姜文丹 西藏昌都市人民醫(yī)院

引言

對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建研究，可以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的事前預(yù)測(cè)、事中控制和事后業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，建立起“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制。為加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理、優(yōu)化資源配置、提高經(jīng)濟(jì)效益、調(diào)動(dòng)職工工作積極性，實(shí)現(xiàn)在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院從粗放式預(yù)算管理模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化預(yù)算管理模式提供了一條有效的途徑。

一、公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的必要性

公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性、公益性的事業(yè)單位，其預(yù)算管理制度受政府政策的影響較大。2019年1月1日，新《政府會(huì)計(jì)制度》正式在公共部門(mén)開(kāi)始執(zhí)行，公立醫(yī)院作為財(cái)政差額撥款事業(yè)單位，需按照新《政府會(huì)計(jì)制度》執(zhí)行全面預(yù)算管理和財(cái)務(wù)管理制度。2021年國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》里指出全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心，通過(guò)完善全面預(yù)算管理制度、再造預(yù)算管理業(yè)務(wù)流程體系、以達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用，全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

構(gòu)建全面預(yù)算管理體系是醫(yī)院環(huán)境變化的要求，隨著醫(yī)藥體制改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院陸續(xù)取消了藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格加成，直接影響著公立醫(yī)院的創(chuàng)收實(shí)力。同時(shí)，民營(yíng)資本的沖擊使得公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀也遇到了很大挑戰(zhàn)，原有粗放的預(yù)算模式也無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院收支的全面管控。此種情況下，在公立醫(yī)院建立起科學(xué)的、合理的全面預(yù)算管理體系，有效推動(dòng)公立醫(yī)院“開(kāi)源節(jié)流”，合理配置醫(yī)療資金，逐步完善公立醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化的預(yù)算管理模式，是現(xiàn)階段公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展急需解決的重大問(wèn)題。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建

全面預(yù)算管理體系的建立涉及目標(biāo)管理體系、制度系統(tǒng)、組織管理體系和業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)的建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理體系過(guò)程中需要遵循以下原則：一是堅(jiān)持公益性原則；二是堅(jiān)持戰(zhàn)略性原則；三是貫徹全面性原則；四是堅(jiān)持約束性原則；五是貫徹績(jī)效性原則。

（一）構(gòu)建全面預(yù)算管理目標(biāo)體系

戰(zhàn)略目標(biāo)是全面預(yù)算管理的導(dǎo)向，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展的指南，預(yù)算目標(biāo)就是戰(zhàn)略目標(biāo)的指標(biāo)化、具體化、數(shù)量化，戰(zhàn)略目標(biāo)既要具有前瞻性，又要具有適應(yīng)性，可將戰(zhàn)略目標(biāo)分解為職能層面及業(yè)務(wù)層面預(yù)算目標(biāo)指標(biāo)。

公立醫(yī)院在形成預(yù)算管理目標(biāo)考核的過(guò)程中，采用平衡計(jì)分卡對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)，包括財(cái)務(wù)視角、客戶(hù)視角、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程視角、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)視角。

財(cái)務(wù)指標(biāo)作為一種傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以通過(guò)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率、利潤(rùn)增長(zhǎng)率、投資報(bào)酬率、經(jīng)濟(jì)增加值、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)狀況等對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行衡量。

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的客戶(hù)滿(mǎn)意度，主要指患者滿(mǎn)意度，即患者在就診過(guò)程中，所達(dá)到的滿(mǎn)意程度以及期望值，該指標(biāo)是衡量公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升社會(huì)聲譽(yù)的重要指標(biāo)。

