張杰 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院的管理工作展開對(duì)提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)療服務(wù)效益等方面有積極意義。但預(yù)算管理工作展開不能一蹴而就，需積極響應(yīng)新醫(yī)改和政府出臺(tái)的預(yù)算績效管理文件等政策號(hào)召，本著具體問題具體分析的原則，在制度保障與思想保障和人才保障等方面下功夫，促使公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系盡快成型和持續(xù)優(yōu)化，發(fā)揮預(yù)算管理和績效考核的優(yōu)勢(shì)協(xié)同效應(yīng)，為公立醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展賦予強(qiáng)大的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力。

一、公立醫(yī)院構(gòu)建預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系的作用

新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院利益空間逐漸被壓縮，倒逼著公立醫(yī)院加速財(cái)務(wù)管理模式的升級(jí)。因此，公立醫(yī)院需靈活運(yùn)用現(xiàn)代管理方法，在發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的導(dǎo)向下，靈活展開全面預(yù)算管理工作，利用系統(tǒng)和高效的預(yù)算方法，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有資源利用展開計(jì)劃與分配和控制及考核等工作，以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)預(yù)算和業(yè)務(wù)預(yù)算的整合。在其基礎(chǔ)上，圍繞績效目標(biāo)，利用適宜的評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)與考核預(yù)算的過程和結(jié)果，以此推動(dòng)全面預(yù)算管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。因此，要求公立醫(yī)院從行業(yè)的特殊性與預(yù)算管理的原則程序入手，盡快建立完善的醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從而不斷強(qiáng)化醫(yī)院管理的現(xiàn)代化水平。

（一）有助于優(yōu)化預(yù)算資源配置

公立醫(yī)院在新時(shí)代發(fā)展背景下的機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。在外部環(huán)境影響方面，新醫(yī)改取消了藥品加成，提高了醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)民營資本的吸引力，導(dǎo)致公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力增大；在內(nèi)部環(huán)境影響方面，公立醫(yī)院普遍存在人才缺失和管理制度滯后及負(fù)債過重和資金短缺等問題。因此，建立完善的預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系，高效落實(shí)全面預(yù)算管理工作，不僅是響應(yīng)外部政策的號(hào)召，更是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必然。突出績效評(píng)價(jià)在全面預(yù)算管理中的應(yīng)用價(jià)值，在績效的導(dǎo)向下，合理制定績效目標(biāo)，提升評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)算安排的關(guān)聯(lián)度，通過合理分配預(yù)算帶動(dòng)資源配置的不斷改進(jìn)。

（二）有助于績效預(yù)算的建立

績效預(yù)算是全面預(yù)算管理體系的重要分支，而作為績效預(yù)算的重要環(huán)節(jié)，規(guī)范展開績效評(píng)價(jià)工作，更利于醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系的完善和作用價(jià)值的發(fā)揮。在施行全面預(yù)算管理的過程中，大力開展績效評(píng)價(jià)工作，提出有計(jì)劃與有目的開展績效預(yù)算的建設(shè)性意見，本著引進(jìn)來與走出去的原則，在預(yù)算績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)方面，引進(jìn)先進(jìn)的做法和優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)，促使評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法更加合理，以此來加速績效評(píng)價(jià)體系建設(shè)的發(fā)展進(jìn)程。注重績效評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋和轉(zhuǎn)化及公開運(yùn)用，對(duì)降低代理成本與醫(yī)院改進(jìn)管理等方面有著積極意義，真正體現(xiàn)出了向管理要績效。

