閆亞敏，胡 燕，楊 春，金培莉，陸晶晶，虞正紅

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，每年新增發(fā)病人數(shù)約100 萬例[1]。在我國腫瘤相關的死亡中，胃癌占第2 位[2]。手術是主要的治療方法，但手術治療破壞了病人胃腸系統(tǒng)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，導致消化、吸收功能受損，體重降低，營養(yǎng)不良風險增高，多數(shù)病人居家期間經(jīng)歷著不同程度腹脹、腹瀉、消化不良、食欲下降、黑便等不適癥狀，病人的生活質(zhì)量受到嚴重的影響[3]。由于住院時間短及特殊治療要求，部分病人出院時仍帶有引流管，病人需進行導管的居家護理，避免導管滑脫、感染、堵管等不良事件的發(fā)生。上述特殊照護需求對病人及家屬的居家照護能力提出了較高的要求。病人出院時是否具有社會生活或居家自我管理能力對提高營養(yǎng)狀況、降低非計劃性再入院、促進病人康復、提高病人生活質(zhì)量具有關鍵性的影響[4]。隨著加速康復理念的普及與深入，胃癌病人出院計劃工作的開展勢在必行。因此，可通過多學科團隊與病人及其家屬共同協(xié)商，幫助病人提高疾病的自我管理水平，提升照顧者的照護能力，促進病人從醫(yī)院順利過渡到家庭、社區(qū)[5]，包括病人入院時的評估、根據(jù)評估需求制定計劃、實施計劃及評價計劃4 個階段[6]。但目前出院計劃管理主要靠人工進行，方案內(nèi)容的嚴謹性與精確性有待提高。我院在國內(nèi)率先構(gòu)建基于臨床照護分類系統(tǒng)的護理決策支持系統(tǒng)，旨在將標準化術語以及循證實踐應用于護理信息系統(tǒng)中，提供智能化護理決策。此外，標準化的護理語言應用于護理實踐能夠讓護士快速、準確地將病人信息輸至護理電子病歷系統(tǒng)中，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間無障礙的護理信息交流[7-8]。鑒于目前仍沒有一個完善的胃癌出院計劃信息化管理系統(tǒng)，本研究依托臨床照護分類系統(tǒng)（clinical care classification，CCC)，同時借助JBI 循證護理中心的資源優(yōu)勢，整合醫(yī)療、護理、信息專業(yè)人員的力量，設計并研究胃癌病人出院計劃信息化管理平臺，以期完善胃癌病人出院計劃的實踐體系，提高病人出院準備度和居家照顧能力。同時，該平臺有助于醫(yī)聯(lián)體診療模式的開展，社區(qū)和醫(yī)聯(lián)體單位在診療過程中可以通過平臺采集病人的健康數(shù)據(jù)，收集更新疾病信息，提高診療和照護質(zhì)量，改善臨床結(jié)局。

1 需求分析

胃癌病人出院計劃信息化管理平臺建設的重點在于精確性與全面性，需要依托臨床照護分類系統(tǒng)采集過程數(shù)據(jù)，依數(shù)據(jù)自動生成個性化的出院計劃方案。過程數(shù)據(jù)采集應抓取以下核心點。①入院評估信息：從生活史、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、感官、心理狀態(tài)、生活自理能力及家庭支持情況、其他（皮膚、導管等）等方面進行全面評估。②治療及護理信息：聯(lián)動醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及實驗室檢驗科信息系統(tǒng)（LIS），落實醫(yī)療技術、護理技術，同時搭建會診平臺[傷口造口、經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）/輸液港（PORT）、心理狀態(tài)等]，實現(xiàn)以病人為中心的個性化醫(yī)療照護。③專案數(shù)據(jù)庫：構(gòu)建胃癌病人專案數(shù)據(jù)庫，尤其是急危重癥胃癌管理數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)救治路徑的自動采集。

目前，紙質(zhì)版出院計劃仍存在許多問題：統(tǒng)一的方案模版，體現(xiàn)不出個性化醫(yī)療照護信息；不能實時更新計劃方案內(nèi)容；無消息提醒機制，內(nèi)容易遺漏；急危重癥胃癌病人救治信息散亂；無法形成結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，后期管理、質(zhì)控存在隱患等。因此，基于臨床照護分類系統(tǒng)的胃癌出院計劃信息化管理平臺需滿足以下需求：①確定各個數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，保障采集數(shù)據(jù)的全面性與精確性；②實現(xiàn)病人醫(yī)療照護全流程的標準化，保障各個數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)的有效控制；③滿足病人醫(yī)療照護信息的實時更新，及時掌握救治狀態(tài)；④形成標準化的胃癌病人出院計劃方案，減少信息不全面與不對稱情況；⑤實現(xiàn)智能化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計與質(zhì)量控制。