內(nèi)部業(yè)務(wù)流程是公立醫(yī)院增強(qiáng)綜合能力的重要基石，主要包括醫(yī)療服務(wù)水平和管理水平兩個(gè)方面。醫(yī)療服務(wù)水平主要體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包含查房滿(mǎn)意度、醫(yī)護(hù)服務(wù)品質(zhì)、治療技術(shù)等；管理水平主要體現(xiàn)了管理力量的強(qiáng)弱，是通過(guò)內(nèi)部流程改進(jìn)所實(shí)現(xiàn)的成本控制與創(chuàng)造收入的效果，如成本利潤(rùn)率、收入增長(zhǎng)率等。

學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)體現(xiàn)在不斷改進(jìn)的人力資源管理水平上，鼓勵(lì)職工加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和勝任能力，提升服務(wù)績(jī)效，為患者創(chuàng)造更高品質(zhì)、更有質(zhì)量與效率的診療服務(wù)，使公立醫(yī)院能夠留住更多的醫(yī)療人才。

（二）構(gòu)建全面預(yù)算管理制度體系

內(nèi)控制度是全面預(yù)算管理的基石，公立醫(yī)院要想使預(yù)算管理工作順利開(kāi)展，構(gòu)建健全的內(nèi)控制度是全面預(yù)算管理工作的實(shí)施前提。公立醫(yī)院建設(shè)的全面預(yù)算管理制度框架要以《中華人民共和國(guó)政府預(yù)算法》《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度執(zhí)行方法》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度管理辦法》等相關(guān)規(guī)章制度為基礎(chǔ)。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理的制度框架，應(yīng)該包括全面預(yù)算管理制度體系篇和規(guī)范預(yù)算管理工作流程制度篇。

公立醫(yī)院通過(guò)制度視角和流程視角構(gòu)建全面預(yù)算管理制度，使全面預(yù)算管理工作推進(jìn)有據(jù)可依、有跡可循，把全面預(yù)算管理精神傳達(dá)給醫(yī)院職工，從意識(shí)形態(tài)上約束職工，促進(jìn)職工自主、積極參與院內(nèi)的全面預(yù)算管理工作，以減少醫(yī)院各類(lèi)資金浪費(fèi)現(xiàn)象，最大限度提升醫(yī)院資金的使用效率并減少不必要成本費(fèi)用的支出，進(jìn)一步增強(qiáng)全面預(yù)算管理工作的規(guī)范性和制度約束力。

（三）構(gòu)建全面預(yù)算管理組織體系

全面預(yù)算管理組織體系應(yīng)當(dāng)由全面預(yù)算管理委員會(huì)、全面預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理科室和預(yù)算責(zé)任科室共同組成四級(jí)管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院各部門(mén)、各業(yè)務(wù)科室均參與到預(yù)算管理工作中，并將全部收支納入預(yù)算管理范疇。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作是一項(xiàng)綜合性強(qiáng)、復(fù)雜度高的工作，要求各個(gè)部門(mén)配合實(shí)施，充分考慮分工、決策權(quán)限、溝通制度、職能設(shè)置等一系列問(wèn)題。

1.全面預(yù)算管理委員會(huì)

公立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)由各級(jí)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部組成，是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，院長(zhǎng)任委員會(huì)主任，總會(huì)計(jì)師或分管財(cái)務(wù)工作的院長(zhǎng)任委員會(huì)副主任，預(yù)算責(zé)任科室主任為委員會(huì)成員。

2.全面預(yù)算管理辦公室

全面預(yù)算管理委員會(huì)內(nèi)設(shè)全面預(yù)算管理辦公室，由財(cái)務(wù)科主任和專(zhuān)職預(yù)算管理員、兼職預(yù)算管理員等人員構(gòu)成，承辦公立醫(yī)院預(yù)算日常事務(wù)。辦公室可設(shè)在財(cái)務(wù)科，也可單設(shè)，由財(cái)務(wù)科主任兼任預(yù)算管理辦公室主任，辦公室至少設(shè)置2名專(zhuān)職預(yù)算管理員，負(fù)責(zé)各責(zé)任科室預(yù)算匯總工作；各預(yù)算責(zé)任科室設(shè)置1名兼職預(yù)算管理員，負(fù)責(zé)本科室預(yù)算工作。