（三）有助于財(cái)政資金的優(yōu)化配置

在公立醫(yī)院新醫(yī)改背景下，對(duì)財(cái)政支持的依賴度逐漸提高。但上級(jí)主管部門下發(fā)的預(yù)算績效管理文件，要求將各種涉及財(cái)政資金的項(xiàng)目嵌入到預(yù)算績效管理范疇。因此，公立醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)需緊跟時(shí)代發(fā)展步伐，做好財(cái)政資金的預(yù)算分配工作，以此實(shí)現(xiàn)內(nèi)部資源的整合優(yōu)化和高效利用，間接帶動(dòng)了部門以績效為導(dǎo)向分配資源格局的形成。而在績效目標(biāo)的導(dǎo)向下，構(gòu)建完善的預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系，高效展開全面預(yù)算管理工作，也成了實(shí)現(xiàn)財(cái)政資金優(yōu)化配置的重要前提。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系構(gòu)建中的問題

（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)不全面

公立醫(yī)院的公益性較強(qiáng)，需注重社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的有機(jī)整合。公立醫(yī)院在建立預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系的過程中，經(jīng)歷了宏觀引導(dǎo)與逐步探索和全面改革等發(fā)展階段，雖然各階段的特征不同，但政策思路都是維護(hù)醫(yī)院的公益性本質(zhì)和激發(fā)工作人員的工作潛能及拓展效益發(fā)展空間等。公立醫(yī)院遵循公益性原則，建立了基于平衡計(jì)分卡的院級(jí)預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系，但在實(shí)踐中，因受工作人員對(duì)體系認(rèn)知片面和部門溝通不足等因素影響，導(dǎo)致預(yù)算管理與體系建設(shè)等工作展開相對(duì)主觀隨意，實(shí)際支出與預(yù)算目標(biāo)間的偏差較大，促使工作展開形式化。大部分公立醫(yī)院的管理者更重視經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致預(yù)算績效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取，相對(duì)于非財(cái)務(wù)指標(biāo)，更注重對(duì)經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)的利用，導(dǎo)致指標(biāo)體系不全面。

（二）預(yù)算程序管理不合理

預(yù)算管理相關(guān)的工作展開，需以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為引導(dǎo)，利用戰(zhàn)略地圖細(xì)化分解目標(biāo)，并將其落實(shí)到各績效評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)。但公立醫(yī)院的預(yù)算績效評(píng)價(jià)工作的起步晚，缺乏優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)借鑒，促使其發(fā)展進(jìn)程緩慢，加上預(yù)算程序管理不嚴(yán)，普遍存在績效評(píng)價(jià)方案與戰(zhàn)略目標(biāo)錯(cuò)位的情況，忽視戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向作用的發(fā)揮。

（三）監(jiān)督反饋力度不足

績效考核和預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的兩大戰(zhàn)略性管理工具，要想加強(qiáng)兩者整合，建立完善的預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系，前提是做到標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，對(duì)提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力等方面有積極意義。但受思想觀念滯后等因素影響，大部分公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)和預(yù)算管理的功能運(yùn)用相對(duì)淺顯，主要以應(yīng)付評(píng)審和檢查的工作觀念及模式為主，導(dǎo)致兩者難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范執(zhí)行。影響其價(jià)值發(fā)揮的因素較多，一是預(yù)算管理的價(jià)值數(shù)據(jù)參照缺失，預(yù)算編制依據(jù)的數(shù)據(jù)信息失真，促使預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算分析等后續(xù)工作展開的指導(dǎo)意義不足。二是各部門間的信息共享建設(shè)不到位，信息孤島問題普遍存在，無法挖掘和利用有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息。三是績效考核的標(biāo)準(zhǔn)不固定，評(píng)價(jià)結(jié)果的監(jiān)督與反饋機(jī)制不健全，直接弱化了指導(dǎo)全面預(yù)算工作正規(guī)化發(fā)展的意義。

（四）管理機(jī)制有待完善

在醫(yī)院管理體制中引入預(yù)算管理，需注重考核制度的貫徹執(zhí)行。但實(shí)際上，大部分醫(yī)院的管理情況并不理想，預(yù)算的指導(dǎo)性意義發(fā)揮受限，預(yù)算管理更注重成本控制，導(dǎo)致其形同虛設(shè)。要想盡快長遠(yuǎn)的發(fā)展目標(biāo)，僅靠成本管理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，無法全面掌握醫(yī)院經(jīng)營情況。醫(yī)院的管理機(jī)制不健全，無法體現(xiàn)出預(yù)算管理在指導(dǎo)價(jià)值等方面的實(shí)用性。仍采取以往的成本控制手段，與預(yù)算績效考核管理目標(biāo)間的差距較大，直接阻礙了醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的盡快落實(shí)。

