醫(yī)院各部門則需設(shè)立兼職成本核算員以負責(zé)本部門成本管理和控制工作，將成本管控融入新績效考核方案中，樹立全員成本意識，自主當(dāng)家理財，進一步將成本核算工作落實落細落地。

2.充分發(fā)揮庫存管理精細化，為成本核算精準性提供依托

管理體制改革取得重大突破。按照新規(guī)定，珠航局除了承擔(dān)所轄范圍內(nèi)的航運行政管理工作外，還承接了內(nèi)地與港澳間海上運輸部分業(yè)務(wù)的行政許可、航運管理事務(wù)協(xié)調(diào)，瓊州海峽客滾運輸市場監(jiān)管等工作。為了確保新增職責(zé)接得住、管得好、見實效，珠航局迅速制定了行政許可服務(wù)指南、操作規(guī)程，并向社會公布辦理流程和申請范本，實現(xiàn)了“最多跑一次、一次就辦好”，縮短審批時間、提高審批效率，展現(xiàn)了高效辦事和為民服務(wù)的良好作風(fēng)。

2020年8月23日經(jīng)院務(wù)會討論通過，下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于對臨床科室藥品及醫(yī)用耗材盤點情況督查的工作方案〉的通知》，要求先由科室進行中間庫庫存自我預(yù)盤點，到8月31日，由職能部門組成的盤點小組，與臨床科室共同盤點科室中間庫的衛(wèi)生材料及藥品。通過8-11月四個月月末的盤點，對盤點結(jié)果進行對比分析并在每月中層會上公布，促使結(jié)果準確化的同時，讓各臨床科室充分了解本科室的中間庫衛(wèi)生材料、藥品的管理；同時對后勤倉庫存管理進行盤點，經(jīng)過四個月的盤點分析，促進后勤倉的物資庫存量趨于合理化。2020年12月31日全院進行大盤點，由于中間庫庫存按權(quán)責(zé)發(fā)生制管理屬于未發(fā)生費用，不應(yīng)作為費用支出，提前算入成本中，經(jīng)院務(wù)會討論通過，將各臨床科室的衛(wèi)生材料及藥品中間庫庫存量已計算發(fā)生的費用支出通過賬務(wù)調(diào)整。使科室的衛(wèi)生材料和藥品成本精準化。

3.清查固定資產(chǎn)，完善資產(chǎn)信息

由于之前事業(yè)單位國有資產(chǎn)不計提折舊，以及報廢程序不夠完善，原有的固定資產(chǎn)歷史遺留問題較多，資產(chǎn)中含有較多待處理資產(chǎn)；同時，管理混亂，許多資產(chǎn)調(diào)動沒有做賬務(wù)處理，在賬上無法確定資產(chǎn)的真正使用科室。經(jīng)院務(wù)會、黨委會討論決定，聘請第三方會計師事務(wù)所，對全院所有固定資產(chǎn)進行清查，通過出具的資產(chǎn)盤點清查報告，進行賬務(wù)處理。已經(jīng)報廢的未進行賬務(wù)處理的固定資產(chǎn)統(tǒng)一上報衛(wèi)健委及財政局，進行報廢；盤盈的固定資產(chǎn)統(tǒng)一以一元價格進行入賬；盤虧的固定資產(chǎn)統(tǒng)一進行報廢；以實際盤點結(jié)果，對原有的固定資產(chǎn)所在科室進行調(diào)整，明確各實際使用科室，并按照主診醫(yī)師組實際使用的固定資產(chǎn)進行調(diào)整，為今后主診醫(yī)師組的固定資產(chǎn)折舊計提費用提供準確的依據(jù)。

