蔣舒 安盛保險(xiǎn)

封進(jìn) 復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

一、概述

2020年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》要求，到2030年，我國要全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。同時(shí)，《意見》提出，要促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作。

自2015年深圳推出第一款惠民保產(chǎn)品以來，惠民保產(chǎn)品在中國市場迅猛發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2022年1月，全國已有26個(gè)省份先后上線159款普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，覆蓋約7000萬人群?；菝癖．a(chǎn)品是各地政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司和第三方服務(wù)平臺(tái)共同合作推出的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以較高的性價(jià)比在短短幾年內(nèi)獲得了普通民眾的廣泛歡迎。

目前在市場上一個(gè)廣泛討論的話題是：未來政府支持逐漸退出，商業(yè)保險(xiǎn)公司是否能夠自給自足，持續(xù)經(jīng)營惠民保？作者認(rèn)為，惠民保純商業(yè)化是一種可能的發(fā)展路徑；政府更加精準(zhǔn)、有效、系統(tǒng)地提供支持，則是另一種可能路徑。在這方面，中國香港的自愿醫(yī)保計(jì)劃（Voluntary Health Insurance Scheme，VHIS）和美國的奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案（The Patient Protection and Affordable Care Act）提供了有參考價(jià)值的借鑒案例。這三種醫(yī)療保險(xiǎn)方案有一個(gè)共性，即都是公立和私立體系合作的產(chǎn)物，旨在更好地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源為民眾提供保障?；菝癖１容^簡約、粗放；香港自愿醫(yī)保計(jì)劃則是“小而美”，設(shè)計(jì)簡潔、目的精準(zhǔn)；奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案綜合性更強(qiáng)、覆蓋面更廣。本文通過闡述、分析和比較這三種方案，試圖為惠民保在今后發(fā)展過程中，市場和政府可能扮演的角色提供一些參考借鑒。

二、惠民保產(chǎn)品

（一）中國醫(yī)療保障概要

2021年11月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》，提出要建立可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系?！兑庖姟分赋觯瑥?qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。探索罕見病用藥保障機(jī)制。這里的“多層次”由四個(gè)層次構(gòu)成：第一層次是基本醫(yī)療保障制度，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助；第二層次是雇主提供的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；第三層次是以個(gè)人購買為主的商業(yè)健康保險(xiǎn)；第四層次是社會(huì)和市場化的慈善公益和醫(yī)療互助。表1的11項(xiàng)制度中，國家層面的占了6項(xiàng)，覆蓋了從基礎(chǔ)性到普惠性再到兜底性的民生保障體系，構(gòu)成一個(gè)完整的、全生命周期的全覆蓋過程（鄭秉文，2020）。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)保制度的主體部分，覆蓋了13.45億人，占中國14億人口的96%。

