張霞 淄博市第一醫(yī)院

引言

在公立醫(yī)院的管理體系中，建設(shè)完善的財務(wù)內(nèi)控體系屬于最關(guān)鍵的構(gòu)成內(nèi)容。醫(yī)院建立內(nèi)控制度，有助于對預(yù)算計劃之前的情況進行調(diào)整，并在動態(tài)化聯(lián)系中通過財務(wù)部門的信息反饋，輸入、加工數(shù)據(jù)，避免偏離財務(wù)預(yù)算目標的情況，達到良好預(yù)算執(zhí)行效果。公立醫(yī)院要持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)體系，還需要提供高質(zhì)量的服務(wù)，落實運行監(jiān)督管理機制。以完善的財務(wù)內(nèi)控制度為核心依托，從傳統(tǒng)收支管理轉(zhuǎn)變?yōu)橘Y本運行管理工作，并且從被動的風(fēng)險處理變成提前做好財務(wù)風(fēng)險評估與預(yù)測工作，建立約束力較強的內(nèi)控運行機制。財務(wù)負責(zé)人要做好收支、報銷、預(yù)算等方面的工作，還要對經(jīng)濟活動進行監(jiān)督與調(diào)節(jié)，以此實現(xiàn)資源科學(xué)化配置目標，組織科學(xué)化的經(jīng)濟活動，達成醫(yī)院現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型改革發(fā)展目標。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的核心作用

公立醫(yī)院做好內(nèi)部控制工作，主要就是為了順利達成長期經(jīng)營發(fā)展目標，確保經(jīng)濟活動的可行性與經(jīng)濟性。在內(nèi)部實施有效的管控方法與策略，主要從自我規(guī)劃、自我管控、自我調(diào)整等方面入手。做好有效的醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控工作，可以確保資產(chǎn)使用安全性、獲得真實的財務(wù)數(shù)據(jù)與信息，具體作用如下：

首先，獲得完整、真實的財務(wù)信息，財務(wù)信息能將公立醫(yī)院的財務(wù)狀況、經(jīng)營成果直觀地展現(xiàn)出來，具有社會性特點，也是優(yōu)化配置社會資源的基礎(chǔ)依據(jù)，能為會計信息使用者做出科學(xué)化決策提供相應(yīng)的參考依據(jù)。以真實的財務(wù)數(shù)據(jù)為核心，充分了解公立醫(yī)院的實際管理情況，建設(shè)內(nèi)控系統(tǒng)，并以財務(wù)信息作為關(guān)鍵的支持，保證相關(guān)負責(zé)人可以對財務(wù)風(fēng)險進行預(yù)測與評估。

其次，以建設(shè)完善的內(nèi)控體系為基礎(chǔ)，并保證醫(yī)院內(nèi)部資產(chǎn)使用的安全性，避免產(chǎn)生腐敗、徇私舞弊的風(fēng)險。在市場經(jīng)濟環(huán)境下，資產(chǎn)安全則是促進醫(yī)院穩(wěn)定運行的關(guān)鍵。在建設(shè)完善內(nèi)控體系的同時，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標，達到良好的管控效果，提升綜合管理水平。

最后，持續(xù)完善醫(yī)院的醫(yī)療體制。醫(yī)療體制的持續(xù)改革與優(yōu)化，促進了公立醫(yī)院的穩(wěn)定長遠發(fā)展。在實施財務(wù)內(nèi)控機制的過程中，不斷優(yōu)化各項財務(wù)管控工作，確保與醫(yī)療體制改革相關(guān)的制度貫徹到實處，相關(guān)人員了解政策的變化，并做好監(jiān)督約束工作，使得決策人員能獲得更多可參考數(shù)據(jù)，并為群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的核心問題

（一）內(nèi)部控制的建設(shè)主體部門不明確

在公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)過程中，一般都會成立公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層構(gòu)成的內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組?；韭毮芫褪秦撠?zé)開展公立醫(yī)院的采購活動、財務(wù)活動、資產(chǎn)管理活動、紀檢監(jiān)察活動、內(nèi)部審計活動、藥品采購活動等。還要將重心放在醫(yī)院內(nèi)部控制階段的收支業(yè)務(wù)控制、政府采購業(yè)務(wù)控制、預(yù)算目標控制、資產(chǎn)管控、合同管控等方面的工作上，實行動態(tài)化的管理與監(jiān)督，落實配套的財務(wù)內(nèi)控機制。但就實際情況進行分析，許多公立醫(yī)院都沒有明確規(guī)定工作小組的核心職能，導(dǎo)致領(lǐng)導(dǎo)小組成員進行日常監(jiān)督工作時可能面臨一定的阻礙。