4.主診醫(yī)師組負責(zé)制確立下，各管理流程的規(guī)范化

本醫(yī)院結(jié)合諸多因素，包括科室規(guī)模、專業(yè)方向、人員組成、學(xué)科建設(shè)需求等差異，采取多種形式對全院所有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及行政科室進行重新調(diào)整，根據(jù)科室實際情況及要求進行分組。下達了《醫(yī)院基于HRP精細化管理有關(guān)要求的通知》，試行一個月后，針對實際管理過程中出現(xiàn)的問題，進行二次調(diào)整。并在通知中明確物資領(lǐng)用、人員經(jīng)費、固定資產(chǎn)折舊、各項醫(yī)療費用計算等方面統(tǒng)計核算、分配規(guī)定。

2020年12月31日，通過主診醫(yī)師組負責(zé)制組織架構(gòu)的正式確立，2021年1月1日正式上線智慧財務(wù)系統(tǒng)，所有的會計核算均以新的組織架構(gòu)為基礎(chǔ)，直接成本在賬上可以直接提取數(shù)據(jù)。隨后上線績效管理系統(tǒng)，以醫(yī)院精細化管理為原則。按照人力資源和社會保障部、衛(wèi)計委的要求，在堅持成本核算的基礎(chǔ)上，建立以工作量和任務(wù)為基礎(chǔ)，注重質(zhì)量、技術(shù)、學(xué)科建設(shè)、運行效率和成本管控的綜合績效考核與分配體系。重點向關(guān)鍵崗位、急需緊缺崗位、高風(fēng)險高強度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻人員傾斜，并對重點學(xué)科和先進技術(shù)給予扶持，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。并通過績效系統(tǒng)，分配精細到主診醫(yī)師組，直接從接口傳輸數(shù)據(jù)到財務(wù)系統(tǒng)，自動生成人員經(jīng)費中的績效數(shù)據(jù)，為當(dāng)月的人員成本核算提供有效快速的數(shù)據(jù)支撐。

物流管理系統(tǒng)從物資購入、出入庫管理、二級庫管理、醫(yī)囑核銷，形成串聯(lián)的物資管理流程，最終以主診醫(yī)師組負責(zé)制的組織架構(gòu)生成物資領(lǐng)用費用數(shù)據(jù)，傳輸?shù)截攧?wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)，自動生成憑證，同時生成每個診療組的物資成本費用。

設(shè)備全生命周期管理系統(tǒng)，通過盤點完善全院所有設(shè)備的資料，管理所有設(shè)備從購進、使用、維修、報廢全生命周期，并通過該系統(tǒng)，將設(shè)備的所有維修費用，以主診醫(yī)師組為核算單元傳輸?shù)截攧?wù)系統(tǒng)，自動生成維修費用憑證。

該院經(jīng)過改革，做到HIS系統(tǒng)、智慧財務(wù)系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、全生命周期系統(tǒng)等醫(yī)院所有管理系統(tǒng)組織架構(gòu)完全一致、統(tǒng)一管理，將人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊等七大類成本項目數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)接口，全部傳輸?shù)饺杀竞怂阆到y(tǒng)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4號）文，結(jié)合醫(yī)院實際情況，對全成本核算制度進行修訂完善，優(yōu)化其流程，細化成本核算方法，以規(guī)范的主診醫(yī)師組為單元，將其最終結(jié)果反饋到日常的管理工作中，并加強成本核算結(jié)果分析，明確責(zé)任歸屬，提出改進建議，有針對性地實施成本管控。同時，每月將分析結(jié)果反饋到各主診醫(yī)師組中，制定考核辦法，建立每床日可控成本核算及管理，融入新績效管理方案中，建立激勵約束機制，強化制度執(zhí)行，提升了成本管理水平。

三、取得的成效

本院從以科室為考核單元顆粒度，精確到以主診醫(yī)師組負責(zé)制為考核單元顆粒度的全成本精細化管理中，2021年1-4月中各項工作同比取得不小進步：門急診患者人次由2020年同期162008人次增長至192362人次，增長18.7%；入院患者人次由2020年同期14321人次增長至17792人次，增長24.2%；人員支出由2020年38.94%天增長為43.62%，同比增長12.0%；住院病人次均費用由2020年增長2.23%轉(zhuǎn)為負增長3.66%；輔助用藥占比由2020年增長2.55%下降至1.45%；抗菌藥物使用強度由2020年同期39.67DDD下降為36.00DDD，下降9.25%；醫(yī)用高值耗材占比由2020年增長19.58%下降至20.24%，下降31.6%；出院病人手術(shù)占比由2020年同期41.8%升至45.1%，增長7.99%；出院病人四級手術(shù)占比同期增長8.54%；員工滿意度由改革前2019年的76.16%上升至89.32%、門診患者滿意度同比上升7.11%、住院患者滿意度增長12.3%。