3.預(yù)算歸口管理科室

預(yù)算歸口管理科室下設(shè)收入預(yù)算歸口管理科室和支出預(yù)算歸口管理科室。醫(yī)務(wù)科為收入預(yù)算歸口管理科室，匯總編制全院的收入預(yù)算，收入預(yù)算的編制不得分解至各臨床、醫(yī)療、醫(yī)技等科室。人事、總務(wù)、藥劑、基建、信息、設(shè)備等部門(mén)為支出預(yù)算歸口管理科室，負(fù)責(zé)匯總各預(yù)算責(zé)任科室編制的支出預(yù)算。支出預(yù)算的編制應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)院的全部支出，且編制的權(quán)責(zé)分工需清晰明確。

4.預(yù)算責(zé)任科室

預(yù)算責(zé)任科室包括了醫(yī)院臨床、醫(yī)療、醫(yī)技以及行政管理所有科室，同時(shí)也是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的主要執(zhí)行科室。

（四）構(gòu)建全面預(yù)算管理流程體系

全面預(yù)算流程體系的構(gòu)建涵蓋了預(yù)算編制、預(yù)算申報(bào)與審批、預(yù)算執(zhí)行與分析、預(yù)算調(diào)整與追加、預(yù)算考核與評(píng)價(jià)。

1.預(yù)算編制流程構(gòu)建

公立醫(yī)院尚未根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)狀況構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，也沒(méi)有合理的預(yù)算編制方式使全院所有員工都參與預(yù)算編制工作中。因此，從預(yù)算編制內(nèi)容、預(yù)算編制方式對(duì)兩方面進(jìn)行構(gòu)建。

（1）預(yù)算編制內(nèi)容

公立醫(yī)院可將預(yù)算編制內(nèi)容分為三類(lèi)，分別是業(yè)務(wù)量預(yù)算、資本性支出預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算。在預(yù)算編制的過(guò)程中，財(cái)務(wù)收支均需納入全面預(yù)算管理范圍。業(yè)務(wù)量預(yù)算包括門(mén)診（急診）量預(yù)算、住院人次預(yù)算、出院人次預(yù)算、手術(shù)量預(yù)算等；資本性支出預(yù)算主要包括基本建設(shè)工程預(yù)算、重大設(shè)備采購(gòu)預(yù)算等；財(cái)務(wù)預(yù)算包括資金預(yù)算、財(cái)政撥款收支預(yù)算、收入費(fèi)用總預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債表預(yù)算四個(gè)方面。

（2）預(yù)算編制方式

根據(jù)財(cái)政部門(mén)以及衛(wèi)生主管部門(mén)的編制要求，公立醫(yī)院的全面預(yù)算應(yīng)當(dāng)按照“兩上兩下”方式進(jìn)行編制。

“一上”：預(yù)算責(zé)任科室根據(jù)醫(yī)院上年度主要工作成果和下年度事業(yè)發(fā)展目標(biāo)編制本科室預(yù)算，預(yù)算編制完成后報(bào)預(yù)算歸口管理科室；預(yù)算歸口管理科室對(duì)各預(yù)算責(zé)任科室上報(bào)的預(yù)算進(jìn)行匯總后，將匯總預(yù)算報(bào)全面預(yù)算管理辦公室；全面預(yù)算管理辦公室對(duì)編制的預(yù)算加以總結(jié)、分析、整理，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和全院的財(cái)務(wù)狀況，編制醫(yī)院年度預(yù)算草案，上報(bào)醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會(huì)審議。

“一下”：全面預(yù)算管理委員會(huì)通過(guò)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理策略和年度經(jīng)營(yíng)任務(wù)，審批醫(yī)院年度預(yù)算草案，并提出修改意見(jiàn)，全面預(yù)算管理辦公室將審批后的年度預(yù)算草案下發(fā)至預(yù)算責(zé)任科室。

