崔 穎 菏澤市立醫(yī)院

醫(yī)療體制改革有效解決了人民群眾“看病難”的問題，為進一步改善“看病貴”的問題，國家近年來不斷加快推進醫(yī)保支付改革，致力于通過對醫(yī)保報銷的比例進行調整與優(yōu)化，普惠更多患者。醫(yī)保支付改革給醫(yī)院財務管理帶來了新的機遇與新的挑戰(zhàn)，為提升財務管理水平，充分發(fā)揮財務管理的作用促進醫(yī)院的健康發(fā)展，就必須加快對財務管理工作的優(yōu)化。

一、公立醫(yī)院財務管理的有效策略

(一)做好成本核算

新形勢下，為實現財務管理水平的提高，必須高度重視成本核算工作，提升醫(yī)院成本的使用率。與此同時，醫(yī)院應盡快構建適應自身發(fā)展、符合新醫(yī)療體制與新醫(yī)保支付方式的激勵機制、約束機制，實現對成本核算、成本預算、成本考評的有效管理，為實現醫(yī)院各項資源如人力、設備、藥品等利用率的提高奠定良好的基礎，進而實現醫(yī)療服務水平的提高。

(二)做好預算管理

預算管理是醫(yī)院各項經營活動得以有序開展的重要前提，也是財務管理工作得以落實的依據。鑒于此，新形勢下，為實現財務管理水平的提高，必須切實做好預算管理工作?？梢詮囊韵聨讉€方面入手：第一，正確認識預算管理，并提高重視程度，嚴格執(zhí)行規(guī)范化手續(xù)，確保醫(yī)院支出費用處于可控范圍之內；第二，高度關注與重視預算執(zhí)行問題，建立科學合理的考核制度，及時通報考核結果，并以此為根據進行合理獎懲，從而確保預算管理的有效開展。

(三)加強內部控制

根據醫(yī)院會計工作方面的要求以及會計準則，建立符合醫(yī)院實際情況、科學合理、行之有效的內部控制制度，對一些關鍵環(huán)節(jié)進行嚴格控制，同時應與政府審計、外部審計有機結合起來，做到“三管齊下”，使醫(yī)院財務部門能夠將在真正意義上發(fā)揮財務風險預警功能。

二、醫(yī)保支付改革簡述

通過醫(yī)保支付改革，有利于控制醫(yī)療費用、約束醫(yī)療行為、體現醫(yī)務價值。隨著醫(yī)保支付改革的不斷推進，醫(yī)保支付方式已經出現明顯的改變，以往按項目付費的占比明顯下降，目前主要是采取以按病種付費為主的，適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。具體來說，第一，針對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)付費；第二，針對長期、慢性病住院醫(yī)療服務，主要按床日付費；第三，針對基層醫(yī)療服務，主要按人頭付費。

三、DRGs付費方式下公立醫(yī)院財務管理面臨的問題及其優(yōu)化路徑

(一)DRGs付費方式下公立醫(yī)院的現狀分析

醫(yī)保支付改革背景下，醫(yī)保支付方式出現了明顯的改變，由以項目收費為主轉變?yōu)橐园床》N付費為主，DRGs付費方式是按照出院病例所劃分的診斷學相關組別進行支付，與患者實際住院所產生的醫(yī)療費用不成正比，而是由醫(yī)保部門參照整個區(qū)域內的病種收費核定標準按打包付費。對于三甲公立醫(yī)院來說，DRGs付費方式對其財務管理產生了巨大的影響。

DRGs的具體方法是結合患者病案首頁上的診斷編碼以及手術與操作編碼，將臨床特征相似的劃分為一組?，F階段的DRGs付費方式，有醫(yī)保版本、醫(yī)政版本，兩種版本之間存在聯系也有一定的區(qū)別。針對DRGs分組，可參考醫(yī)保綜合服務平臺、醫(yī)院質量管理與績效評價平臺，兩個平臺的組數存在一定的差別，原因在于前者得到的組數是基于用醫(yī)保支付出院患者的病歷分組、后者得到的組數是基于醫(yī)院所有出院患者的病歷分組。醫(yī)院質量管理與績效評價平臺的數據主要來源于三級公立醫(yī)院，醫(yī)院相關職能部門應嚴格按照平臺上傳流程的要求、采取統(tǒng)一的編碼標準來對數據進行傳輸。