表1 我國醫(yī)療保障制度的四個(gè)層次

（二）惠民保產(chǎn)品特點(diǎn)及發(fā)展中的問題

在國家和雇主提供的醫(yī)療保障之外，商業(yè)市場提供各類豐富的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。其中，惠民保由保險(xiǎn)公司進(jìn)行商業(yè)化運(yùn)作，不少產(chǎn)品可以通過醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購買（因而享有稅收優(yōu)惠），而其產(chǎn)品開發(fā)、銷售宣傳等則有較強(qiáng)的政府支持和背書。相關(guān)政府指導(dǎo)機(jī)構(gòu)有：醫(yī)保局、衛(wèi)健委、銀保監(jiān)局、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、各省市政府、人力資源和社會(huì)保障局等。產(chǎn)品的發(fā)布、銷售和理賠情況也通常有當(dāng)?shù)孛襟w的廣泛報(bào)道。這種特殊的銷售和運(yùn)營方式極大地增強(qiáng)了該產(chǎn)品在各地的知名度，也增強(qiáng)了普通百姓對(duì)它的信任程度。參與比例較高的保險(xiǎn)公司有傳統(tǒng)的行業(yè)龍頭企業(yè)，如中國人民保險(xiǎn)、太平洋保險(xiǎn)、中國人壽、中國平安、泰康人壽等。這些公司在各地區(qū)與當(dāng)?shù)卣?lián)系緊密，對(duì)當(dāng)?shù)氐男袠I(yè)數(shù)據(jù)掌握得較為充分，因此，在投標(biāo)招標(biāo)中更有優(yōu)勢，能更好地設(shè)計(jì)和經(jīng)營惠民保產(chǎn)品。與此同時(shí)，政府機(jī)構(gòu)通常對(duì)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和定價(jià)也起到指導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的惠民利民特性，保證產(chǎn)品具有較好的性價(jià)比。值得注意的是，一些新興的保險(xiǎn)科技公司、大數(shù)據(jù)平臺(tái)等也積極參與惠民保的推廣和銷售，如鎂信健康、醫(yī)渡云、思派、圓心惠保等。這些公司提供較初級(jí)的藥品福利管理、健康管理、醫(yī)療費(fèi)用創(chuàng)新支付、大數(shù)據(jù)等服務(wù)。

相比于商業(yè)健康保險(xiǎn)，惠民保產(chǎn)品在保障范圍、產(chǎn)品形態(tài)上都獨(dú)具特色。

1.核保簡單

惠民保產(chǎn)品通常不限年齡、不限職業(yè)，只要是當(dāng)?shù)鼗旧鐣?huì)保險(xiǎn)參保人都可以投保。相比之下，普通商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品則在這兩方面都有嚴(yán)格的限制，例如，新?？蛻裟挲g一般需在60歲以下，續(xù)保年齡則可至100歲左右。一些高危職業(yè)從業(yè)人員（如運(yùn)動(dòng)員、建筑工人等）可能會(huì)被拒保。針對(duì)既往癥，普通商業(yè)保險(xiǎn)通常會(huì)采取的方案是：拒保、可以承保但是既往癥相關(guān)費(fèi)用不可理賠、可以承保但保費(fèi)相應(yīng)調(diào)整?；菝癖．a(chǎn)品針對(duì)既往癥人群的承保規(guī)定較寬松，部分產(chǎn)品（如京惠保、江蘇惠e保）針對(duì)既往癥的規(guī)定是可保不可賠，而另一些產(chǎn)品（如滬惠保、寧惠保）則在賠付比例方面對(duì)既往癥和非既往癥人群作了區(qū)分。以滬惠保為例，特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付50%；特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金和質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金兩項(xiàng)責(zé)任非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付30%。

2.保費(fèi)較低，結(jié)構(gòu)單一

八成以上的惠民保產(chǎn)品保費(fèi)水平在40元至200元之間。多數(shù)產(chǎn)品實(shí)行各年齡段統(tǒng)一定價(jià)，少部分產(chǎn)品對(duì)年齡段作了粗略的劃分，如50歲或60歲以上人群保費(fèi)提升。部分產(chǎn)品同時(shí)推出幾個(gè)不同版本，其保障水平、范圍和定價(jià)有所不同。如常州惠民保，其基礎(chǔ)款、升級(jí)款和全面款分別定價(jià)52元、120元和365元。

3.保障內(nèi)容

惠民保的保障范圍通常涵蓋社保范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用和社保范圍外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，主要有住院、特殊門診、特藥、質(zhì)子重離子治療、罕見病治療等。此外，一般還包含各類醫(yī)療和藥品服務(wù)，如腫瘤咨詢、重疾早篩、處方咨詢、慈善援助指導(dǎo)、送藥上門、藥品直付等。

