任常潔，匡國芳，單信芝，陸連芳，王文娟，李 鵬，張新偉

青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 266000

壓力性損傷（pressure injury, PI）是指由壓力和/或剪切力引起的發(fā)生在皮膚和/或皮下軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處或與醫(yī)療器械相接觸的部位，可能會伴有疼痛[1]。醫(yī)院獲得性壓力性損傷(hospitalacquired pressure injury,HAPI)是我國評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[2]。一項(xiàng)針對12 所綜合醫(yī)院進(jìn)行的多中心聯(lián)合調(diào)查顯示，壓力性損傷現(xiàn)患率為1.579%，HAPI發(fā)生率為0.628%[3]，對住院病人而言，HAPI 的發(fā)生是重大安全隱患?；贖API 流行病學(xué)特征分析[4-5]，對于病人發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估不到位、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防措施的落實(shí)監(jiān)管存在盲區(qū)，是HAPI 發(fā)生的關(guān)鍵原因。如何及時(shí)識別壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，盡早、及時(shí)實(shí)施針對性預(yù)防措施，以預(yù)防HAPI的發(fā)生，是臨床護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)。本研究以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）為載體，以護(hù)理移動手持終端(personal digital assistant,PDA)為操作平臺，開發(fā)基于臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的壓力性損傷全流程閉環(huán)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)床旁動態(tài)護(hù)理評估、預(yù)防措施的留痕落實(shí)、護(hù)理管理者實(shí)時(shí)監(jiān)管及反饋、高風(fēng)險(xiǎn)病人院內(nèi)會診的全流程閉環(huán)管理，取得良好效果。

1 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的研發(fā)及應(yīng)用

1.1 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的研發(fā)

1.1.1 組建研發(fā)團(tuán)隊(duì) 由護(hù)理部分管質(zhì)量的副主任牽頭，院內(nèi)壓力性損傷專業(yè)委員會委員1 人、護(hù)理信息化專業(yè)委員會成員3 人、信息管理部工程師1 人、護(hù)理部質(zhì)量干事1 人，共7 人組建了研發(fā)團(tuán)隊(duì)，共同參與設(shè)計(jì)研發(fā)。護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)，參與壓力性損傷專項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的確定及全流程閉環(huán)系統(tǒng)設(shè)計(jì)工作；壓力性損傷委員會委員負(fù)責(zé)確定壓力性損傷評估量表、風(fēng)險(xiǎn)診斷界值的設(shè)定以及會診流程的確立；護(hù)理信息化專業(yè)委員會負(fù)責(zé)確定壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)PDA 操作平臺及全流程閉環(huán)管理的實(shí)現(xiàn)路徑，并與信息管理部工程師完成對接確認(rèn)；信息管理部工程師負(fù)責(zé)開發(fā)、調(diào)試系統(tǒng)；質(zhì)量干事負(fù)責(zé)系統(tǒng)后臺的維護(hù)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.1.2 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì) 我院2012 年建立了全面覆蓋、安全穩(wěn)定的信息網(wǎng)絡(luò)，并陸續(xù)開發(fā)應(yīng)用了一系列無線移動護(hù)理信息技術(shù)，在此基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)研發(fā)壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用HIS 為支撐，以PDA 為操作平臺，設(shè)計(jì)評估-計(jì)劃-執(zhí)行-評價(jià)-反饋信息化管理思路，實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，具體見圖1。

圖1 壓力性損傷閉環(huán)管理流程圖

1.1.3 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)

1.1.3.1 床旁實(shí)時(shí)動態(tài)評估 明確成年病人使用Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表，兒童病人使用Braden-Q 兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表?；贐raden 評估量表改良版，重新設(shè)定診斷界值為18 分[6]，即Braden 評分≤18 分為有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人，須采取集束化預(yù)防措施。PDA 主界面添加植入護(hù)理評估模塊，通過Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估。護(hù)士在床旁掃描病人腕帶二維碼，識別確認(rèn)病人身份，按照Braden 評估量表項(xiàng)目，根據(jù)病人實(shí)際情況，依次進(jìn)行評分。評估完成后，掃描責(zé)任護(hù)士工號牌，實(shí)現(xiàn)信息保存，同步呈現(xiàn)于HIS 系統(tǒng)護(hù)士工作站。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人在床位圖上進(jìn)行目視化提醒，并自動觸發(fā)系統(tǒng)中的《壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)知情告知》，責(zé)任護(hù)士與病人和家屬充分溝通，實(shí)時(shí)進(jìn)行個(gè)體化健康教育。