2 臨床照護分類系統(tǒng)

臨床照護分類系統(tǒng)作為一種較新的護理信息標準，逐漸得到世界范圍內(nèi)的廣泛認可，尤其是在國際護理管理領域中有諸多實際應用的案例。通過臨床照護分類系統(tǒng)實施護理程序，病人所有的護理照護過程都能夠被標準的術語記錄，包含護理評估、護理診斷、護理計劃及護理結(jié)局等。臨床照護分類系統(tǒng)知識庫關聯(lián)模型見圖1。

圖1 臨床照護分類系統(tǒng)知識庫關聯(lián)模型

該模型針對護理人員臨床實踐給予一定的標準規(guī)范，提高護理工作質(zhì)量管理，確保護理操作安全，保證護理文書規(guī)范，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，有利于提高治療效果[9-10]。該系統(tǒng)包括生理、心理、功能、健康行為4 種健康形態(tài)，活動、腸/胃、心臟、認知/神經(jīng)、因應、體液容積、健康行為、藥物、代謝、營養(yǎng)、身體調(diào)節(jié)、呼吸、角色關系、安全、自我照顧、自我概念、感官、皮膚完整性、組織灌注、排尿形態(tài)、生命周期21 個照護要素，176 護理診斷/問題，804 個護理活動（201 種核心護理干預措施、4 種活動類型），528 個護理結(jié)局（176 個診斷、3 個結(jié)局限定符）[11]。

將臨床照護分類系統(tǒng)標準術語循證知識庫與臨床決策支持系統(tǒng)結(jié)合。由護理評估、檢驗數(shù)據(jù)與醫(yī)囑信息等多方平臺提供數(shù)據(jù)源，系統(tǒng)根據(jù)知識庫產(chǎn)生判斷，進行動態(tài)提醒與預警。智能推送護理診斷、聯(lián)動護理計劃，安排措施執(zhí)行，促進護理評價，形成護理程序閉環(huán)管理。系統(tǒng)結(jié)合架構(gòu)圖見圖2。

圖2 臨床照護分類系統(tǒng)知識庫與臨床決策支持系統(tǒng)結(jié)合架構(gòu)圖

3 平臺設計

3.1 信息集成 病人出院信息集成數(shù)據(jù)源包括HIS、LIS、護理評估結(jié)果、專項護理措施、儀器設備數(shù)據(jù)輸出、臨床數(shù)據(jù)中心匯總結(jié)果等，同時結(jié)合SBAR[疾病現(xiàn)狀（situation,S）、既往史（background,B）、臨床評估（assessment,A）、建議（recommendation,R）]交接班內(nèi)容，匯總核心要點。將匯總的核心數(shù)據(jù)通過清洗、轉(zhuǎn)換、篩選、分析、組裝等一系列操作，最終形成病人的出院小結(jié)。信息采集架構(gòu)圖見圖3。

圖3 胃癌病人出院小結(jié)信息采集架構(gòu)圖

3.2 整體架構(gòu) 胃癌病人出院計劃信息化管理平臺包括出院評價、出院指導、出院小結(jié)3 個功能模塊，整體架構(gòu)圖見圖4。

圖4 胃癌病人出院計劃信息化管理平臺整體架構(gòu)圖

3.2.1 出院評價模塊 包括護理問題、相關因素定義特征、預期護理目標、護理結(jié)局及情況說明。該模塊主要功能是匯總病人住院期間的護理問題及改善情況，同時設置消息提醒，對未達到預期護理目標的護理問題，需進行情況說明后提交。出院指導模塊可自動采集相關護理問題，以便護士進行有針對性的重點指導，同時提醒病人及其家屬后期隨訪復診時反饋相關護理問題改善情況。

3.2.2 出院指導模塊 對胃癌病人的疾病情況及既往史進行實際評估，通過信息集成與人工核對并補錄的方式完成胃癌病人出院指導信息采集。采集完成后進入出院宣教模塊，結(jié)合胃癌病人手術特點，術后重點關注病人的飲食情況、體重（丟失比）、營養(yǎng)狀態(tài)等指標。平臺自動從生活方式、飲食、用藥、?？?、專項、康復、隨訪復診等方面集成宣教內(nèi)容。護士通過工作站可以進行數(shù)據(jù)核對、提取、人工補錄等操作來完善出院指導內(nèi)容。同時，通過查詢界面可以進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，為臨床救治提供數(shù)據(jù)和查詢服務。