4.一年期無保證續(xù)保

惠民保產(chǎn)品保障期限為一年，且無保證續(xù)保。這些產(chǎn)品基本處于嘗試狀態(tài)，保險(xiǎn)公司對(duì)于保費(fèi)充足性等并無百分百的把握，因此在推出時(shí)都設(shè)定為一年期短期產(chǎn)品。一些在這方面經(jīng)驗(yàn)豐富的地區(qū)，如廣東省（珠海、深圳、佛山、惠州、廣州）的多款惠民保實(shí)現(xiàn)了連年續(xù)保。續(xù)保產(chǎn)品通常會(huì)根據(jù)上一年的銷售和理賠情況，在價(jià)格和保障上做些調(diào)整。如惠蓉保，2022年的版本在往年基礎(chǔ)上保費(fèi)不變，但保障范圍在以下幾方面有所擴(kuò)大：一是增加全自費(fèi)保障責(zé)任；二是特藥目錄擴(kuò)充至58種，支付適用范圍增加至88個(gè)適應(yīng)癥；三是連續(xù)參保人員特藥報(bào)銷無既往癥限制；四是年度累計(jì)起付線（即免賠額）進(jìn)一步降低（成都商報(bào)等，2022）。

5.銷售

每款惠民保產(chǎn)品通常由各地媒體、各自的官方微信號(hào)進(jìn)行宣傳，居民可以通過微信小程序鏈接線上購買。與此同時(shí)，產(chǎn)品通過保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)線下銷售。部分惠民保產(chǎn)品可以用居民的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購買，還可以替家人購買；有少量產(chǎn)品可以由雇主為員工進(jìn)行團(tuán)體購買?；菝癖．a(chǎn)品大都有1～2個(gè)月的銷售窗口和統(tǒng)一的保障期間；少數(shù)產(chǎn)品有10～15天的冷靜期，這期間投保人可以自由退保。

2020年，全國基本醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）總支出21032億元，比上年增長0.9%，占當(dāng)年GDP比重約為2.1%?；踞t(yī)保覆蓋面廣，但保障水平仍然有限。表2將惠民保的產(chǎn)品特性和基本醫(yī)保以及市場上的商業(yè)健康險(xiǎn)作了比較?？梢钥闯觯菝癖Ｊ墙橛诠⒑退搅⑨t(yī)療保障之間的一種形式，它相對(duì)寬松的核保要求使得廣大老百姓幾乎都能夠有機(jī)會(huì)獲得保障。而產(chǎn)品在保障設(shè)計(jì)和定價(jià)方面都比較簡單，方便理解；在銷售推廣方面有政府強(qiáng)力背書，易于讓百姓接受并且信任。

表2 基本醫(yī)保、惠民保和商業(yè)健康險(xiǎn)的比較

然而，惠民保在發(fā)展中所面臨的問題也不可忽視。在定價(jià)方面，雖然有現(xiàn)成的基本醫(yī)保數(shù)據(jù)提供，但是有了保險(xiǎn)以后，老百姓的就醫(yī)行為是否會(huì)發(fā)生改變，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)在什么程度上可以參考，都需要精算定價(jià)部門逐步嘗試和摸索。政府基于民生考慮，和保險(xiǎn)公司商討制定一個(gè)較低的價(jià)格，使得惠民保產(chǎn)品保費(fèi)大大低于相類似的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)。另外，惠民保不細(xì)分年齡定價(jià)、既往癥可保，使得老年人和既往癥患者這些難以被商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋的人群更傾向于投保惠民保，也就是說，產(chǎn)品不可避免地面臨逆選擇問題。被保險(xiǎn)人的年齡分布、參保率等是衡量逆選擇比較重要的指標(biāo)，較高的參保率能夠保證產(chǎn)品更廣地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分散。除此之外，惠民保的熱銷也在很大程度上擠出了其他產(chǎn)品（如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)）的銷售，因此，長期而言，保險(xiǎn)公司是否愿意持續(xù)參與其中也是一個(gè)問題。