（二）關(guān)鍵崗位輪換機制不能有效實施

公立醫(yī)院建立完善的內(nèi)控體系，需要貫徹內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位輪換機制，確定輪崗的周期。若單位不具備輪崗的條件，則要提出專項審計的策略。公立醫(yī)院要建設(shè)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，并對崗位分工與工作職責(zé)進行區(qū)分，還要落實崗位不相容機制，發(fā)揮出互相約束與監(jiān)督的核心作用。財務(wù)內(nèi)控的關(guān)鍵崗位如下：資產(chǎn)管理崗位、內(nèi)控監(jiān)督崗位、采購業(yè)務(wù)管理崗位、預(yù)算收支管理崗位等。公立醫(yī)院要對財務(wù)內(nèi)控體系的關(guān)鍵崗位實行崗位輪換制，避免出現(xiàn)貪污舞弊的風(fēng)險問題，凸顯出財務(wù)內(nèi)控體系建設(shè)的核心作用。但就實際情況進行分析，部分公立醫(yī)院針對建設(shè)項目管理崗位、收支業(yè)務(wù)管控崗位、預(yù)算編制崗位，沒有實行人員輪換制，甚至出現(xiàn)一人多崗的情況，進而導(dǎo)致財務(wù)內(nèi)控體系的約束作用無法發(fā)揮出來。

（三）預(yù)算管理工作有待完善

公立醫(yī)院開展預(yù)算管理工作，有助于對財務(wù)工作流程進行把控，醫(yī)院內(nèi)控制度體系的建設(shè)也能順利推行。而在確保預(yù)算編制工作順利推進的條件下，才能保證其他方面的控制工作順利推進。但就實際情況進行分析，公立醫(yī)院進行預(yù)算管理，可能出現(xiàn)預(yù)算編制缺乏科學(xué)性、預(yù)算執(zhí)行力不足等問題。另外，在內(nèi)部控制工作實施的階段，執(zhí)行成本也超出預(yù)期?；诖?，公立醫(yī)院就會采用減少成本投入的方式，但是可能會使得醫(yī)院經(jīng)營活動缺乏資源支持，無法更加精確地開展財務(wù)內(nèi)控工作。

（四）內(nèi)部監(jiān)督機制缺失

公立醫(yī)院在實際的內(nèi)控制度建設(shè)環(huán)節(jié)中都會設(shè)立單獨的內(nèi)部監(jiān)督部門，并對財務(wù)內(nèi)控執(zhí)行情況、管控效果進行科學(xué)化評價。但受到許多方面因素的制約，公立醫(yī)院還存在內(nèi)部監(jiān)督人員數(shù)量較少的情況。一般來說，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督人員沒有形成良好的財務(wù)管控意識、經(jīng)濟管理意識，而內(nèi)部監(jiān)督機制缺失，也可能引發(fā)一系列的風(fēng)險問題。

（五）外部監(jiān)督無法有效實行

公立醫(yī)院不僅要做好內(nèi)部監(jiān)督工作，還要接受外部相關(guān)部門監(jiān)督。主管單位例如審計部門、財政部門、紀檢部門等，在日常的工作中都需要對公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控體系建設(shè)情況進行監(jiān)督。在開展監(jiān)督工作的階段，相關(guān)部門僅僅關(guān)注醫(yī)院財務(wù)監(jiān)督，忽視了其他方面的監(jiān)督檢查效果，如內(nèi)控績效成果，使得外部監(jiān)督的核心指導(dǎo)作用沒有發(fā)揮出來。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)思路

（一）順利執(zhí)行醫(yī)院預(yù)算總體目標

當前，在我國的醫(yī)療系統(tǒng)中，已經(jīng)開始執(zhí)行新會計制度、財務(wù)制度，并且對公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作、會計核算工作提出了相應(yīng)的要求。在全新的醫(yī)院財務(wù)制度中，充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院公益性特點，做好醫(yī)院的成本核算工作、收支管理工作，實現(xiàn)了醫(yī)療成本、收支核算、歸集核算體系等方面的創(chuàng)新與改革。第一，公立醫(yī)院財務(wù)部門與醫(yī)院決策層要了解財務(wù)內(nèi)控目標，還需要結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定新財務(wù)會計制度。公立醫(yī)院財務(wù)管理部門要結(jié)合新制度提出的規(guī)定，提出定向補助、核定收支等預(yù)算管控方法，并對上一年度的預(yù)算目標、預(yù)算執(zhí)行情況進行分析。結(jié)合當前年度公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展計劃、預(yù)算年度的增減原因，對本年度收入預(yù)算進行編制與測算。第二，對于公立醫(yī)院的收支情況進行分析，具有開支項目較多、現(xiàn)金流量大、類型眾多的特點。而完成支出預(yù)算的編制工作，主要包括項目支出預(yù)算、基本支出預(yù)算。在預(yù)算執(zhí)行階段，要對預(yù)算目標與執(zhí)行情況進行分析比對，還要盡早發(fā)現(xiàn)存在的誤差，提出配套的解決策略，達成預(yù)算目標。第三，在年終的時候，公立醫(yī)院財務(wù)管理部門要結(jié)合財政部預(yù)算編制的要求，完成決算編制工作。財務(wù)人員要進行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析與考核，并將預(yù)算計劃執(zhí)行、預(yù)算目標達成情況、成本控制目標等情況反饋給領(lǐng)導(dǎo)層，進而做好公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控制度的考核與評價，并順利達成預(yù)算總目標。