可見，醫(yī)院經(jīng)過以主診醫(yī)師組為核算單元的全成本核算精細化管理后，醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)數(shù)量、患者滿意度、醫(yī)院運營效率均得到顯著提升。

四、經(jīng)驗介紹

（一）構(gòu)建管控體系，精細化成本管理

構(gòu)建成本管控體系，通過明確各部門職責(zé)，規(guī)范成本核算機構(gòu)、統(tǒng)一以主診醫(yī)師組為核算單元，進行編碼設(shè)置、基礎(chǔ)資料采集和梳理信息等工作，并與預(yù)算管理、會計核算、資產(chǎn)管理等制度相銜接和協(xié)同，基于醫(yī)院資源規(guī)劃建立全生命周期的精細化成本管控模式。

（二）深入臨床，挖掘成本管控潛力

通過對醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀深入剖析，準確掌握各科室醫(yī)療服務(wù)項目的實際成本及構(gòu)成等狀況，并以主診醫(yī)師組為核算單元，重新制定各科室成本核算和管理方案，梳理其流程，提高成本管控潛力，真實反映醫(yī)院實際成本消耗水平。

（三）成本分析用數(shù)據(jù)“說話”，讓數(shù)據(jù)“活起來”

成本分析可為精細化成本管控的實施提供依據(jù)。醫(yī)院可通過對成本核算結(jié)果進行綜合，總結(jié)出成本構(gòu)成及變動的影響因素，找到成本管理中的短板，繼而對其采取針對性地措施，降本增效，優(yōu)化成本管理。成本分析還可為將要上線的項目成本核算以及單病種成本核算提供前期數(shù)據(jù)支撐，以支持今后的醫(yī)療服務(wù)定價和價格動態(tài)調(diào)整。此外，醫(yī)院通過成本核算分析，可分析出不同科室或主診醫(yī)師組在成本管控中的工作表現(xiàn)，可為績效考核提供依據(jù)，將成本管控情況與績效考核掛鉤，建立相關(guān)激勵約束機制，以促進醫(yī)院整體成本管理工作質(zhì)量提高。

（四）專業(yè)分組，促進學(xué)科發(fā)展

按專業(yè)分組促使各主診醫(yī)師組積極調(diào)整技術(shù)創(chuàng)新的方向，明確了主診組長的工作職責(zé)和作用，提高主診醫(yī)師組內(nèi)的各項醫(yī)療工作目的性、計劃性和針對性，可有效遏制醫(yī)療投訴和工作缺陷。誕生了例如在骨科二區(qū)下的創(chuàng)面修復(fù)組技術(shù)不斷增進的主診醫(yī)師組的優(yōu)勢醫(yī)療模式。各科室核算到組后，根據(jù)各主診醫(yī)師組的架構(gòu)開展臨床工作，合理分工，從而可有效調(diào)動各組醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，同時可加強對組內(nèi)人員的醫(yī)療行為的督導(dǎo)力度，并可更快更靈活地完成患者診療方案的制定和調(diào)整工作，提升了服務(wù)能力和患者滿意度。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院經(jīng)過以主診醫(yī)師組為核算單元的全成本核算精細化管理后，增強了成本管控潛力，為績效改革提供數(shù)據(jù)支撐，為運營管理中精準化數(shù)據(jù)分析提供依據(jù)，優(yōu)化資源配置，增收減支，促進學(xué)科發(fā)展的同時，醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)數(shù)量、患者滿意度、醫(yī)院運營效率均得到顯著提升。