張杰 重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院的管理工作展開對提高自身的競爭力和醫(yī)療服務效益等方面有積極意義。但預算管理工作展開不能一蹴而就，需積極響應新醫(yī)改和政府出臺的預算績效管理文件等政策號召，本著具體問題具體分析的原則，在制度保障與思想保障和人才保障等方面下功夫，促使公立醫(yī)院預算績效評價體系盡快成型和持續(xù)優(yōu)化，發(fā)揮預算管理和績效考核的優(yōu)勢協(xié)同效應，為公立醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展賦予強大的內驅動力。

一、公立醫(yī)院構建預算績效評價體系的作用

新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院利益空間逐漸被壓縮，倒逼著公立醫(yī)院加速財務管理模式的升級。因此，公立醫(yī)院需靈活運用現(xiàn)代管理方法，在發(fā)展戰(zhàn)略目標的導向下，靈活展開全面預算管理工作，利用系統(tǒng)和高效的預算方法，對醫(yī)院現(xiàn)有資源利用展開計劃與分配和控制及考核等工作，以實現(xiàn)財務預算和業(yè)務預算的整合。在其基礎上，圍繞績效目標，利用適宜的評價方法，評價與考核預算的過程和結果，以此推動全面預算管理質量的持續(xù)改進。因此，要求公立醫(yī)院從行業(yè)的特殊性與預算管理的原則程序入手，盡快建立完善的醫(yī)院預算績效評價指標體系，從而不斷強化醫(yī)院管理的現(xiàn)代化水平。

（一）有助于優(yōu)化預算資源配置

公立醫(yī)院在新時代發(fā)展背景下的機遇和挑戰(zhàn)并存。在外部環(huán)境影響方面，新醫(yī)改取消了藥品加成，提高了醫(yī)療市場對民營資本的吸引力，導致公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行壓力增大；在內部環(huán)境影響方面，公立醫(yī)院普遍存在人才缺失和管理制度滯后及負債過重和資金短缺等問題。因此，建立完善的預算績效評價體系，高效落實全面預算管理工作，不僅是響應外部政策的號召，更是醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的必然。突出績效評價在全面預算管理中的應用價值，在績效的導向下，合理制定績效目標，提升評價結果和預算安排的關聯(lián)度，通過合理分配預算帶動資源配置的不斷改進。

（二）有助于績效預算的建立

績效預算是全面預算管理體系的重要分支，而作為績效預算的重要環(huán)節(jié)，規(guī)范展開績效評價工作，更利于醫(yī)院預算績效評價體系的完善和作用價值的發(fā)揮。在施行全面預算管理的過程中，大力開展績效評價工作，提出有計劃與有目的開展績效預算的建設性意見，本著引進來與走出去的原則，在預算績效評價指標體系的設計方面，引進先進的做法和優(yōu)秀的經(jīng)驗，促使評價指標與評價標準及評價方法更加合理，以此來加速績效評價體系建設的發(fā)展進程。注重績效評價結果的反饋和轉化及公開運用，對降低代理成本與醫(yī)院改進管理等方面有著積極意義，真正體現(xiàn)出了向管理要績效。

（三）有助于財政資金的優(yōu)化配置

在公立醫(yī)院新醫(yī)改背景下，對財政支持的依賴度逐漸提高。但上級主管部門下發(fā)的預算績效管理文件，要求將各種涉及財政資金的項目嵌入到預算績效管理范疇。因此，公立醫(yī)院的管理機構需緊跟時代發(fā)展步伐，做好財政資金的預算分配工作，以此實現(xiàn)內部資源的整合優(yōu)化和高效利用，間接帶動了部門以績效為導向分配資源格局的形成。而在績效目標的導向下，構建完善的預算績效評價體系，高效展開全面預算管理工作，也成了實現(xiàn)財政資金優(yōu)化配置的重要前提。