“二上”：預(yù)算責(zé)任科室實(shí)施分項(xiàng)預(yù)算調(diào)節(jié)，在分項(xiàng)預(yù)算調(diào)節(jié)完畢后，匯總至全面預(yù)算管理辦公室，由全面預(yù)算管理辦公室總結(jié)、分析、整理后，報(bào)全面預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行審批。

“二下”：全面預(yù)算管理委員會(huì)將再次上報(bào)的醫(yī)院年度預(yù)算草案進(jìn)行審批，最終形成年度預(yù)算實(shí)施方案，由全面預(yù)算管理辦公室根據(jù)全面預(yù)算管理委員會(huì)審核后的年度預(yù)算實(shí)施方案下發(fā)至預(yù)算責(zé)任科室遵照?qǐng)?zhí)行。

2.預(yù)算申報(bào)與審批流程構(gòu)建

正式的年度預(yù)算實(shí)施方案必須經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)膶徟?，方可在醫(yī)院執(zhí)行。全面預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)政策規(guī)定，對(duì)年度預(yù)算實(shí)施草案審核批準(zhǔn)后形成預(yù)算實(shí)施方案，由全面預(yù)算管理辦公室將預(yù)算實(shí)施方案下發(fā)至預(yù)算責(zé)任科室。在預(yù)算實(shí)施方案下發(fā)前，行業(yè)主管機(jī)關(guān)根據(jù)國(guó)家產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)范，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實(shí)性、完善性予以評(píng)估總結(jié)，并綜合平衡。

3.預(yù)算執(zhí)行與分析流程構(gòu)建

預(yù)算的高效落實(shí)離不開(kāi)嚴(yán)密的預(yù)算監(jiān)控，唯有構(gòu)建起強(qiáng)大的監(jiān)督系統(tǒng)，充分調(diào)動(dòng)起相關(guān)主體積極性，將公立醫(yī)院各部門(mén)責(zé)任緊密結(jié)合，互相監(jiān)督，互相制約，才能使得預(yù)算工作真正落到實(shí)處，預(yù)算工作才得以高效落實(shí)。

4.預(yù)算調(diào)整與追加流程構(gòu)建

醫(yī)院年度預(yù)算經(jīng)過(guò)審批后，不得隨意進(jìn)行調(diào)整。除非國(guó)家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)劃有重大調(diào)整，地方人民政府制定了有關(guān)優(yōu)惠政策，或者出現(xiàn)其他事件對(duì)預(yù)算的實(shí)施產(chǎn)生重要影響時(shí)，公立醫(yī)院需要依照有關(guān)規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算，并報(bào)同級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)同意。在預(yù)算實(shí)施過(guò)程中，出現(xiàn)下列情形時(shí)，也應(yīng)當(dāng)依照程序?qū)︻A(yù)算作出適當(dāng)調(diào)整。一是我國(guó)有關(guān)醫(yī)療改革政策出現(xiàn)重要變動(dòng)，或?qū)?duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)環(huán)境產(chǎn)生重要影響；二是公立醫(yī)院的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)變化，對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行重大調(diào)整；三是由公立醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會(huì)提出要求需要改革的重大事項(xiàng)。

5.預(yù)算考核與評(píng)價(jià)流程構(gòu)建

預(yù)算考核有兩個(gè)意義：一是對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行評(píng)估；二是對(duì)預(yù)算執(zhí)行者的考核。公立醫(yī)院預(yù)算考評(píng)既包括預(yù)算管理過(guò)程的考評(píng)，又包括預(yù)算管理結(jié)果的考評(píng)。成本費(fèi)用考核是實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用控制和獎(jiǎng)懲效果的必要措施，通過(guò)成本費(fèi)用考核達(dá)到改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)治理的目的。對(duì)醫(yī)院的整體預(yù)算落實(shí)情況進(jìn)行總體考核，可以了解醫(yī)院執(zhí)行全面預(yù)算管理后的財(cái)務(wù)效果并持續(xù)改進(jìn)；對(duì)預(yù)算責(zé)任科室預(yù)算的落實(shí)情況做出分項(xiàng)考核，在預(yù)算考核與評(píng)價(jià)的過(guò)程中引入平衡計(jì)分卡和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法，將績(jī)效考核落實(shí)到科室、落實(shí)到人，可以調(diào)動(dòng)全院職工參與全面預(yù)算管理工作的積極性。