三、公立醫(yī)院完善預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系的策略

（一）完善評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層與管理層需積極轉(zhuǎn)變思想觀念，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系建設(shè)意義的重視。在醫(yī)院內(nèi)部加大構(gòu)建預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系的宣傳力度，提高全員的認(rèn)知度，形成全員支持與配合預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系建設(shè)工作展開的良好氛圍。要求各部門加強(qiáng)協(xié)作，協(xié)同制定與推進(jìn)落實(shí)體系建設(shè)的項(xiàng)目。但預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系建設(shè)的難度較大，是系統(tǒng)性工程，影響建設(shè)成效的因素較多，其中評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和制定就是重要的影響因素，其直接影響預(yù)算管理成效。醫(yī)療行業(yè)的特殊性較強(qiáng)，加上公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)類型多樣化，直接增大了預(yù)算項(xiàng)目的繁雜性。要想建立完善的化績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，還需醫(yī)院各部門的積極配合，提高醫(yī)療人員等全員參與的積極性，為指標(biāo)體系的建立和完善獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，促使體系更符合醫(yī)院運(yùn)行的實(shí)際情況。在預(yù)算管理目標(biāo)的引導(dǎo)下，成立預(yù)算管理委員會(huì)，各職能部門協(xié)商探討預(yù)算績效評(píng)價(jià)范疇，促使預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系盡快成型，更能反映出醫(yī)院的綜合價(jià)值。

在制定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，從各科室和各部門的實(shí)際情況出發(fā)，依據(jù)可計(jì)量與可操作性等原則合理設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)。將指標(biāo)體系分級(jí)，一級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度，即學(xué)習(xí)與成長、財(cái)務(wù)維度和患者維度及內(nèi)部流程等方面的指標(biāo)。財(cái)務(wù)維度的績效指標(biāo)包括收入預(yù)算執(zhí)行率和費(fèi)用支出預(yù)算執(zhí)行率及收支結(jié)余率與經(jīng)費(fèi)自給率、資產(chǎn)負(fù)債率等。內(nèi)部業(yè)務(wù)維度的績效指標(biāo)包括工作量情況與藥占比及材占比等?？蛻艟S度的績效指標(biāo)包括患者服務(wù)滿意度等。組織學(xué)習(xí)與成長維度的績效指標(biāo)，主要包括員工培訓(xùn)費(fèi)與科研經(jīng)費(fèi)投入及科研成果投入產(chǎn)出比等。二級(jí)指標(biāo)是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的細(xì)化和分解，衡量與分析各科室及各部門的工作績效表現(xiàn)相關(guān)的量化指標(biāo)。如患者維度方面的考核指標(biāo)，包括藥品比例與醫(yī)療服務(wù)滿意度等。三級(jí)指標(biāo)方面是指各科室與各部門日常管理細(xì)化的工作指標(biāo)，通過規(guī)范一、二級(jí)績效考核指標(biāo)，保證各科室評(píng)價(jià)較高的可比性，同時(shí)注重突出三級(jí)指標(biāo)適用性和差異性等方面的特征。