相比于其他很多行業(yè)的保險(xiǎn)保障，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有其特殊性，在世界各國都難以實(shí)行純商業(yè)化。從供給方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司有盈利需求，希望承保更健康的客群，避免逆選擇和死亡螺旋；從需求方面，次健康體需要醫(yī)療保險(xiǎn)卻未必有購買力或者可購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品。眾所周知，國民的健康水平是國家生產(chǎn)力的基本保證，因此，如何以有限的成本，充分利用好現(xiàn)有的公立醫(yī)療資源，有效發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營保障能力，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量，控制整體醫(yī)療開支，這些成為各地政府的一項(xiàng)課題。

那么，今后政府可以采取哪些措施來穩(wěn)定、持續(xù)地提供更多醫(yī)療保障呢？本文認(rèn)為，我國香港自愿醫(yī)保計(jì)劃（VHIS）和美國奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案中的一系列政策方法值得參考。

三、中國香港自愿醫(yī)保計(jì)劃和奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案及對(duì)惠民保的啟示

（一）中國香港自愿醫(yī)保計(jì)劃

香港醫(yī)療制度分為公立和私立，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了約九成的?？崎T診和住院服務(wù)，而私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則提供了約七成的普通科門診服務(wù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)價(jià)格低廉，但候診排隊(duì)時(shí)間長，提供急診服務(wù)、各類?？品?wù)、復(fù)雜治療、多學(xué)科會(huì)診等，也負(fù)責(zé)醫(yī)師培養(yǎng)和教學(xué)。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為富裕階層提供服務(wù)，收費(fèi)高昂且缺乏透明度，排隊(duì)時(shí)間短，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和部分手術(shù)服務(wù)。除非有保障極好的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，否則絕大多數(shù)市民在需要住院服務(wù)時(shí)，均首選公立醫(yī)院（和經(jīng)緯、李紫琳，2018）。

近年來，香港的商業(yè)健康保險(xiǎn)顯露出一系列的問題，如：不包含既往癥或者拒絕承保既往癥患者、包含不需要的醫(yī)院住院（如內(nèi)窺鏡檢查、診斷成像等）、保障內(nèi)容和額度不足、自付費(fèi)用不確定、條款釋義不明確等。為了增加私立醫(yī)療服務(wù)的使用率、緩解公共醫(yī)療體系壓力、增加醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保障力度，并通過醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品讓公眾能夠有更多就醫(yī)選擇，2020年4月，香港政府推出了自愿醫(yī)保計(jì)劃（VHIS）。該計(jì)劃涵蓋了個(gè)人為其自身或者家庭購買的、補(bǔ)償報(bào)銷型的住院醫(yī)療保險(xiǎn)；而門診、給付型以及雇主團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品不包括在內(nèi)。按照該計(jì)劃，如果個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)滿足一系列的要求，則該產(chǎn)品可申請(qǐng)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局（Health Bureau）的認(rèn)證。購買VHIS認(rèn)證保險(xiǎn)的香港納稅居民可以享有最高8000港元的稅收抵扣。

1.VHIS認(rèn)證

如果保險(xiǎn)公司產(chǎn)品符合一系列最低要求（見表3），且遵循一套包含市場營銷、投保理賠流程、售后服務(wù)等內(nèi)容的《操作守則》（Code of Practice），就可以向醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局申請(qǐng)VHIS認(rèn)證。為了保證信息透明，認(rèn)證產(chǎn)品的保障信息和費(fèi)率表在VHIS官網(wǎng)和各保險(xiǎn)公司網(wǎng)站上都有公布。參加該計(jì)劃的保險(xiǎn)公司必須提供將現(xiàn)有報(bào)銷型醫(yī)療個(gè)險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)換到VHIS認(rèn)證計(jì)劃的可能。

表3 中國香港自愿醫(yī)保計(jì)劃（VHIS）產(chǎn)品最低要求

2.保障范圍

VHIS分為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃（Standard Plan）和靈活計(jì)劃（Flexi Plan）。前者相當(dāng)于基本住院保險(xiǎn)，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)（基礎(chǔ)保障責(zé)任和條款）是固定的。后者在前者基礎(chǔ)上提供更多保障，如更高的保額、更全面的保障范圍等，不同的方案之間差別會(huì)比較大。標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃和靈活計(jì)劃都須符合表3的最低要求，而后者的設(shè)置旨在鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司創(chuàng)新，滿足多樣化的用戶需求。