二、公立醫(yī)院預算績效評價體系構建中的問題

（一）評價指標不全面

公立醫(yī)院的公益性較強，需注重社會效益和經(jīng)濟效益的有機整合。公立醫(yī)院在建立預算績效評價體系的過程中，經(jīng)歷了宏觀引導與逐步探索和全面改革等發(fā)展階段，雖然各階段的特征不同，但政策思路都是維護醫(yī)院的公益性本質和激發(fā)工作人員的工作潛能及拓展效益發(fā)展空間等。公立醫(yī)院遵循公益性原則，建立了基于平衡計分卡的院級預算績效評價體系，但在實踐中，因受工作人員對體系認知片面和部門溝通不足等因素影響，導致預算管理與體系建設等工作展開相對主觀隨意，實際支出與預算目標間的偏差較大，促使工作展開形式化。大部分公立醫(yī)院的管理者更重視經(jīng)濟效益，導致預算績效評價指標的選取，相對于非財務指標，更注重對經(jīng)濟性指標的利用，導致指標體系不全面。

（二）預算程序管理不合理

預算管理相關的工作展開，需以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標為引導，利用戰(zhàn)略地圖細化分解目標，并將其落實到各績效評價指標內。但公立醫(yī)院的預算績效評價工作的起步晚，缺乏優(yōu)秀的經(jīng)驗借鑒，促使其發(fā)展進程緩慢，加上預算程序管理不嚴，普遍存在績效評價方案與戰(zhàn)略目標錯位的情況，忽視戰(zhàn)略目標導向作用的發(fā)揮。

（三）監(jiān)督反饋力度不足

績效考核和預算管理是醫(yī)院內部管理的兩大戰(zhàn)略性管理工具，要想加強兩者整合，建立完善的預算績效評價體系，前提是做到標準的統(tǒng)一。發(fā)揮兩者的優(yōu)勢互補作用，對提高醫(yī)院的競爭力等方面有積極意義。但受思想觀念滯后等因素影響，大部分公立醫(yī)院績效評價和預算管理的功能運用相對淺顯，主要以應付評審和檢查的工作觀念及模式為主，導致兩者難以實現(xiàn)規(guī)范執(zhí)行。影響其價值發(fā)揮的因素較多，一是預算管理的價值數(shù)據(jù)參照缺失，預算編制依據(jù)的數(shù)據(jù)信息失真，促使預算執(zhí)行和預算分析等后續(xù)工作展開的指導意義不足。二是各部門間的信息共享建設不到位，信息孤島問題普遍存在，無法挖掘和利用有價值的數(shù)據(jù)信息。三是績效考核的標準不固定，評價結果的監(jiān)督與反饋機制不健全，直接弱化了指導全面預算工作正規(guī)化發(fā)展的意義。

（四）管理機制有待完善

在醫(yī)院管理體制中引入預算管理，需注重考核制度的貫徹執(zhí)行。但實際上，大部分醫(yī)院的管理情況并不理想，預算的指導性意義發(fā)揮受限，預算管理更注重成本控制，導致其形同虛設。要想盡快長遠的發(fā)展目標，僅靠成本管理是遠遠不夠的，無法全面掌握醫(yī)院經(jīng)營情況。醫(yī)院的管理機制不健全，無法體現(xiàn)出預算管理在指導價值等方面的實用性。仍采取以往的成本控制手段，與預算績效考核管理目標間的差距較大，直接阻礙了醫(yī)院戰(zhàn)略目標的盡快落實。

三、公立醫(yī)院完善預算績效評價體系的策略

（一）完善評價指標體系

公立醫(yī)院的領導層與管理層需積極轉變思想觀念，加強對預算績效評價體系建設意義的重視。在醫(yī)院內部加大構建預算績效評價體系的宣傳力度，提高全員的認知度，形成全員支持與配合預算績效評價體系建設工作展開的良好氛圍。要求各部門加強協(xié)作，協(xié)同制定與推進落實體系建設的項目。但預算績效評價體系建設的難度較大，是系統(tǒng)性工程，影響建設成效的因素較多，其中評價指標的選擇和制定就是重要的影響因素，其直接影響預算管理成效。醫(yī)療行業(yè)的特殊性較強，加上公立醫(yī)院的業(yè)務類型多樣化，直接增大了預算項目的繁雜性。要想建立完善的化績效評價指標，還需醫(yī)院各部門的積極配合，提高醫(yī)療人員等全員參與的積極性，為指標體系的建立和完善獻計獻策，促使體系更符合醫(yī)院運行的實際情況。在預算管理目標的引導下，成立預算管理委員會，各職能部門協(xié)商探討預算績效評價范疇，促使預算績效評價體系盡快成型，更能反映出醫(yī)院的綜合價值。

