張霞 淄博市第一醫(yī)院

引言

在公立醫(yī)院的管理體系中，建設完善的財務內(nèi)控體系屬于最關鍵的構成內(nèi)容。醫(yī)院建立內(nèi)控制度，有助于對預算計劃之前的情況進行調整，并在動態(tài)化聯(lián)系中通過財務部門的信息反饋，輸入、加工數(shù)據(jù)，避免偏離財務預算目標的情況，達到良好預算執(zhí)行效果。公立醫(yī)院要持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部結構體系，還需要提供高質量的服務，落實運行監(jiān)督管理機制。以完善的財務內(nèi)控制度為核心依托，從傳統(tǒng)收支管理轉變?yōu)橘Y本運行管理工作，并且從被動的風險處理變成提前做好財務風險評估與預測工作，建立約束力較強的內(nèi)控運行機制。財務負責人要做好收支、報銷、預算等方面的工作，還要對經(jīng)濟活動進行監(jiān)督與調節(jié)，以此實現(xiàn)資源科學化配置目標，組織科學化的經(jīng)濟活動，達成醫(yī)院現(xiàn)代化轉型改革發(fā)展目標。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的核心作用

公立醫(yī)院做好內(nèi)部控制工作，主要就是為了順利達成長期經(jīng)營發(fā)展目標，確保經(jīng)濟活動的可行性與經(jīng)濟性。在內(nèi)部實施有效的管控方法與策略，主要從自我規(guī)劃、自我管控、自我調整等方面入手。做好有效的醫(yī)院財務內(nèi)控工作，可以確保資產(chǎn)使用安全性、獲得真實的財務數(shù)據(jù)與信息，具體作用如下：

首先，獲得完整、真實的財務信息，財務信息能將公立醫(yī)院的財務狀況、經(jīng)營成果直觀地展現(xiàn)出來，具有社會性特點，也是優(yōu)化配置社會資源的基礎依據(jù)，能為會計信息使用者做出科學化決策提供相應的參考依據(jù)。以真實的財務數(shù)據(jù)為核心，充分了解公立醫(yī)院的實際管理情況，建設內(nèi)控系統(tǒng)，并以財務信息作為關鍵的支持，保證相關負責人可以對財務風險進行預測與評估。

其次，以建設完善的內(nèi)控體系為基礎，并保證醫(yī)院內(nèi)部資產(chǎn)使用的安全性，避免產(chǎn)生腐敗、徇私舞弊的風險。在市場經(jīng)濟環(huán)境下，資產(chǎn)安全則是促進醫(yī)院穩(wěn)定運行的關鍵。在建設完善內(nèi)控體系的同時，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標，達到良好的管控效果，提升綜合管理水平。

最后，持續(xù)完善醫(yī)院的醫(yī)療體制。醫(yī)療體制的持續(xù)改革與優(yōu)化，促進了公立醫(yī)院的穩(wěn)定長遠發(fā)展。在實施財務內(nèi)控機制的過程中，不斷優(yōu)化各項財務管控工作，確保與醫(yī)療體制改革相關的制度貫徹到實處，相關人員了解政策的變化，并做好監(jiān)督約束工作，使得決策人員能獲得更多可參考數(shù)據(jù)，并為群眾提供高質量的醫(yī)療服務。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設存在的核心問題

（一）內(nèi)部控制的建設主體部門不明確

在公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設過程中，一般都會成立公立醫(yī)院領導層構成的內(nèi)控建設領導小組?；韭毮芫褪秦撠熼_展公立醫(yī)院的采購活動、財務活動、資產(chǎn)管理活動、紀檢監(jiān)察活動、內(nèi)部審計活動、藥品采購活動等。還要將重心放在醫(yī)院內(nèi)部控制階段的收支業(yè)務控制、政府采購業(yè)務控制、預算目標控制、資產(chǎn)管控、合同管控等方面的工作上，實行動態(tài)化的管理與監(jiān)督，落實配套的財務內(nèi)控機制。但就實際情況進行分析，許多公立醫(yī)院都沒有明確規(guī)定工作小組的核心職能，導致領導小組成員進行日常監(jiān)督工作時可能面臨一定的阻礙。