3.保費(fèi)定價(jià)

醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局對(duì)認(rèn)證產(chǎn)品的費(fèi)率不作規(guī)定，但必須在VHIS官網(wǎng)上公布，以便于消費(fèi)者比較。這些費(fèi)率根據(jù)年齡和性別有所不同，保險(xiǎn)公司也可以根據(jù)既往癥或其他健康狀況風(fēng)險(xiǎn)（如吸煙、家族史、職業(yè)等）相應(yīng)調(diào)整費(fèi)率，加入風(fēng)險(xiǎn)溢額。續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司可以調(diào)整費(fèi)率，但同樣的調(diào)整必須適用于所有該年齡和性別的客戶群，以保證續(xù)?？蛻襞c其他客戶之間的公平。

4.核保

醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局要求相關(guān)保險(xiǎn)公司必須考慮出生15天到80歲的投保申請(qǐng)人，依據(jù)《操作守則》進(jìn)行核保。標(biāo)準(zhǔn)核保問卷規(guī)定了在投保過程中客戶應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)公司如實(shí)披露的健康相關(guān)信息。該問卷用詞簡單，清晰明了，便于客戶理解并減少信息不對(duì)稱。

（二）奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案

2010年3月23日，時(shí)任美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了平價(jià)醫(yī)療法案。該法案的主要內(nèi)容自2014年1月1日起生效，包括個(gè)人強(qiáng)制保險(xiǎn)規(guī)定、醫(yī)療保險(xiǎn)交易所、聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）的擴(kuò)張以及醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)供給方改革。其主要目的是：提高醫(yī)療保險(xiǎn)的可及性，為更多人提供負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險(xiǎn)；擴(kuò)大Medicaid補(bǔ)助計(jì)劃，使其覆蓋收入低于聯(lián)邦貧困線138%的成年人；鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供給方創(chuàng)新，試圖全面降低醫(yī)療服務(wù)成本。

奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案基本保留了醫(yī)療保險(xiǎn)、聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助和雇主團(tuán)體醫(yī)保的既有架構(gòu)，而在個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)市場作了大幅度改革，在承保、保障設(shè)計(jì)、定價(jià)、醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)、客戶服務(wù)方面作了一系列規(guī)定，并且要求在各州建立美國健康保險(xiǎn)交易所以及小企業(yè)保障計(jì)劃選擇交易所（American Health Benefit Exchanges and Small Business Health Options Program Exchanges，SHOP，簡稱“醫(yī)療保險(xiǎn)交易所”），使得個(gè)人、家庭和小型企業(yè)都可以在交易所購買到醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。表4列舉了一系列關(guān)于個(gè)人保單的基本要求，所有在個(gè)險(xiǎn)、小型團(tuán)險(xiǎn)市場及交易所售賣的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，須滿足這些要求。

表4 奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案中個(gè)人保單基本要求（部分）

進(jìn)一步分析奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案，本文歸納出以下要點(diǎn)：

1.承保

投保方面，法案要求每個(gè)人都必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則會(huì)有稅收罰款（少數(shù)人群，如經(jīng)濟(jì)困難者、宗教因素限制、北美印第安人、非法移民、監(jiān)禁人員等，不受此強(qiáng)制參保要求限制）；同時(shí)，提供稅收抵扣作為補(bǔ)貼，以降低收入在聯(lián)邦貧困線100%～400%之間家庭的保障成本。對(duì)于雇傭50名或以上全職員工的企業(yè)，如果其未給員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，但員工享有保費(fèi)稅收補(bǔ)貼，則雇主會(huì)受到罰款。對(duì)于雇傭200名員工以上的企業(yè)，法案要求所有員工自動(dòng)投保醫(yī)療保險(xiǎn)，除非員工主動(dòng)放棄。在核保方面，法案規(guī)定保險(xiǎn)公司必須接受所有投保人，不得因?yàn)橥侗Ｈ说纳眢w狀況而拒保或者拒絕續(xù)保。