（1）利潤(rùn)中心預(yù)算考評(píng)指標(biāo)的設(shè)置

各臨床、醫(yī)技科室構(gòu)成了公立醫(yī)院的利潤(rùn)中心，是創(chuàng)造收入，消耗醫(yī)療成本的主要部門(mén)。評(píng)價(jià)利潤(rùn)中心的指標(biāo)有很多，如：部門(mén)邊際貢獻(xiàn)、部門(mén)可控邊際貢獻(xiàn)、部門(mén)稅前利潤(rùn)等，但要全部納入考核范圍不切實(shí)際。在選取關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)時(shí)需要充分了解價(jià)值創(chuàng)造模式和戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，有效識(shí)別醫(yī)院主要業(yè)務(wù)流程把握關(guān)鍵價(jià)值驅(qū)動(dòng)因素，指標(biāo)評(píng)價(jià)體系選取不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院錯(cuò)誤的價(jià)值導(dǎo)向和管理的缺失，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（2）成本費(fèi)用中心預(yù)算考評(píng)指標(biāo)的設(shè)置

預(yù)算責(zé)任科室是公立醫(yī)院的成本費(fèi)用中心，各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)建立標(biāo)準(zhǔn)成本中心，對(duì)投入與產(chǎn)出負(fù)責(zé)；行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立費(fèi)用中心，使用費(fèi)用預(yù)算來(lái)評(píng)價(jià)其成本控制績(jī)效。行政管理部門(mén)的主要職能是為臨床和醫(yī)技科室服務(wù)，通過(guò)上傳下達(dá)，協(xié)調(diào)各臨床、醫(yī)技科室的活動(dòng)、對(duì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)進(jìn)行考核、解決各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)安排及醫(yī)療糾紛等。行政管理部門(mén)并不直接創(chuàng)造收入，日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生各種費(fèi)用，財(cái)務(wù)維度從成本費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行定量考評(píng)，其他維度的考評(píng)大多采用定性指標(biāo)為主。

預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)可以結(jié)合運(yùn)用平衡計(jì)分卡與關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)，從財(cái)務(wù)視角、客戶(hù)角度、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程視角、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)視角入手，將四大角度細(xì)分為若干關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。在績(jī)效管理流程中，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)如何分配權(quán)重是績(jī)效管理的關(guān)鍵問(wèn)題，它直接關(guān)系著最后的績(jī)效管理成果，也直接影響著預(yù)算業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的合理性與科學(xué)性。在確立關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的權(quán)重時(shí)，一般運(yùn)用層次分析法和德?tīng)柗品ㄏ嘟Y(jié)合的方法，對(duì)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的影響因素進(jìn)行排序，使用這種方法進(jìn)行評(píng)價(jià)也可以避免當(dāng)影響因素過(guò)多時(shí)會(huì)出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤。

結(jié)語(yǔ)

從宏觀看，全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建可以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資金，提高財(cái)政投入資金的利用效益；從微觀看，全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建可以明確全院各部門(mén)、各科室的工作職責(zé)，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理工作制度，進(jìn)而提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力，并確定醫(yī)院績(jī)效考核依據(jù)，使公立醫(yī)院的管理越來(lái)越精細(xì)化、數(shù)量化，進(jìn)而形成公立醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和核心競(jìng)爭(zhēng)能力。通過(guò)研究，希望能夠?qū)⑨t(yī)院全面預(yù)算管理的發(fā)展和研究有所助益。