1.1.3.2 科學(xué)制定護(hù)理計(jì)劃 壓力性損傷評估完成后，根據(jù)病人風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)入壓力性損傷預(yù)防措施子模塊。根據(jù)病人具體情況，選擇相應(yīng)的壓力性損傷預(yù)防措施，如應(yīng)用氣墊床或減壓敷料、定時(shí)翻身（根據(jù)病人情況自行設(shè)定間隔時(shí)間，最長不超過2 h）等護(hù)理計(jì)劃。

1.1.3.3 預(yù)防措施即時(shí)執(zhí)行，關(guān)鍵環(huán)節(jié)智能提醒 根據(jù)制定的護(hù)理計(jì)劃中設(shè)定的定時(shí)翻身間隔時(shí)間，系統(tǒng)智能給予語音提醒“翻身時(shí)間到了”提示責(zé)任護(hù)士按時(shí)給予壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)病人有效護(hù)理。護(hù)士到病人床旁，選擇PDA 上“臨床護(hù)理”模塊，掃描病人手腕帶二維碼，識別確認(rèn)病人身份，選擇相應(yīng)護(hù)理措施如“翻身”，掃描護(hù)士工號牌，護(hù)理措施執(zhí)行項(xiàng)目及執(zhí)行時(shí)間同步保存于HIS 護(hù)理記錄，做到數(shù)據(jù)同源。該環(huán)節(jié)系統(tǒng)鎖定僅能通過PDA 掃碼執(zhí)行，且執(zhí)行時(shí)間通過掃碼自動獲取，無HIS 修改功能。通過此系統(tǒng)設(shè)置，為有效管控預(yù)防措施的及時(shí)、正確執(zhí)行做好系統(tǒng)保障。

1.1.3.4 護(hù)理評價(jià)實(shí)時(shí)反饋 護(hù)理管理者通過HIS 后臺可同步查看壓力性損傷評估及時(shí)率，壓力性損傷預(yù)防措施執(zhí)行情況等，實(shí)時(shí)給予護(hù)士反饋。同時(shí)，護(hù)理部和院內(nèi)壓力性損傷專業(yè)委員會可以對全院各護(hù)理單元壓力性損傷的評估及時(shí)率和預(yù)防措施落實(shí)率等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行管控，進(jìn)行反饋改進(jìn)，形成閉環(huán)管理。

1.1.3.5 壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)病人院內(nèi)會診 系統(tǒng)植入“壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)病人院內(nèi)會診”模塊，對于Braden≤9 分、疑難或院內(nèi)2 期及以上壓力性損傷，強(qiáng)制性一鍵觸發(fā)發(fā)送會診單至院內(nèi)壓力性損傷會診人員，會診人員24 h 內(nèi)到達(dá)科室查看病人，提供專業(yè)支持，制定個(gè)體化壓力性損傷管理方案。

1.2 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的應(yīng)用

1.2.1 臨床應(yīng)用 壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)于2019年7 月應(yīng)用于臨床，首先在神經(jīng)內(nèi)科及婦科進(jìn)行試運(yùn)行，試運(yùn)行中針對用戶反饋、系統(tǒng)運(yùn)行流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和運(yùn)行效果進(jìn)行評價(jià)和調(diào)整，不斷優(yōu)化和改進(jìn)系統(tǒng)。試運(yùn)行效果良好后，對各科室壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后，由聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)各護(hù)理單元護(hù)士，確保護(hù)士掌握此系統(tǒng)的操作方法，在全院范圍內(nèi)應(yīng)用。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 壓力性損傷相關(guān)指標(biāo) 分別統(tǒng)計(jì)2018年7月—2019 年6 月（實(shí)施前）、2019 年7 月—2020 年6 月（實(shí)施后）醫(yī)院住院病人HAPI 發(fā)生率（HAPI 發(fā)生例數(shù)/同期住院病人總床日數(shù)）。隨機(jī)抽取壓力性損傷預(yù)防系統(tǒng)實(shí)施前以及實(shí)施后電子護(hù)理病歷各300 份。查看每例病人的護(hù)理評估與護(hù)理記錄，比較以下指標(biāo)：①住院病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)率[7]。以新入院病人在入院2 h 內(nèi)完成Braden 壓力性風(fēng)險(xiǎn)評估量表，以及入院后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人（Braden 評分≤18 分）每日復(fù)評為標(biāo)準(zhǔn)。分析住院病人入院初評及住院后風(fēng)險(xiǎn)病人每日復(fù)評的及時(shí)率。初評及時(shí)率=入院2 h 內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評估人數(shù)/同期入院病人總例數(shù)；復(fù)評及時(shí)率=Braden 評分≤18 分病人住院期間每日完成風(fēng)險(xiǎn)評估人數(shù)/同期Braden 評分≤18 分住院病人總例數(shù)。②住院病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估合格率[7]，即壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估合格例數(shù)/同期檢查總例數(shù)。③壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人減壓裝置使用率，即Braden 評分≤18 分住院病人使用減壓裝置例數(shù)/同期Braden 評分≤18 分病人總例數(shù)。④壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人規(guī)律改變體位落實(shí)率，即Braden 評分≤18 分住院病人規(guī)律改變體位例數(shù)/同期Braden 評分≤18 分住院病人總例數(shù)；⑤壓力性損傷發(fā)生率。