2.既往癥

保險(xiǎn)公司不能因?yàn)橥侗Ｈ说募韧Y而拒保、提高保費(fèi)或者限制既往癥相關(guān)的保障福利，如投保人或其子女的哮喘、糖尿病、癌癥、懷孕等。一旦客戶購買了保險(xiǎn)，就必須享有接受既往癥相關(guān)治療的福利保障。

3.定價(jià)

法案允許的定價(jià)因素有：年齡（定價(jià)因子，即該因素導(dǎo)致的價(jià)格差異比例不得超過3∶1）、地理區(qū)域、家庭組成、吸煙行為（定價(jià)因子不能超過1.5∶1），保險(xiǎn)公司可以設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子。根據(jù)保費(fèi)審核機(jī)制，各保障計(jì)劃須對(duì)漲價(jià)給出合理解釋。各州須報(bào)告保費(fèi)的增長趨勢，并且對(duì)于那些保費(fèi)增長不合理的產(chǎn)品，可提議將其剔除出交易所。

4.保障設(shè)計(jì)

規(guī)定所有交易所里售賣的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品都必須涵蓋表4中的十項(xiàng)基本醫(yī)療福利，各州可在此基礎(chǔ)上額外要求其他保障。保險(xiǎn)公司不得對(duì)基本保障部分設(shè)置年度或終身保額上限。這些市場上的新產(chǎn)品在保障程度上分為四級(jí)：銅級(jí)、銀級(jí)、金級(jí)和白金級(jí)，賠付比例分別為60%、70%、80%和90%。所有級(jí)別均包含基本醫(yī)療福利，且不同級(jí)別享有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有區(qū)別。不同級(jí)別的保費(fèi)和自付費(fèi)用不同。對(duì)于聯(lián)邦貧困線400%以內(nèi)的個(gè)人和家庭，年度自付費(fèi)用上限隨家庭收入的增加而分級(jí)增加。這些保障計(jì)劃的年度更新必須以公開透明的方式進(jìn)行。

5.醫(yī)療保險(xiǎn)交易所

在多數(shù)州，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)建立管理交易所，為個(gè)人和家庭提供購買醫(yī)療保險(xiǎn)的平臺(tái)（HealthCare.gov），而有一些州則由州政府自己設(shè)立交易所。政府負(fù)責(zé)管控市場規(guī)則、客戶權(quán)益保護(hù)、保費(fèi)審核、償付能力審核、準(zhǔn)備金要求、保費(fèi)稅收，以及制定費(fèi)率定價(jià)分區(qū)。

交易所里售賣的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品須符合一定資質(zhì)，涉及市場營銷、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)、銷售網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)質(zhì)量、信息陳列等。保險(xiǎn)

6.產(chǎn)品資質(zhì)

推出靈活計(jì)劃。那么，惠民保是否可以在不同城市根據(jù)當(dāng)?shù)氐氖杖胨健⒒踞t(yī)療保障水平由政府確定基本的保障范圍，然后由不同的商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)不同客群的需求特征額外增加保障內(nèi)容，推出不同的保障版本？這樣是否可以一方面通過細(xì)分客群來進(jìn)一步擴(kuò)大被保險(xiǎn)人覆蓋面，另一方面吸引更多商業(yè)保險(xiǎn)公司參與，更充分地利用商業(yè)保障資源？

3.如何定價(jià)

