喬 祎，奚蓓華，張 寅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025

醫(yī)護合作是醫(yī)師和護士在相互尊重、自主平等并信任彼此的專業(yè)知識與能力的前提下一起工作，雙方通過公開討論，共同擔(dān)當(dāng)為病人解決問題的責(zé)任，并決定和施行病人的治療、護理計劃，提供醫(yī)療護理服務(wù)的過 程[1-2]。造 口 治 療 師（enterostomal therapist，ET) 是指負責(zé)處理造口、傷口及失禁等臨床問題的診療和護理，為病人及家屬提供咨詢服務(wù)和心理護理，以使病人達到完全康復(fù)為最終目的的專業(yè)護理人員[3]。多項國內(nèi)外研究結(jié)果證實團隊中納入?？谱o士對病人是有益的，且醫(yī)護合作水平是影響病人預(yù)后、服務(wù)質(zhì)量、工作環(huán)境等多項結(jié)局指標(biāo)的關(guān)鍵因素[4-7]。態(tài)度和行為關(guān)系緊密，醫(yī)生作為醫(yī)護合作重要的一方，積極的醫(yī)護合作態(tài)度有利于醫(yī)護合作的推進[8-11]。隨著護理專科化的發(fā)展[12]，專職、?？萍芭R床護理專家等角色與醫(yī)生合作的機會和范疇也在不斷增加，然而探討醫(yī)生與?？谱o士合作態(tài)度及現(xiàn)狀的研究仍鮮見報道[13-14]。本研究旨在調(diào)查并分析醫(yī)生視角下的醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度及現(xiàn)狀，為尋求更好的醫(yī)護合作模式、優(yōu)化?？谱o士工作環(huán)境提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取4 所上海市三級甲等綜合性醫(yī)院中造口治療師工作病區(qū)內(nèi)的醫(yī)生進行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床在崗的注冊醫(yī)生；獲得醫(yī)師資格證書；在被調(diào)查科室連續(xù)工作滿1 年；知情同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究室、實驗室的醫(yī)生；實習(xí)、進修人員；調(diào)查期間因休假、外出開會、進修等原因不在崗者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、職務(wù)、科室等。

1.2.1.2 Jefferson 醫(yī)護合作態(tài)度量表(Jefferson Scale of Attitudes Toward Physician -Nurse Collaboration，JSAPNC) 該量表為自評量表，包括共有的教育和團隊合作（7 個條目）、護理和治療的對照（3 個條目）、護士的工作自主性（3 個條目）和醫(yī)生的主導(dǎo)地位（2 個條目）4 個維度，共15 個條目，其中條目8 和條目10 為反向計分條目。采用Likert 4 級評分法(非常不同意計1 分，非常同意計4 分)?？偡譃?5～60 分，得分越高，說明醫(yī)護合作態(tài)度越積極。量表得分15～30 分為合作態(tài)度水平低，31～45分為合作態(tài)度水平中等，46～60分為合作態(tài)度水平高。中文版JSAPNC（醫(yī)生卷）內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，Cronbach's α 系數(shù)為0.84[15-16]。

1.2.1.3 醫(yī)生和護士合作量表(Nurse-Physician Collaboration Scale，NPCS) 醫(yī)生和護士合作量表是醫(yī)護通用量表，漢化修訂后的NPCS 量表包括病人信息的交流（9 個條目）、共同參與治療或護理的決策過程（12 個條目）及醫(yī)生和護士的關(guān)系（4 個條目）3 個維度，共25 個條目。采用Likert 5 級評分法(“從不如此”計1 分，“總是如此”計5 分)?？偡譃?5～125 分，得分越高，表示雙方合作狀況越好。漢化修訂后的量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.91，Cronbach's α 系數(shù)為0.927，Guttman 折 半 系 數(shù) 為 0.834，重 測 信 度為0.80[17-18]。

1.2.2 調(diào)查方法 量表為紙筆自陳問卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象發(fā)放問卷，并向其說明本調(diào)查的目的和意義，保證對調(diào)查結(jié)果保密，以取得配合，講解如何填寫問卷，采用無記名方式答卷。研究對象在發(fā)放者監(jiān)督下自愿填寫，完成后當(dāng)場回收問卷。本次調(diào)查實際發(fā)放問卷130 份，收回問卷130 份，回收率100%，有效問卷127 份，有效回收率為97.69%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件對編碼的有效問卷進行數(shù)據(jù)錄入、管理和分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析，兩兩比較采用最小顯著法（LSD-t法）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共調(diào)查醫(yī)生127名，其中男96名（75.59%），女31 名（24.41%）；年 齡：＜35 歲79 名（62.20%），35～45 歲41 名（32.29%），＞45 歲7 名（5.51%）；本科20 名（15.75%），碩士53 名（41.73%），博 士54 名（42.52%）；工 作 年 限：＜5 年62 名（48.82%），5～10 年29 名（22.83%），11～15 年21 名（16.54%），＞15 年15 名（11.81%）；職稱：醫(yī)師64 名（50.39%），主治醫(yī)師47 名（37.00%），副主任醫(yī)師（副教授）13 名（10.24%），主任醫(yī)師（教授）3 名（2.37%）；職務(wù)：無37 名（29.13%），住院醫(yī)生68 名（53.54%），病房大組長17 名（13.39%），科室副主任3 名（2.37%），科室主任2 名（1.57%）；內(nèi)科32 名（25.20%），外科73 名（57.48%），重癥監(jiān)護（ICU）22 名（17.32%）。