1.2.2.2 護(hù)士及病人滿意度 通過自制量表調(diào)查實(shí)施壓力性損傷管理系統(tǒng)實(shí)施前后護(hù)士及病人滿意度，其中病人滿意度包括態(tài)度滿意度、技術(shù)滿意度以及健康教育滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后壓力性損傷相關(guān)評價(jià)指標(biāo)比較 壓力性損傷預(yù)防系統(tǒng)實(shí)施后，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率由0.005 2%降至0.001 8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。住院病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估初評及時(shí)率（98.33%）高于實(shí)施前（86.00%），復(fù)評及時(shí)率（93.26%）高于實(shí)施前（77.60%），壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估合格率（94.33%）高于實(shí)施前（81.67%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。系統(tǒng)應(yīng)用后，減壓裝置使用率為87.48%，規(guī)律改變體位落實(shí)率為98.69%，均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 壓力性損傷預(yù)防系統(tǒng)應(yīng)用前后壓力性損傷相關(guān)評價(jià)指標(biāo)比較 單位：%

2.2 系統(tǒng)實(shí)施前后護(hù)士及病人滿意度比較 實(shí)施前護(hù)士滿意度（83.94±4.51）分，實(shí)施后（89.74±2.92）分，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)施前后病人滿意度比較見表2。

表2 系統(tǒng)實(shí)施前后護(hù)士及病人滿意度比較（±s） 單位：分

表2 系統(tǒng)實(shí)施前后護(hù)士及病人滿意度比較（±s） 單位：分

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后t 值P例數(shù)300 300技術(shù)滿意度86.10±3.18 88.52±2.62-3.272 0.002態(tài)度滿意度83.23±3.40 89.74±2.35-8.770＜0.01健康教育滿意度80.87±4.09 86.48±3.73-5.646＜0.01