當(dāng)前惠民保的保費(fèi)實(shí)行各年齡段統(tǒng)一定價(jià)或者按較粗的年齡段分別定價(jià)，雖然體現(xiàn)出公平性，但也帶來逆選擇問題，即對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群更有吸引力。奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案規(guī)定保費(fèi)只能以年齡、地理區(qū)域、家庭組成、吸煙行為來區(qū)分，而不能以人種、既往癥等作區(qū)分。這樣的定價(jià)規(guī)定既保證公平性，又給了保險(xiǎn)公司一定的風(fēng)險(xiǎn)劃分可能。香港自愿醫(yī)保計(jì)劃瞄準(zhǔn)的是中產(chǎn)階級(jí)而非貧困人口，因此，在保費(fèi)公平性方面較少考量，保險(xiǎn)公司實(shí)施商業(yè)核保模式的同時(shí)也可以在一個(gè)充分競爭的市場自由定價(jià)?；菝癖２⑽床扇W巴馬平價(jià)醫(yī)改法案中的強(qiáng)制投保制度，而核保制度又非常寬松，這使其逆選擇風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較高。在粗分年齡段定價(jià)的情況下，投保人群的年齡分布成為保險(xiǎn)公司盈利與否的關(guān)鍵指標(biāo)。目前由多個(gè)保險(xiǎn)公司共保的產(chǎn)品，通常會(huì)通過共保協(xié)議來實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管控，平衡不同公司之間的賠付損失。今后，如果政府引入更多保險(xiǎn)公司參與，也可以相應(yīng)參考奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案中的風(fēng)險(xiǎn)通道、再保計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案來從整體上進(jìn)行管控。

4.如何進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)控費(fèi)

惠民保中可能存在的逆選擇問題對(duì)于保險(xiǎn)公司醫(yī)療費(fèi)用控制提出了較高要求。香港自愿醫(yī)保計(jì)劃中值得關(guān)注的是商業(yè)保險(xiǎn)公司通過與醫(yī)務(wù)供應(yīng)方合作來進(jìn)行控費(fèi)：香港的各大保險(xiǎn)公司通常有各自非常成熟的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與優(yōu)質(zhì)私立醫(yī)院和醫(yī)生簽約，通過帶來更多客戶而獲得費(fèi)用折扣，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的診療過程實(shí)施控費(fèi)，避免過度醫(yī)療。通常，如果客戶在列表內(nèi)醫(yī)院就診，就能夠獲得較高（如全額）賠付，享受直付服務(wù)，即無需個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用；如果想去列表外醫(yī)院就診，則可以向保險(xiǎn)公司事先申請(qǐng)預(yù)授權(quán)，在取得預(yù)授權(quán)的情況下就診費(fèi)用一般可以獲得同樣的賠付比例；如果在列表外醫(yī)院就診而無預(yù)授權(quán)，那么只能獲得較少的賠付（如80%）。這便是通過支付方與服務(wù)提供方的聯(lián)合，以凱撒模式來進(jìn)行醫(yī)療控費(fèi)。奧巴馬平價(jià)醫(yī)改法案則在全球首創(chuàng)性地設(shè)計(jì)并實(shí)施了價(jià)值醫(yī)療（Value-Based Purchasing），即對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，據(jù)此來給予它們經(jīng)濟(jì)激勵(lì)或者懲罰。價(jià)值醫(yī)療模式在世界各國的效果尚不顯著，還處在嘗試和探索的階段。對(duì)于惠民保而言，其醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是基本醫(yī)保限定的公立醫(yī)院列表。而在這些公立醫(yī)院，有正在實(shí)施中的診斷治療分組（DRG）和討論熱烈的價(jià)值醫(yī)療。在控費(fèi)方面，惠民保借助其公私合營的模式，還有很大的發(fā)展空間。與此同時(shí)，科技的力量也可以助一臂之力。惠民保中積極涌現(xiàn)出來的第三方科技平臺(tái)，在政商合作的基礎(chǔ)上又嘗試了不少創(chuàng)新，如將大數(shù)據(jù)、創(chuàng)新支付、遠(yuǎn)程健康管理、藥品折扣福利等模式應(yīng)用落地。如何在中國內(nèi)地市場摸索出自己獨(dú)特的、高效的醫(yī)療控費(fèi)方案，也是今后值得探討的課題。