（二）做好關(guān)鍵崗位輪換工作

公立醫(yī)院建設(shè)完善的財務(wù)內(nèi)控體系，需要全面了解內(nèi)控體系的基本崗位職責(zé)。在全面了解內(nèi)控體系建設(shè)關(guān)鍵內(nèi)容的同時，確定崗位核心職責(zé)，并對員工的崗位職責(zé)進行區(qū)分，以職責(zé)不重復(fù)、崗位不相容為核心原則，做好關(guān)鍵崗位的控制工作，避免一人多崗的情況發(fā)生。公立醫(yī)院在確定了職位以后，要進行合理化的劃分。對于重要的財務(wù)崗位，則要提出崗位輪換方法，確定崗位調(diào)整的周期，并對關(guān)鍵的財務(wù)負責(zé)人進行崗位輪換，避免徇私舞弊風(fēng)險問題發(fā)生。如費用入賬、稽核、會計檔案保管以及債權(quán)債務(wù)賬目登記工作，不能交給出納人員兼管，貨幣資金印鑒必須由兩人在不同地點妥善保管等，并定期安排人員開展醫(yī)療器械設(shè)備、藥品明細賬目的清查工作。在此階段，公立醫(yī)院還需要立足于基本情況，盡早發(fā)現(xiàn)輪換崗位可能面臨的問題，提前做好交接工作，避免影響工作效率，針對于存在漏洞的部分，盡早提出解決方案。

（三）完善醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制體系內(nèi)容

公立醫(yī)院建立完善的財務(wù)內(nèi)控體系，主要是由風(fēng)險控制、會計控制、組織控制、內(nèi)部審計工作構(gòu)成的。在內(nèi)控建設(shè)的環(huán)節(jié)中，做好以下幾個方面的工作：內(nèi)部控制組織建設(shè)情況；內(nèi)控機制建設(shè)情況；內(nèi)控制度建設(shè)情況；內(nèi)控隊伍建設(shè)情況；內(nèi)控流程建設(shè)情況。業(yè)務(wù)層面則需要關(guān)注：預(yù)算管理情況、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理情況、合同管理情況、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理情況、科研項目與臨床試驗項目管理情況、教學(xué)管理情況、互聯(lián)網(wǎng)診療管理情況、醫(yī)聯(lián)體管理情況、信息系統(tǒng)管理情況。

而組織控制與內(nèi)部控制屬于最關(guān)鍵的構(gòu)成內(nèi)容，內(nèi)部審計也發(fā)揮著評價、監(jiān)督、改進的核心作用。其中會計控制工作、風(fēng)險控制工作、組織優(yōu)化都屬于最關(guān)鍵的組成部分，在各項活動中也需要以預(yù)算管控為核心。以相互分離、制約的原則為核心，確定會計事項審批、經(jīng)辦人員、財務(wù)管理人員的核心工作職責(zé)。在開展各項業(yè)務(wù)活動的階段，嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)規(guī)章制度，開展資金盤點工作，并需要對資產(chǎn)保管與記錄情況進行明確分工，有效地保障資產(chǎn)使用的安全性以及完整性。在持續(xù)改進醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管控體系的基礎(chǔ)上，做好財務(wù)內(nèi)控制度的定期評價工作，糾正存在的偏差與不足之處，實現(xiàn)內(nèi)控管理機制創(chuàng)新改革的目標。

（四）建立內(nèi)部審計機構(gòu)

第一，公立醫(yī)院的財務(wù)人員、醫(yī)護人員都需要形成良好的內(nèi)控理念，還要真正達成共識，并促進內(nèi)控制度的建設(shè)，提出優(yōu)化內(nèi)部審計機構(gòu)的策略。對于醫(yī)院財務(wù)決策人員來說，要結(jié)合醫(yī)院的基本情況，制定與國際發(fā)展接軌的財務(wù)內(nèi)控體系，優(yōu)化現(xiàn)行的財務(wù)內(nèi)控機制，開展系統(tǒng)化、標準化的內(nèi)控工作，設(shè)計可操作性較強的作業(yè)流程。