在其基礎(chǔ)上，為各績效指標(biāo)合理分配權(quán)重，促使預(yù)算績效評(píng)價(jià)工作得以順利展開。相對(duì)于指標(biāo)設(shè)計(jì)，指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)的工作展開難度更大，因?yàn)橹笜?biāo)權(quán)重是否科學(xué)合理，直接關(guān)乎評(píng)估結(jié)論的準(zhǔn)確性和利用價(jià)值。從評(píng)估活動(dòng)的準(zhǔn)則和目的入手，加強(qiáng)對(duì)指標(biāo)重要性與綜合評(píng)估結(jié)果作用等方面的分析，通過定量表達(dá)的方式，促使權(quán)重能夠直觀地體現(xiàn)出指標(biāo)在綜合評(píng)估中的作用價(jià)值。通過合理的指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)，間接帶動(dòng)評(píng)估活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)與準(zhǔn)則等方面的逐步優(yōu)化。加強(qiáng)對(duì)指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)方法的了解與掌控，包括專家咨詢法與層次分析法等主觀判斷法；主成分分析法和最優(yōu)綜合評(píng)價(jià)模型等客觀分析法，促使指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)工作得以創(chuàng)新發(fā)展。

（二）深化績效目標(biāo)管理

公立醫(yī)院在新醫(yī)改的背景下，其以往的經(jīng)濟(jì)管理模式不再適用，需逐步向績效與預(yù)算和成本等要素的綜合性管理模式過渡。在戰(zhàn)略目標(biāo)的導(dǎo)向下，預(yù)算和分解各部門的成本管理，確保預(yù)算指標(biāo)和預(yù)算目標(biāo)的具體化，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院資源的整合優(yōu)化與合理分配。利用績效考核的方式，客觀評(píng)價(jià)預(yù)算執(zhí)行管理狀況，參照成本效益等方面的數(shù)據(jù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略和利益布局的合理調(diào)整。醫(yī)院需及時(shí)發(fā)現(xiàn)績效評(píng)價(jià)管理與預(yù)算管理和成本管理中的問題，加強(qiáng)分析彼此間的相互關(guān)系，圍繞醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，制定績效與預(yù)算和成本及戰(zhàn)略等要素綜合性的管理體制，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算與成本效益和戰(zhàn)略目標(biāo)的緊密對(duì)接，以及實(shí)現(xiàn)貫穿預(yù)算編制和執(zhí)行及分析和績效考核等全程的閉環(huán)管理模式盡快成型，間接帶動(dòng)預(yù)算績效評(píng)價(jià)管理體系的逐步優(yōu)化。

（三）加大監(jiān)督力度

公立醫(yī)院要想提升內(nèi)部管理水平，建立完善的預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系，還需注重預(yù)算管理與績效考核等管理工具作用價(jià)值的發(fā)揮。從預(yù)算績效管理的薄弱環(huán)節(jié)入手，逐步優(yōu)化預(yù)算績效評(píng)價(jià)體制，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算工作的規(guī)范管理。同時(shí)注重全面預(yù)算管理流程的優(yōu)化，加強(qiáng)全員間的交流互動(dòng)，強(qiáng)化績效管理機(jī)制的權(quán)威性。落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，通過有效的績效考核工作展開，促使全面預(yù)算管理工作盡快實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)，不斷帶動(dòng)醫(yī)院的內(nèi)部管理水平提升。在確保全面預(yù)算管理可操作性和可行性的同時(shí)，加強(qiáng)績效考核與全面預(yù)算管理工作的整合。作為預(yù)算管理人員，在合理調(diào)配各職能部門的資源時(shí)，還需規(guī)范落實(shí)內(nèi)部管理的監(jiān)督工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決各種問題，如醫(yī)患糾紛問題的解決，更利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益的持續(xù)改進(jìn)，以此來實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理作用價(jià)值的充分發(fā)揮。