5.如何規(guī)范信息發(fā)布

民眾獲得惠民保信息的主要來源是新聞媒體、線下海報(bào)和官方微信小程序。這些渠道的信息表達(dá)總體較為煽情和主觀，以鼓動(dòng)購買為目標(biāo)?？蛻粢诩姺钡耐莆闹袑ふ乙环莺唵慰陀^的保障范圍表、核保要求、理賠流程反倒頗費(fèi)周折。小程序最初的投保鏈接里會(huì)有這些客觀信息的陳述；然而，待投保窗口期一過，很多鏈接即失效。那么，若原來所陳述內(nèi)容有誤，影響了理賠，客戶投訴該如何取證呢？與此相比，香港自愿醫(yī)保計(jì)劃對(duì)相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的信息透明、信息公開都做了非常嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)定。香港醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局發(fā)布的VHIS《操作手冊》，明確規(guī)定了對(duì)信息發(fā)布方式、準(zhǔn)確性和可及性的要求。如所有產(chǎn)品信息必須用中英文兩種語言發(fā)布（社交媒體和廣告除外），必須能夠讓客戶很便捷地找到產(chǎn)品基本信息，包括保險(xiǎn)公司的VHIS注冊狀態(tài)、保費(fèi)、保障內(nèi)容、核保要求、免稅設(shè)置、理賠流程等。

6.如何進(jìn)一步明確產(chǎn)品定位

香港自愿醫(yī)保計(jì)劃的保障范圍定在報(bào)銷型住院服務(wù)，其目的是讓中產(chǎn)階級(jí)能夠通過保險(xiǎn)更多地使用私立住院醫(yī)療，降低公立醫(yī)療的負(fù)荷。這對(duì)中國內(nèi)地特別有借鑒意義。在中國內(nèi)地，私立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)發(fā)展受制于醫(yī)保保障范圍，未能形成與公立醫(yī)院互補(bǔ)的私立醫(yī)療體系，這導(dǎo)致公立醫(yī)院看病難現(xiàn)象嚴(yán)重。事實(shí)上，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，這些年大眾市場和高端市場競爭日趨激烈，產(chǎn)品差異化越來越難實(shí)現(xiàn)，而中高端市場則成了一些公司瞄準(zhǔn)的對(duì)象。中產(chǎn)階級(jí)有一定支付能力，希望獲得更便捷的就醫(yī)體驗(yàn)、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)以及更舒適的就醫(yī)環(huán)境。這樣的需求催生了一系列相應(yīng)產(chǎn)品，提供的保障服務(wù)包含私立兒童醫(yī)院、高端產(chǎn)科醫(yī)院、私立牙科診所、公立醫(yī)院VIP病房以及粵港澳大灣區(qū)私立醫(yī)院等。其中，大灣區(qū)產(chǎn)品也是在相關(guān)政府政策倡導(dǎo)下的產(chǎn)物。既然商業(yè)保險(xiǎn)端有這樣的趨勢，市場有這樣的需求，政府已經(jīng)有過類似的政策項(xiàng)目，那么，是否可以考慮順勢通過更系統(tǒng)全面的政策設(shè)置對(duì)現(xiàn)有中高端保障產(chǎn)品進(jìn)行整合、管理和支持，通過逐步釋放私立醫(yī)療資源來緩解公立醫(yī)院的壓力，通過客群分層來更好地協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供給與需求？惠民保產(chǎn)品影響面較廣，其產(chǎn)品定位也應(yīng)當(dāng)放在衛(wèi)生系統(tǒng)整體發(fā)展的大背景下進(jìn)行考量，產(chǎn)品發(fā)展的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)根據(jù)時(shí)間階段、地域特征進(jìn)行劃分，借惠民保目前的良好勢頭取得更大進(jìn)步，以實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)的政策目標(biāo)。