3 討論

3.1 壓力性損傷床旁風(fēng)險(xiǎn)評估保證了評估的準(zhǔn)確性和及時(shí)性 有研究指出，風(fēng)險(xiǎn)因素的常規(guī)評估對預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生、制定個(gè)體化干預(yù)措施是至關(guān)重要的[8]。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估是準(zhǔn)確篩選出壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人的重要依據(jù)。在評估住院病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)過程中，護(hù)士需要對病人進(jìn)行全面評估，包括疾病狀態(tài)、肢體活動及移動能力、皮膚潮濕情況、營養(yǎng)狀況、用藥史等。以往護(hù)士對病人進(jìn)行查體后，在護(hù)士站利用HIS 僅憑記憶或者手工記錄后集中進(jìn)行HIS 系統(tǒng)內(nèi)評估，容易出現(xiàn)記憶錯(cuò)誤或主觀判斷脫離病人實(shí)際情況，導(dǎo)致壓力性損傷評估不準(zhǔn)確。PDA 攜帶方便，操作簡單，可以實(shí)現(xiàn)護(hù)士在床旁根據(jù)病人的現(xiàn)狀即時(shí)進(jìn)行評分。護(hù)士通過觀察、詢問病人及家屬，詳細(xì)采集第一手資料，如病人自身的感覺、飲食情況、活動能力等，全面掌握病人真實(shí)情況，從而準(zhǔn)確地評估病人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)等級。而在與病人的不斷溝通過程中，護(hù)士可以更好地掌握病人的病史及心理狀態(tài)等其他資料，對制定下一步的護(hù)理計(jì)劃起到了非常重要的作用[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，將壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)告知作為健康教育的組成部分貫穿于護(hù)理工作中[10]，可以減少病人壓力性損傷的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量以及病人滿意度。壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)護(hù)士在床旁進(jìn)行壓力性損傷評估，評估后可第一時(shí)間告知病人及家屬存在的風(fēng)險(xiǎn)及需要采取的措施，該過程增加了護(hù)患間交流溝通，利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，強(qiáng)化宣教效果，提升病人滿意度。壓力性損傷管理系統(tǒng)應(yīng)用后，護(hù)士對住院病人壓力性損傷初評、復(fù)評及時(shí)率和評估合格率均高于實(shí)施前，而病人對護(hù)士滿意度較實(shí)施前也有提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2 PDA 用于壓力性損傷閉環(huán)管理，保證了預(yù)防措施執(zhí)行率 有文獻(xiàn)報(bào)道，積極的預(yù)防措施是降低病人壓力性損傷發(fā)生的有效手段，而臨床護(hù)士在壓力性損傷發(fā)生高危時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行有針對性的干預(yù)更能大大降低其發(fā)生率[11]。有規(guī)律、有計(jì)劃地改變體位以及使用減壓裝置是預(yù)防HAPI 的有效措施。PDA 壓力性損傷臨床評估模塊，在進(jìn)行床旁評估之后，可即時(shí)選擇相應(yīng)的預(yù)防措施，如應(yīng)用氣墊床、定時(shí)翻身等。同時(shí)，對于壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)病人，PDA 每隔2 h 出現(xiàn)提示音“翻身時(shí)間到了”提示責(zé)任護(hù)士按時(shí)給予壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)病人有效翻身。責(zé)任護(hù)士須到病人床旁，給予有效的護(hù)理措施，通過PDA 掃描病人手腕帶二維碼，完成“協(xié)助病人翻身”等臨床護(hù)理。通過系統(tǒng)智能提醒及執(zhí)行翻身等臨床護(hù)理的床旁掃碼方式，有效地保證了臨床護(hù)士按時(shí)執(zhí)行壓力性損傷預(yù)防措施，可以更好地跟蹤護(hù)理措施執(zhí)行的全過程，完善了工作流程，提高了護(hù)理措施執(zhí)行的準(zhǔn)確度和時(shí)效性。通過設(shè)定提醒功能，杜絕了護(hù)士因工作繁忙造成的遺漏執(zhí)行預(yù)防壓力性損傷護(hù)理措施以及手工記錄造成的人為修改問題，提升了護(hù)理質(zhì)量[12]。 系統(tǒng)應(yīng)用后，減壓裝置使用率為87.48%，規(guī)律改變體位落實(shí)率為98.69%，均較實(shí)施前提升（P＜0.01）。

3.3 信息管理后臺實(shí)時(shí)督查壓力性損傷預(yù)防措施執(zhí)行情況，進(jìn)行反饋與質(zhì)控，形成閉環(huán)管理 有報(bào)道，基于鏈?zhǔn)搅鞒痰男畔⑵脚_，通過促進(jìn)護(hù)理措施的有效性和延續(xù)性以及管理監(jiān)控的針對性，可降低壓力性損傷的發(fā)生率[13]。信息管理系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間、護(hù)理項(xiàng)目和執(zhí)行者，結(jié)合實(shí)時(shí)的后臺監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)護(hù)理措施執(zhí)行過程的監(jiān)督和管理。通過該系統(tǒng)管理后臺，可查看壓力性損傷評估時(shí)間、利用PDA 執(zhí)行翻身頻次及間隔時(shí)間、預(yù)防措施落實(shí)情況。而對于PDA 執(zhí)行翻身利用率低、評估不及時(shí)、未使用PDA 進(jìn)行床旁評估、預(yù)防措施落實(shí)不到位等情況，通過科室及護(hù)理部層面進(jìn)行質(zhì)控與反饋，促使責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格利用PDA 進(jìn)行床旁護(hù)理評估及措施落實(shí)[14]。

4 小結(jié)

基于壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了高風(fēng)險(xiǎn)病人早識別、早干預(yù)，保證措施及時(shí)執(zhí)行，以及護(hù)理質(zhì)量評價(jià)實(shí)時(shí)反饋，形成了全流程的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了對病人壓力性損傷的全程、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、動態(tài)的評估與監(jiān)控，提高了臨床護(hù)理評估的準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性，保證了壓力性損傷預(yù)防措施執(zhí)行率，從而降低了院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生。