在實際應用DRGs付費方式的時候，醫(yī)保中心每月均要對全省DRGs病種收費情況進行調查分析，并在此基礎上，對省、市的DRGs點數單價進行合理確定，以診斷及操作為依據所有住院患者的病歷均會被分配到相應組別，并根據病種的不同生成分組編碼。按照對應分組編碼，每個病例均有病例點數，DRGs付費的單筆總額=DRGs點數單價×病例點數。實踐證實，DRGs總費用、醫(yī)療總費的高低總趨勢大致相同，但也存在著一定的細分差距，DRGs總費用效益高的可能不是醫(yī)療總費用最高的，DRGs總費用虧損大的可能是醫(yī)療總費用最高的。分組編碼相同、主診斷編碼病例不同的情況下，可能存在DRGs付費盈/虧病例，分組編碼不同、主診斷編碼病例相同的情況下，也有可能出現DRGs付費盈/虧病例。鑒于此，公立醫(yī)院應對每個病例的具體病種成本情況進行細化分析，對地方DRG均費以及每個病例的住院天數、醫(yī)療總費用等因素進行動態(tài)化監(jiān)控分析，從而實現由事后反饋逐漸過渡到事中調整、事前預警。同時，公立醫(yī)院應對患者的病情與醫(yī)療費用進行實時了解，提供最優(yōu)質量方案，實現對治療空間的高效利用，提高技術含量與醫(yī)療服務質量，也要避免過度治療，減少耗材浪費。

(二)DRGs付費方式下公立醫(yī)院財務管理面臨的問題

DRGs付費方式下，公立醫(yī)院財務管理面臨著的問題主要包括：

第一，成本核算難度增加。公立醫(yī)院正常運行過程中所需支出的總和，被稱作公立醫(yī)院成本。公立醫(yī)院成本可以分為兩種類型，一種是直接成本，醫(yī)療技術類、臨床服務類等科室直接向患者收取醫(yī)療收入，與之對應形成的便是直接成本；另一種是間接成本，行政后勤類、醫(yī)療輔助類等科室屬于服務部門，不直接向患者收取醫(yī)療收入，與之對應形成的便是間接成本。就現階段來說，大多數公立醫(yī)院開展成本核算工作，主要目的在于核算上報數據。直線分攤法是成本核算的常用方法，其是按照面積或人數對直接費用、間接費用分別進行分攤。采取直線分攤法的情況下，分攤到各科室的成本無法將每個收費項目的成本真實反映出來，更不能將 DRGs付費方式下每個病組的成本反映出來。由此可見，DRGs付費方式下，公立醫(yī)院財務管理中，必須對成本核算方法進行改進，對每個病組的成本進行核算，這無疑使得成本核算工作的難度大幅度提高。

第二，收支預算編制要求提高。DRGs付費方式下，公立醫(yī)院財務管理中，預算收入采取的是總額預算制度，其指的是，醫(yī)保機構按照一定比例對醫(yī)?；鹂偝剡M行確定，公立醫(yī)院則以醫(yī)?；鹂偝貫楦鶕淖罡呦揞~進行確定。每個病組的醫(yī)?；饦藴示煌?，預算收入編制無法隨著醫(yī)療服務項目的收費增長而增加，實踐中，如果某項疾病的收費超出了醫(yī)保制定的收費標準，則超出部分由公立醫(yī)院承擔，醫(yī)保僅支付未超出的部分，這就使得項目收費收入變成了項目收費成本。精準預測預算收入，是保障DRGs付費方式下公立醫(yī)院財務管理有效開展的重要前提。醫(yī)保支付方式由后付制轉變?yōu)榍案吨?，要求公立醫(yī)院必須切實提高預算編制水平。例如，臨床科室在對預算收入進行編制的時候，應將住院收入細化到按病種付費。

第三，要求提高信息化水平。DRGs付費方式下，僅靠人工難以實現具體化的成本核算、精細化的預算編制。在實際開展財務管理工作的過程中，公立醫(yī)院應加快信息化建設，引進信息系統(tǒng)實時更新病組成本、采取信息化手段完善臨床路徑。DRGs付費方式下，針對財務數據、病組核算，只有通過應用信息系統(tǒng)從事后的歸集反映提前到醫(yī)務工作者事中的診療階段，才能實現對病種醫(yī)療收費價值、實際成本消耗的綜合考慮，從而減少資源浪費、提高服務質量。