第二，公立醫(yī)院建設(shè)獨立內(nèi)審機構(gòu)，并將其實際作用發(fā)揮出來。醫(yī)院要建設(shè)內(nèi)部審計機構(gòu)，促進經(jīng)濟活動順利開展。審計機構(gòu)的基本職責(zé)，就是履行監(jiān)督職能。開展醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督工作，要規(guī)定財務(wù)人員的基本工作范疇，使其做好本職工作，保證經(jīng)濟活動與醫(yī)院內(nèi)部程序、基本政策與方針相符合。對于控制職能來說，做好醫(yī)院內(nèi)部審計工作屬于最關(guān)鍵的內(nèi)容。與其他的控制方式相比較，其具有權(quán)威性、全面性的特點。在對公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員進行獨立評價審查的同時，促進醫(yī)院經(jīng)濟活動能在政府發(fā)布的法律法規(guī)下穩(wěn)定運行。對于評價功能來說，公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員需要結(jié)合自身的標準，做好各項活動的檢查工作，還要判定各項管理活動、醫(yī)療活動的可行性，落實內(nèi)部審計評價工作，避免不必要的風(fēng)險問題發(fā)生。完善項目的后期評估和問責(zé)制度，如增加預(yù)算考核評價機制，促進業(yè)務(wù)部門預(yù)算編實編細，使得預(yù)算執(zhí)行可上溯源頭，下延明細，縮小預(yù)決算差異，夯實財務(wù)信息公開透明的基礎(chǔ)。

（五）加強預(yù)算信息化建設(shè)

1.健全預(yù)算活動、業(yè)務(wù)活動信息系統(tǒng)建設(shè)

公立醫(yī)院信息化建設(shè)水平顯著提升，醫(yī)院利用OA辦公系統(tǒng)、陽光采購平臺，梳理內(nèi)控流程，做好信息化管理工作，將關(guān)鍵崗位工作從人為控制轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒到y(tǒng)控制，降低公立醫(yī)院運營風(fēng)險。公立醫(yī)院要做好內(nèi)控信息化建設(shè)工作，并以固化現(xiàn)有流程、完善各項制度作為信息流程，減少因為失誤導(dǎo)致的經(jīng)營風(fēng)險，避免舞弊行為發(fā)生。在實現(xiàn)預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、各項指標管理融合的同時，在HRP平臺上開發(fā)資金支出控制模塊，并促進報銷流程與預(yù)算執(zhí)行互相銜接，在項目發(fā)生以后則要通過資金支出控制模塊，提交支出申請。在事件項目吻合、預(yù)算指標有余額時，經(jīng)過歸口預(yù)算管理人員、科室主任、預(yù)算管理人員、領(lǐng)導(dǎo)人員審批以后，才能報銷。而公立醫(yī)院實現(xiàn)各個模塊互相銜接，能將約束的作用發(fā)揮出來，避免預(yù)算支出隨機，并啟動預(yù)算提報審核預(yù)警，在設(shè)定預(yù)算目標以后才能劃撥資金。在不斷優(yōu)化預(yù)算資金管控環(huán)節(jié)的同時，做好深入控制管控工作，切實提升預(yù)算管理執(zhí)行效率。

2.拓展全面預(yù)算管理模塊功能

借助HRP信息化系統(tǒng)，要整合人力資源管理、固定資產(chǎn)管理、會計核算管理的信息。在業(yè)務(wù)活動發(fā)生以后，也要自動采集預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)、同步記錄數(shù)據(jù)等，對相關(guān)差異進行計算，做好預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控工作，反饋預(yù)算執(zhí)行的數(shù)據(jù)。將預(yù)算可使用額度、預(yù)算完成進行匯總處理，還要推送給預(yù)算管理人員、歸口科室主任等，還能動態(tài)化地對預(yù)算執(zhí)行情況進行管控、分析。不僅可以節(jié)約大量的工作時間，還可以保證預(yù)算執(zhí)行的效果，實現(xiàn)各個科室共同合作完成全面預(yù)算管理的目標。

結(jié)語

綜上，要想促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，就要構(gòu)建精細化的運行管理模式，不只是關(guān)注資源配置工作，還要提升對內(nèi)控的關(guān)注度。結(jié)合公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展計劃，對財務(wù)內(nèi)控的基本目標進行優(yōu)化調(diào)整，擴大財務(wù)內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面范圍，將重心放在崗位設(shè)置、細化多種考核指標、優(yōu)化經(jīng)濟事務(wù)方面。在公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理過程中，發(fā)揮出內(nèi)部控制的核心作用，有助于保障經(jīng)濟活動的合法性、合規(guī)性，還能保障財務(wù)信息真實性，防范腐敗風(fēng)險發(fā)生，實現(xiàn)資源合理化配置的基礎(chǔ)目標。在落實公立醫(yī)院財務(wù)管控制度的基礎(chǔ)上，確保財務(wù)信息的完整性以及真實性，并對財務(wù)人員的行為進行約束，避免財務(wù)風(fēng)險漏洞、徇私舞弊行為發(fā)生。