（四）完善管理機(jī)制

首先，完善管理機(jī)制，促使預(yù)算績效執(zhí)行工作規(guī)范展開。落實(shí)預(yù)算績效執(zhí)行工作，前提是明確各項(xiàng)工作內(nèi)容。一是完善預(yù)算績效跟蹤機(jī)制，加大對(duì)預(yù)算績效的監(jiān)管力度。工作人員強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和管理能力，從以往的事后處理觀念逐步向事前預(yù)防和事中控制的階段過渡，通過監(jiān)督和反饋工作的展開，推動(dòng)預(yù)算績效管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。二是收集完整的預(yù)算數(shù)據(jù)信息。在預(yù)算績效評(píng)價(jià)執(zhí)行中，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算績效評(píng)價(jià)機(jī)制中的問題，采取有效措施處理，可促使機(jī)制更加完善。加強(qiáng)收集與整理基準(zhǔn)數(shù)據(jù)，立足年度預(yù)算安排，合理制定績效指標(biāo)數(shù)值。三是完善預(yù)算績效管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，逐步優(yōu)化預(yù)算績效管理的流程和明確管理的職責(zé)義務(wù)。在構(gòu)建預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系時(shí)，需嚴(yán)格遵循醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，不斷優(yōu)化工作流程，指導(dǎo)績效評(píng)價(jià)工作順利展開。做好追蹤與監(jiān)督等工作，促使預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系的建設(shè)工作得以有序展開。

其次，完善協(xié)調(diào)機(jī)制，促使預(yù)算績效評(píng)價(jià)質(zhì)量和效率穩(wěn)步提升。預(yù)算績效評(píng)價(jià)在預(yù)算績效管理中的重要性不言而喻，要想推動(dòng)預(yù)算績效評(píng)價(jià)工作轉(zhuǎn)型升級(jí)和價(jià)值發(fā)揮，建立完善的協(xié)調(diào)機(jī)制是必不可少的。一是建立預(yù)算績效評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)機(jī)制。在工作實(shí)踐中，要求各部門加強(qiáng)聯(lián)系，采取部門起到帶頭作用，發(fā)揮各職能部門的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，促使預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系盡快成型，促使醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展?fàn)顟B(tài)最優(yōu)化。二是緊跟信息時(shí)代的發(fā)展步伐。依托現(xiàn)代信息技術(shù)搭建預(yù)算績效評(píng)價(jià)信息平臺(tái)，拓展平臺(tái)的功能模塊，如開發(fā)信息共享功能，引導(dǎo)各部門規(guī)范制定預(yù)算績效目標(biāo)，明確資金的去向。利用信息化手段不斷提高預(yù)算績效管理水平，推動(dòng)醫(yī)院盡快落實(shí)預(yù)算績效目標(biāo)。公立醫(yī)院的預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系建設(shè)工作展開，離不開大量管理與經(jīng)濟(jì)等方面數(shù)據(jù)的支撐，需盡快實(shí)現(xiàn)管理與醫(yī)療和財(cái)務(wù)等數(shù)據(jù)的綜合性及一體性。做好平臺(tái)的更新與維護(hù)等工作，促使預(yù)算績效信息處理系統(tǒng)盡快成型，通過發(fā)揮數(shù)據(jù)收集、分析、挖掘及對(duì)比等功能，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)與預(yù)算績效評(píng)價(jià)工作的有機(jī)整合。在信息化建設(shè)進(jìn)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決數(shù)據(jù)提取費(fèi)時(shí)費(fèi)力和口徑不統(tǒng)一等問題，確保全成本核算工作的到位性展開。利用完善的預(yù)算信息數(shù)據(jù)，確?？冃гu(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)有效性，從而達(dá)到預(yù)期的體系建設(shè)目標(biāo)。

結(jié)語

公立醫(yī)院的預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系不完善，直接影響公立醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和內(nèi)部管理水平及資源效益等方面，不利于醫(yī)院的穩(wěn)中求進(jìn)發(fā)展。而預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系建設(shè)工作復(fù)雜煩瑣，需立足醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀和管理原則等方面，在預(yù)算績效評(píng)價(jià)工作的制度和模式及流程等方面加強(qiáng)分析，不斷完善薄弱環(huán)節(jié)，促使體系更加科學(xué)化與精細(xì)化，切實(shí)符合醫(yī)院管理發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。加強(qiáng)對(duì)指標(biāo)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)結(jié)果轉(zhuǎn)化等細(xì)節(jié)問題的把控，以此來實(shí)現(xiàn)預(yù)算資金的有效運(yùn)用。