在制定評價指標體系時，從各科室和各部門的實際情況出發(fā)，依據(jù)可計量與可操作性等原則合理設置評價指標。將指標體系分級，一級指標對應平衡計分卡的四個維度，即學習與成長、財務維度和患者維度及內部流程等方面的指標。財務維度的績效指標包括收入預算執(zhí)行率和費用支出預算執(zhí)行率及收支結余率與經(jīng)費自給率、資產(chǎn)負債率等。內部業(yè)務維度的績效指標包括工作量情況與藥占比及材占比等?？蛻艟S度的績效指標包括患者服務滿意度等。組織學習與成長維度的績效指標，主要包括員工培訓費與科研經(jīng)費投入及科研成果投入產(chǎn)出比等。二級指標是醫(yī)院戰(zhàn)略目標的細化和分解，衡量與分析各科室及各部門的工作績效表現(xiàn)相關的量化指標。如患者維度方面的考核指標，包括藥品比例與醫(yī)療服務滿意度等。三級指標方面是指各科室與各部門日常管理細化的工作指標，通過規(guī)范一、二級績效考核指標，保證各科室評價較高的可比性，同時注重突出三級指標適用性和差異性等方面的特征。

在其基礎上，為各績效指標合理分配權重，促使預算績效評價工作得以順利展開。相對于指標設計，指標權重設計的工作展開難度更大，因為指標權重是否科學合理，直接關乎評估結論的準確性和利用價值。從評估活動的準則和目的入手，加強對指標重要性與綜合評估結果作用等方面的分析，通過定量表達的方式，促使權重能夠直觀地體現(xiàn)出指標在綜合評估中的作用價值。通過合理的指標權重設計，間接帶動評估活動的標準與準則等方面的逐步優(yōu)化。加強對指標權重設計方法的了解與掌控，包括專家咨詢法與層次分析法等主觀判斷法；主成分分析法和最優(yōu)綜合評價模型等客觀分析法，促使指標權重設計工作得以創(chuàng)新發(fā)展。

（二）深化績效目標管理

公立醫(yī)院在新醫(yī)改的背景下，其以往的經(jīng)濟管理模式不再適用，需逐步向績效與預算和成本等要素的綜合性管理模式過渡。在戰(zhàn)略目標的導向下，預算和分解各部門的成本管理，確保預算指標和預算目標的具體化，實現(xiàn)公立醫(yī)院資源的整合優(yōu)化與合理分配。利用績效考核的方式，客觀評價預算執(zhí)行管理狀況，參照成本效益等方面的數(shù)據(jù)，加強對醫(yī)院戰(zhàn)略和利益布局的合理調整。醫(yī)院需及時發(fā)現(xiàn)績效評價管理與預算管理和成本管理中的問題，加強分析彼此間的相互關系，圍繞醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標，制定績效與預算和成本及戰(zhàn)略等要素綜合性的管理體制，實現(xiàn)全面預算與成本效益和戰(zhàn)略目標的緊密對接，以及實現(xiàn)貫穿預算編制和執(zhí)行及分析和績效考核等全程的閉環(huán)管理模式盡快成型，間接帶動預算績效評價管理體系的逐步優(yōu)化。

（三）加大監(jiān)督力度

公立醫(yī)院要想提升內部管理水平，建立完善的預算績效評價體系，還需注重預算管理與績效考核等管理工具作用價值的發(fā)揮。從預算績效管理的薄弱環(huán)節(jié)入手，逐步優(yōu)化預算績效評價體制，實現(xiàn)對預算工作的規(guī)范管理。同時注重全面預算管理流程的優(yōu)化，加強全員間的交流互動，強化績效管理機制的權威性。落實獎懲機制，通過有效的績效考核工作展開，促使全面預算管理工作盡快實現(xiàn)轉型升級，不斷帶動醫(yī)院的內部管理水平提升。在確保全面預算管理可操作性和可行性的同時，加強績效考核與全面預算管理工作的整合。作為預算管理人員，在合理調配各職能部門的資源時，還需規(guī)范落實內部管理的監(jiān)督工作，及時發(fā)現(xiàn)與解決各種問題，如醫(yī)患糾紛問題的解決，更利于實現(xiàn)醫(yī)療服務質量和效益的持續(xù)改進，以此來實現(xiàn)監(jiān)督管理作用價值的充分發(fā)揮。