（二）關鍵崗位輪換機制不能有效實施

公立醫(yī)院建立完善的內(nèi)控體系，需要貫徹內(nèi)部控制關鍵崗位輪換機制，確定輪崗的周期。若單位不具備輪崗的條件，則要提出專項審計的策略。公立醫(yī)院要建設內(nèi)部控制關鍵崗位責任制，并對崗位分工與工作職責進行區(qū)分，還要落實崗位不相容機制，發(fā)揮出互相約束與監(jiān)督的核心作用。財務內(nèi)控的關鍵崗位如下：資產(chǎn)管理崗位、內(nèi)控監(jiān)督崗位、采購業(yè)務管理崗位、預算收支管理崗位等。公立醫(yī)院要對財務內(nèi)控體系的關鍵崗位實行崗位輪換制，避免出現(xiàn)貪污舞弊的風險問題，凸顯出財務內(nèi)控體系建設的核心作用。但就實際情況進行分析，部分公立醫(yī)院針對建設項目管理崗位、收支業(yè)務管控崗位、預算編制崗位，沒有實行人員輪換制，甚至出現(xiàn)一人多崗的情況，進而導致財務內(nèi)控體系的約束作用無法發(fā)揮出來。

（三）預算管理工作有待完善

公立醫(yī)院開展預算管理工作，有助于對財務工作流程進行把控，醫(yī)院內(nèi)控制度體系的建設也能順利推行。而在確保預算編制工作順利推進的條件下，才能保證其他方面的控制工作順利推進。但就實際情況進行分析，公立醫(yī)院進行預算管理，可能出現(xiàn)預算編制缺乏科學性、預算執(zhí)行力不足等問題。另外，在內(nèi)部控制工作實施的階段，執(zhí)行成本也超出預期?；诖?，公立醫(yī)院就會采用減少成本投入的方式，但是可能會使得醫(yī)院經(jīng)營活動缺乏資源支持，無法更加精確地開展財務內(nèi)控工作。

（四）內(nèi)部監(jiān)督機制缺失

公立醫(yī)院在實際的內(nèi)控制度建設環(huán)節(jié)中都會設立單獨的內(nèi)部監(jiān)督部門，并對財務內(nèi)控執(zhí)行情況、管控效果進行科學化評價。但受到許多方面因素的制約，公立醫(yī)院還存在內(nèi)部監(jiān)督人員數(shù)量較少的情況。一般來說，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督人員沒有形成良好的財務管控意識、經(jīng)濟管理意識，而內(nèi)部監(jiān)督機制缺失，也可能引發(fā)一系列的風險問題。

（五）外部監(jiān)督無法有效實行

公立醫(yī)院不僅要做好內(nèi)部監(jiān)督工作，還要接受外部相關部門監(jiān)督。主管單位例如審計部門、財政部門、紀檢部門等，在日常的工作中都需要對公立醫(yī)院財務內(nèi)控體系建設情況進行監(jiān)督。在開展監(jiān)督工作的階段，相關部門僅僅關注醫(yī)院財務監(jiān)督，忽視了其他方面的監(jiān)督檢查效果，如內(nèi)控績效成果，使得外部監(jiān)督的核心指導作用沒有發(fā)揮出來。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設思路

（一）順利執(zhí)行醫(yī)院預算總體目標

當前，在我國的醫(yī)療系統(tǒng)中，已經(jīng)開始執(zhí)行新會計制度、財務制度，并且對公立醫(yī)院的財務管理工作、會計核算工作提出了相應的要求。在全新的醫(yī)院財務制度中，充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院公益性特點，做好醫(yī)院的成本核算工作、收支管理工作，實現(xiàn)了醫(yī)療成本、收支核算、歸集核算體系等方面的創(chuàng)新與改革。第一，公立醫(yī)院財務部門與醫(yī)院決策層要了解財務內(nèi)控目標，還需要結合醫(yī)院的實際情況，制定新財務會計制度。公立醫(yī)院財務管理部門要結合新制度提出的規(guī)定，提出定向補助、核定收支等預算管控方法，并對上一年度的預算目標、預算執(zhí)行情況進行分析。結合當前年度公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展計劃、預算年度的增減原因，對本年度收入預算進行編制與測算。第二，對于公立醫(yī)院的收支情況進行分析，具有開支項目較多、現(xiàn)金流量大、類型眾多的特點。而完成支出預算的編制工作，主要包括項目支出預算、基本支出預算。在預算執(zhí)行階段，要對預算目標與執(zhí)行情況進行分析比對，還要盡早發(fā)現(xiàn)存在的誤差，提出配套的解決策略，達成預算目標。第三，在年終的時候，公立醫(yī)院財務管理部門要結合財政部預算編制的要求，完成決算編制工作。財務人員要進行預算執(zhí)行結果的分析與考核，并將預算計劃執(zhí)行、預算目標達成情況、成本控制目標等情況反饋給領導層，進而做好公立醫(yī)院財務內(nèi)控制度的考核與評價，并順利達成預算總目標。