2.2 醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度現(xiàn)狀 醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度總分為（50.35±5.69）分，具體見表1。

表1 醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度總分及各維度得分 單位：分

2.3 醫(yī)生與造口治療師合作現(xiàn)狀 醫(yī)生與造口治療師合作總分為（104.56±17.45）分，3 個維度條目均分從高到低依次為病人信息的交流（4.25±0.70）分、醫(yī)生和護士的關(guān)系（4.24±0.76）分、共同參與治療或護理的決策過程（4.11±0.77）分，見表3。

表3 醫(yī)生與造口治療師合作總分及各維度得分（±s） 單位：分

表3 醫(yī)生與造口治療師合作總分及各維度得分（±s） 單位：分

項目病人信息的交流醫(yī)生和護士的關(guān)系共同參與治療或護理的決策過程總分得分范圍9～45 4～20 12～60 25～125得分38.28±6.32 16.97±3.05 49.31±9.24 104.56±17.45條目均分4.25±0.70 4.24±0.76 4.11±0.77 4.18±0.70排序123

2.4 影響醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度得分的單因素分析 醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度得分在性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、職務(wù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同科室醫(yī)生在總分及3 個維度得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。進一步兩兩比較顯示，外科醫(yī)生在總分上高于ICU 醫(yī)生；內(nèi)、外科醫(yī)生在共有的教育和團隊合作及護士的工作自主性兩個維度得分高于ICU 醫(yī)生；在護理和治療的對照維度，外科醫(yī)生得分高于ICU 醫(yī)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 影響醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度的單因素分析 單位：分

2.5 醫(yī)生與造口治療師合作得分比較 醫(yī)生與造口治療師合作得分在年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、職務(wù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在性別及科室上得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，男醫(yī)生在總分及2 個維度得分高于女醫(yī)生，見表4。對不同科室進一步兩兩比較顯示，外科醫(yī)生在總分及共同參與治療或護理的決策過程、醫(yī)生和護士的關(guān)系兩個維度的得分高于內(nèi)科及ICU 醫(yī)生；在病人信息的交流維度，外科醫(yī)生得分高于內(nèi)科醫(yī)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 醫(yī)生與造口治療師合作得分比較 單位：分

3 討論

3.1 醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度分析 結(jié)果顯示，醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度的得分較高，處于高水平，說明兩者間合作態(tài)度積極，與其他研究結(jié)果[19-20]相仿。4 個維度中護理和治療的對照維度得分最高，醫(yī)生的主導(dǎo)地位維度得分最低，說明相較于其他領(lǐng)域，醫(yī)生對臨床工作間的合作態(tài)度意愿更強，且隨著護理角色的發(fā)展，醫(yī)生與造口治療師的合作有別于傳統(tǒng)的醫(yī)護合作模式，醫(yī)生處于支配地位的觀念悄然轉(zhuǎn)變，大部分醫(yī)生愿意遵循或酌情考慮造口治療師的專業(yè)意見。在不同科室醫(yī)生群體分析中，內(nèi)科、外科病房的醫(yī)生態(tài)度相較于ICU 醫(yī)生更為積極，考慮可能與監(jiān)護室病人病情嚴重，封閉的工作環(huán)境及繁重的工作壓力有關(guān)，ICU 醫(yī)生在臨床合作中更傾向于強勢主導(dǎo)。建議開展醫(yī)護合作培訓(xùn)，如在基地規(guī)范化培訓(xùn)課程中增加?？谱o理的內(nèi)容、聯(lián)合造口治療師組織晨會或科會授課、醫(yī)護聯(lián)合查房等方法多手段深化醫(yī)護合作，建立醫(yī)護溝通機制。

3.2 醫(yī)生與造口治療師合作現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)生與造口治療師合作狀況處于中等偏上水平，高于傳統(tǒng)醫(yī)護合作水平，各維度排序與其他研究結(jié)果相同[18,21]。究其原因：考慮相較于普通護士，成為1 名造口治療師需要具備較高的素質(zhì)、技能及知識水平，因此提高了醫(yī)生對于護理角色的認同度，進而提升了醫(yī)生與造口治療師合作的感知水平。結(jié)果顯示，外科醫(yī)生對與造口治療師的合作感知水平優(yōu)于內(nèi)科及ICU醫(yī)生，考慮可能與疾病譜及專業(yè)劃分有關(guān)。相對來說，疑難造口、傷口會診多來源于外科病房，故而造口治療師與外科醫(yī)生合作的機會相對較多。病人信息的交流維度得分最高，說明兩者間的合作還是傾向于信息的共享，在報道的多學(xué)科協(xié)作案例中，造口治療師多承擔(dān)協(xié)調(diào)員或信息收集工作[22]，在決策制定方面發(fā)聲較少，這可能與傳統(tǒng)的意識形態(tài)、醫(yī)生與造口治療師工作模式不同、會診制度不健全等因素有關(guān)。

4 小結(jié)

隨著護理?？苹陌l(fā)展，醫(yī)生與造口治療師合作態(tài)度及現(xiàn)狀總體處于高水平，既體現(xiàn)了我國醫(yī)療體制改革的成果，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的要求。然而，醫(yī)生與造口治療師的合作仍存在提升空間，為實現(xiàn)真正高水平的醫(yī)護合作，管理者可從完善制度及流程建設(shè)、健全績效分配、建立溝通交流機制等多方面進行探索和實踐，引導(dǎo)并強化醫(yī)生與造口治療師的合作意識和水平。