(三)DRGs付費方式下公立醫(yī)院財務管理的優(yōu)化路徑

DRGs付費方式下，針對公立醫(yī)院財務管理面臨的問題，可以采取以下措施：

第一，改進成本核算方法。首先，應用作業(yè)成本法，實現對病種成本的核算。DRGs付費方式下，按科室成本核算的方法不能將出院患者病組成本真實反映出來，已經無法滿足三甲公立醫(yī)院的實際需求。DRGs付費方式下，只有將成本核算到病種成本，才能減少不必要的藥費、檢查費，真正實現控費。作業(yè)成本法是一種成本核算方法，指的是作業(yè)消耗資源、產品消耗作業(yè)。公立醫(yī)院在開展成本核算工作的時候，對作業(yè)成本法進行應用，以患者的臨床路徑為依據，對作業(yè)動因進行劃分，并與原有科室成本有機結合起來，將醫(yī)技、醫(yī)輔、行政歸集到臨床科室。醫(yī)療項目費、耗材費、藥費共同組成病種成本。不同階段產生的醫(yī)療費用也有一定的差異，以各診療環(huán)節(jié)成本為依據進行匯總，并在此基礎上對該病種成本進行核算。其次，應用波士頓矩陣，對病種所屬區(qū)域進行分析。實際使用波士頓矩陣的時候，橫坐標、縱坐標分別為病種成本、醫(yī)保支付結余率。第一象限為明星組，即醫(yī)保支付率高、病種成本低；第二象限是金牛組，即醫(yī)保支付率高、病種成本高；第三象限是問題組，即醫(yī)保支付率低、病種成本低；第四象限是瘦狗組，即醫(yī)保支付率低、病種成本高。

第二，采取全面預算動態(tài)閉環(huán)管理。首先，對當年DRGs付費情況進行充分考慮，科學編制預算收入。根據總額預算制度，醫(yī)保中心撥付醫(yī)?；?。在這樣的情況下，各公立醫(yī)院獲取的醫(yī)?；鹗怯邢薜?，只有對預算醫(yī)療收入進行科學編制，精準預測醫(yī)保收入，方可確保各項工作的順利開展。DRGs付費方式下，公立醫(yī)院應以當年DRGs醫(yī)保付費下的醫(yī)保收入為根據，對下一年度的醫(yī)療收入進行合理編制，對醫(yī)療收入進行科學測算。其次，加強預算管理與約束。醫(yī)保支付改革背景下，財政補助未明顯增加、醫(yī)保收入受到一定的影響。公立醫(yī)院應積極開展全面預算管理，實現對預算的嚴格控制、發(fā)揮預算約束作用，實現資源利用效率的提升。無預算、超出預算均不執(zhí)行，將預算的剛性體現出來。雖然藥品、材料是零差價，但按病種付費是打包價，因此，各種藥品、材料的消耗都要有預算，無預算不支出。

第三，加大對信息技術的應用。首先，引進DRGs系統(tǒng)，促進財務運營分析效率的提高。DRGs付費方式下，成本精細化管理、全面預算管理等，均要借助信息化手段才能實現。鑒于此，醫(yī)保支付改革背景下，為實現公立醫(yī)院財務管理水平的提升，應積極應用先進的信息技術，確保財務運營分析的實時性。同時，公立醫(yī)院若想在醫(yī)保支付改革背景下得到持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展、健康發(fā)展，便要將醫(yī)保付費的事后分析反饋提前到對醫(yī)療費用事中的監(jiān)控、事前的預測上來。DRGs付費方式下，依靠現有的LIS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)，公立醫(yī)院難以對科室的所有在院病例進行整體費用監(jiān)控。只有引進DRGs軟件信息系統(tǒng)，公立醫(yī)院才能做到提前預警，減少甚至是避免費用超支現象的發(fā)生。其次，采用信息技術，對病案書寫行為、臨床診療工作進行規(guī)范，從而實現對醫(yī)保拒付風險的有效防控。在醫(yī)療服務業(yè)務量非常大的三甲公立醫(yī)院，醫(yī)生難以抽出時間了解醫(yī)保條款政策，同時，醫(yī)保支付改革背景下，面對復雜的醫(yī)療保險系統(tǒng)、多元復合型支付方式，醫(yī)生往往無法準確掌握。在日常診療過程中，一些醫(yī)生難免會出現違反醫(yī)保制度的行為，從而導致醫(yī)保扣款、拒付現象的發(fā)生；還有一些醫(yī)生存在診斷與操作編碼不統(tǒng)一、病例首頁書寫不規(guī)范等問題，從而導致醫(yī)保支付比例的降低。針對這樣的問題，公立醫(yī)院財務管理中，應對臨床診療行為進行規(guī)范，推進醫(yī)保信息化，對醫(yī)生診療行為進行實時監(jiān)測，結合病例首頁對不規(guī)范書寫病例進行智能化識別，減少不合規(guī)的臨床醫(yī)生診療行為、病例書寫，實現醫(yī)保支付率的提高。

四、結語

綜上，醫(yī)保支付改革背景下，公立醫(yī)院財務管理面臨著新的問題與更高的要求，應充分考慮實際情況，結合醫(yī)保支付方式，對財務管理工作進行改進與創(chuàng)新，提升財務管理工作質量，充分發(fā)揮財務管理的作用，推動公立醫(yī)院的高質量發(fā)展。■