（二）做好關鍵崗位輪換工作

公立醫(yī)院建設完善的財務內(nèi)控體系，需要全面了解內(nèi)控體系的基本崗位職責。在全面了解內(nèi)控體系建設關鍵內(nèi)容的同時，確定崗位核心職責，并對員工的崗位職責進行區(qū)分，以職責不重復、崗位不相容為核心原則，做好關鍵崗位的控制工作，避免一人多崗的情況發(fā)生。公立醫(yī)院在確定了職位以后，要進行合理化的劃分。對于重要的財務崗位，則要提出崗位輪換方法，確定崗位調整的周期，并對關鍵的財務負責人進行崗位輪換，避免徇私舞弊風險問題發(fā)生。如費用入賬、稽核、會計檔案保管以及債權債務賬目登記工作，不能交給出納人員兼管，貨幣資金印鑒必須由兩人在不同地點妥善保管等，并定期安排人員開展醫(yī)療器械設備、藥品明細賬目的清查工作。在此階段，公立醫(yī)院還需要立足于基本情況，盡早發(fā)現(xiàn)輪換崗位可能面臨的問題，提前做好交接工作，避免影響工作效率，針對于存在漏洞的部分，盡早提出解決方案。

（三）完善醫(yī)院財務內(nèi)部控制體系內(nèi)容

公立醫(yī)院建立完善的財務內(nèi)控體系，主要是由風險控制、會計控制、組織控制、內(nèi)部審計工作構成的。在內(nèi)控建設的環(huán)節(jié)中，做好以下幾個方面的工作：內(nèi)部控制組織建設情況；內(nèi)控機制建設情況；內(nèi)控制度建設情況；內(nèi)控隊伍建設情況；內(nèi)控流程建設情況。業(yè)務層面則需要關注：預算管理情況、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設項目管理情況、合同管理情況、醫(yī)療業(yè)務管理情況、科研項目與臨床試驗項目管理情況、教學管理情況、互聯(lián)網(wǎng)診療管理情況、醫(yī)聯(lián)體管理情況、信息系統(tǒng)管理情況。

而組織控制與內(nèi)部控制屬于最關鍵的構成內(nèi)容，內(nèi)部審計也發(fā)揮著評價、監(jiān)督、改進的核心作用。其中會計控制工作、風險控制工作、組織優(yōu)化都屬于最關鍵的組成部分，在各項活動中也需要以預算管控為核心。以相互分離、制約的原則為核心，確定會計事項審批、經(jīng)辦人員、財務管理人員的核心工作職責。在開展各項業(yè)務活動的階段，嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務規(guī)章制度，開展資金盤點工作，并需要對資產(chǎn)保管與記錄情況進行明確分工，有效地保障資產(chǎn)使用的安全性以及完整性。在持續(xù)改進醫(yī)院內(nèi)部財務管控體系的基礎上，做好財務內(nèi)控制度的定期評價工作，糾正存在的偏差與不足之處，實現(xiàn)內(nèi)控管理機制創(chuàng)新改革的目標。

（四）建立內(nèi)部審計機構

第一，公立醫(yī)院的財務人員、醫(yī)護人員都需要形成良好的內(nèi)控理念，還要真正達成共識，并促進內(nèi)控制度的建設，提出優(yōu)化內(nèi)部審計機構的策略。對于醫(yī)院財務決策人員來說，要結合醫(yī)院的基本情況，制定與國際發(fā)展接軌的財務內(nèi)控體系，優(yōu)化現(xiàn)行的財務內(nèi)控機制，開展系統(tǒng)化、標準化的內(nèi)控工作，設計可操作性較強的作業(yè)流程。