3.2.3 出院小結(jié)模塊 與HIS、LIS、臨床數(shù)據(jù)中心進行信息集成，可實時獲取病人治療、照護信息，按照SBAR 溝通模式自動形成病人的出院小結(jié)并推送。設置人體模型圖，可自動采集病人的導管、傷口造口等信息，并在相應位置予以突出顯示，直觀展現(xiàn)病人專科指導內(nèi)容。護士對推送的出院小結(jié)可進行信息核對、人工完善。

3.3 技術架構(gòu) 從技術層面講，胃癌病人出院計劃信息化管理平臺包括對接層、臨床業(yè)務層、數(shù)據(jù)庫訪問層、外部系統(tǒng)接口4 層。①對接層：為終端或外部系統(tǒng)訪問平臺提供相關數(shù)據(jù)的接口；②臨床業(yè)務層：用于處理胃癌病人臨床醫(yī)療、護理照護系統(tǒng)的核心業(yè)務；③數(shù)據(jù)庫訪問層：用于訪問胃癌病人核心數(shù)據(jù)庫；④外部系統(tǒng)接口：提供平臺訪問外部系統(tǒng)的接口。

4 平臺運行流程

出院指導主要解決目前出院宣教特異性差、內(nèi)容單一的問題。在評估過程中，因本平臺與HIS、LIS、臨床數(shù)據(jù)中心進行了集成，可實時獲取病人治療相關的信息，同步推送個性化指導內(nèi)容。首先，對病人住院期間的護理問題及護理結(jié)局進行出院評價，出院指導模塊可自動采集護理問題及問題改善情況，進行有針對性的指導，同時從疾病現(xiàn)狀和既往史中進行數(shù)據(jù)集成，繼而從生活方式、飲食、用藥、專科、專項、康復、隨訪復診等方面進行指導，實現(xiàn)與病人疾病信息的無縫對接。出院指導相關信息集成并保存后，進入出院小結(jié)模塊，可自動按照SBAR 溝通模式推送病人的出院小結(jié)，護士進行信息核對與補錄完善后可打印或?qū)С?。該平臺主要保障胃癌病人數(shù)據(jù)信息的自動采集和數(shù)據(jù)的完整性、及時性，使護士對病人的疾病信息進行全面、綜合評估分析，以指導臨床護理決策，提高出院計劃內(nèi)容的精確性。

5 小結(jié)

隨著加速康復外科護理理念及其路徑的普及和應用，對病人的出院標準有了新的認識。以保障病人安全為基礎的、可量化的、具有可操作性的出院標準，如恢復半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑，無須靜脈輸液治療，口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛，傷口愈合佳、無感染跡象，器官功能狀態(tài)良好、可自由活動，病人同意出院等[12]，既體現(xiàn)以加速康復為主要目的的核心理念，也兼顧病人基礎疾病、手術類別、圍術期并發(fā)癥等具體情況。基于臨床照護分類系統(tǒng)的胃癌出院計劃信息化管理平臺實現(xiàn)了無感化采集與全面規(guī)劃的精準管理，協(xié)同多學科團隊會診工作的開展。通過專案數(shù)據(jù)庫的管理，幫助醫(yī)護人員在病人治療照顧過程中及時、高效地進行數(shù)據(jù)采集，為胃癌病人護理管理提供了有力手段。

目前，該平臺的建設仍處于探索發(fā)展階段，仍有待完善之處：①評估護士的年資和能力會影響評估結(jié)果和采集數(shù)據(jù)的全面性，后續(xù)應設置關鍵環(huán)節(jié)采集消息提醒功能，促進評估和數(shù)據(jù)采集的完整性；②胃癌病人專案數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制有待細化，同時需提高數(shù)據(jù)的自動采集率，提高其管理與科研價值；③根據(jù)醫(yī)聯(lián)體單位互聯(lián)互通的要求，未來計劃增設延續(xù)護理模塊，與社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體單位共享病人出院計劃方案，確保胃癌病人就醫(yī)過程中接受健康服務的連續(xù)性，從而進一步加強胃癌病人診治質(zhì)量及護理安全管理。