（四）完善管理機制

首先，完善管理機制，促使預算績效執(zhí)行工作規(guī)范展開。落實預算績效執(zhí)行工作，前提是明確各項工作內容。一是完善預算績效跟蹤機制，加大對預算績效的監(jiān)管力度。工作人員強化風險意識和管理能力，從以往的事后處理觀念逐步向事前預防和事中控制的階段過渡，通過監(jiān)督和反饋工作的展開，推動預算績效管理質量的持續(xù)改進。二是收集完整的預算數(shù)據(jù)信息。在預算績效評價執(zhí)行中，能夠及時發(fā)現(xiàn)預算績效評價機制中的問題，采取有效措施處理，可促使機制更加完善。加強收集與整理基準數(shù)據(jù)，立足年度預算安排，合理制定績效指標數(shù)值。三是完善預算績效管理領導機制，逐步優(yōu)化預算績效管理的流程和明確管理的職責義務。在構建預算績效評價體系時，需嚴格遵循醫(yī)院的各項管理制度，不斷優(yōu)化工作流程，指導績效評價工作順利展開。做好追蹤與監(jiān)督等工作，促使預算績效評價體系的建設工作得以有序展開。

其次，完善協(xié)調機制，促使預算績效評價質量和效率穩(wěn)步提升。預算績效評價在預算績效管理中的重要性不言而喻，要想推動預算績效評價工作轉型升級和價值發(fā)揮，建立完善的協(xié)調機制是必不可少的。一是建立預算績效評價協(xié)調機制。在工作實踐中，要求各部門加強聯(lián)系，采取部門起到帶頭作用，發(fā)揮各職能部門的專業(yè)優(yōu)勢和價值，促使預算績效評價體系盡快成型，促使醫(yī)院運營發(fā)展狀態(tài)最優(yōu)化。二是緊跟信息時代的發(fā)展步伐。依托現(xiàn)代信息技術搭建預算績效評價信息平臺，拓展平臺的功能模塊，如開發(fā)信息共享功能，引導各部門規(guī)范制定預算績效目標，明確資金的去向。利用信息化手段不斷提高預算績效管理水平，推動醫(yī)院盡快落實預算績效目標。公立醫(yī)院的預算績效評價體系建設工作展開，離不開大量管理與經(jīng)濟等方面數(shù)據(jù)的支撐，需盡快實現(xiàn)管理與醫(yī)療和財務等數(shù)據(jù)的綜合性及一體性。做好平臺的更新與維護等工作，促使預算績效信息處理系統(tǒng)盡快成型，通過發(fā)揮數(shù)據(jù)收集、分析、挖掘及對比等功能，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)等先進技術與預算績效評價工作的有機整合。在信息化建設進程中，及時發(fā)現(xiàn)與解決數(shù)據(jù)提取費時費力和口徑不統(tǒng)一等問題，確保全成本核算工作的到位性展開。利用完善的預算信息數(shù)據(jù)，確?？冃гu價結果的真實有效性，從而達到預期的體系建設目標。

結語

公立醫(yī)院的預算績效評價體系不完善，直接影響公立醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和內部管理水平及資源效益等方面，不利于醫(yī)院的穩(wěn)中求進發(fā)展。而預算績效評價體系建設工作復雜煩瑣，需立足醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀和管理原則等方面，在預算績效評價工作的制度和模式及流程等方面加強分析，不斷完善薄弱環(huán)節(jié)，促使體系更加科學化與精細化，切實符合醫(yī)院管理發(fā)展的現(xiàn)實需要。加強對指標設計與評價結果轉化等細節(jié)問題的把控，以此來實現(xiàn)預算資金的有效運用。