第二，公立醫(yī)院建設獨立內(nèi)審機構，并將其實際作用發(fā)揮出來。醫(yī)院要建設內(nèi)部審計機構，促進經(jīng)濟活動順利開展。審計機構的基本職責，就是履行監(jiān)督職能。開展醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督工作，要規(guī)定財務人員的基本工作范疇，使其做好本職工作，保證經(jīng)濟活動與醫(yī)院內(nèi)部程序、基本政策與方針相符合。對于控制職能來說，做好醫(yī)院內(nèi)部審計工作屬于最關鍵的內(nèi)容。與其他的控制方式相比較，其具有權威性、全面性的特點。在對公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員進行獨立評價審查的同時，促進醫(yī)院經(jīng)濟活動能在政府發(fā)布的法律法規(guī)下穩(wěn)定運行。對于評價功能來說，公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員需要結合自身的標準，做好各項活動的檢查工作，還要判定各項管理活動、醫(yī)療活動的可行性，落實內(nèi)部審計評價工作，避免不必要的風險問題發(fā)生。完善項目的后期評估和問責制度，如增加預算考核評價機制，促進業(yè)務部門預算編實編細，使得預算執(zhí)行可上溯源頭，下延明細，縮小預決算差異，夯實財務信息公開透明的基礎。

（五）加強預算信息化建設

1.健全預算活動、業(yè)務活動信息系統(tǒng)建設

公立醫(yī)院信息化建設水平顯著提升，醫(yī)院利用OA辦公系統(tǒng)、陽光采購平臺，梳理內(nèi)控流程，做好信息化管理工作，將關鍵崗位工作從人為控制轉變?yōu)樾畔⒒到y(tǒng)控制，降低公立醫(yī)院運營風險。公立醫(yī)院要做好內(nèi)控信息化建設工作，并以固化現(xiàn)有流程、完善各項制度作為信息流程，減少因為失誤導致的經(jīng)營風險，避免舞弊行為發(fā)生。在實現(xiàn)預算編制、預算執(zhí)行、各項指標管理融合的同時，在HRP平臺上開發(fā)資金支出控制模塊，并促進報銷流程與預算執(zhí)行互相銜接，在項目發(fā)生以后則要通過資金支出控制模塊，提交支出申請。在事件項目吻合、預算指標有余額時，經(jīng)過歸口預算管理人員、科室主任、預算管理人員、領導人員審批以后，才能報銷。而公立醫(yī)院實現(xiàn)各個模塊互相銜接，能將約束的作用發(fā)揮出來，避免預算支出隨機，并啟動預算提報審核預警，在設定預算目標以后才能劃撥資金。在不斷優(yōu)化預算資金管控環(huán)節(jié)的同時，做好深入控制管控工作，切實提升預算管理執(zhí)行效率。

2.拓展全面預算管理模塊功能

借助HRP信息化系統(tǒng)，要整合人力資源管理、固定資產(chǎn)管理、會計核算管理的信息。在業(yè)務活動發(fā)生以后，也要自動采集預算執(zhí)行數(shù)據(jù)、同步記錄數(shù)據(jù)等，對相關差異進行計算，做好預算執(zhí)行情況的監(jiān)控工作，反饋預算執(zhí)行的數(shù)據(jù)。將預算可使用額度、預算完成進行匯總處理，還要推送給預算管理人員、歸口科室主任等，還能動態(tài)化地對預算執(zhí)行情況進行管控、分析。不僅可以節(jié)約大量的工作時間，還可以保證預算執(zhí)行的效果，實現(xiàn)各個科室共同合作完成全面預算管理的目標。

結語

綜上，要想促進公立醫(yī)院的高質量發(fā)展，就要構建精細化的運行管理模式，不只是關注資源配置工作，還要提升對內(nèi)控的關注度。結合公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展計劃，對財務內(nèi)控的基本目標進行優(yōu)化調整，擴大財務內(nèi)部控制業(yè)務層面范圍，將重心放在崗位設置、細化多種考核指標、優(yōu)化經(jīng)濟事務方面。在公立醫(yī)院的業(yè)務管理與經(jīng)濟管理過程中，發(fā)揮出內(nèi)部控制的核心作用，有助于保障經(jīng)濟活動的合法性、合規(guī)性，還能保障財務信息真實性，防范腐敗風險發(fā)生，實現(xiàn)資源合理化配置的基礎目標。在落實公立醫(yī)院財務管控制度的基礎上，確保財務信息的完整性以及真實性，并對財務人員的行為進行約束，避免財務風險漏洞、徇私舞弊行為發(fā)生。