蔡 瑾，王翠玲

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院

乳腺癌是導(dǎo)致婦女癌癥死亡的常見原因之一[1]，化療作為乳腺癌常用治療方法，能改善病人的生存和預(yù)后，但會引發(fā)多個不良反應(yīng)，影響病人的生理和心理狀態(tài)[2-3]。化療相關(guān)性惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）包括預(yù)期性惡心嘔吐、急性期惡心嘔吐、延遲性惡心嘔吐等，是化療病人常見的胃腸道反應(yīng)[4]，易導(dǎo)致病人對化療產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒。盡管止吐藥在一定程度上能夠緩解惡心、嘔吐癥狀，但乳腺癌病人化療常用的環(huán)磷酰胺和阿霉素兩種藥物具有高致吐性[5]。然而，當前止吐藥對惡心嘔吐癥狀的控制率尚不到60%[6]，故有研究者用非藥物治療來緩解此類病人惡心嘔吐的癥狀。繪畫療法是一種有效的非藥物治療方法[7]，不僅操作簡單，還能有效改善病人疼痛、疲乏等癥狀[8-9]。故本研究通過探討繪畫療法對乳腺癌病人惡心嘔吐和焦慮程度的影響，以期為減輕化療病人惡心嘔吐癥狀、改善病人焦慮狀態(tài)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2021 年5 月—2021 年7 月 入 院 的40 例 病 人 為 對 照 組，2021 年8 月—2021 年10 月入院的40 例病人為試驗組。納入標準：①病理診斷為乳腺癌且為第2 次或以上化療周期的病人；②年齡≥18 歲且視力正常；③靜脈通路為輸液港；④化療方案為6 個周期或8 個周期的環(huán)磷酰胺+阿霉素方案；⑤發(fā)生過惡心嘔吐ANV 的病人；⑥二聯(lián)止吐方案；⑦卡氏功能量表（KPS）評分≥70 分；⑧能填寫問卷；⑨獲得知情同意。排除標準：①由于顱內(nèi)壓升高、腸胃疾病等引起的嘔吐；②有嚴重的并發(fā)癥；③有精神疾患；④同期進行放療的病人。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 ①為病人提供安靜、舒適的病室環(huán)境，保持病室空氣流通；②用藥前，向病人及家屬講明化療藥物可能會產(chǎn)生的副作用；③告知病人恐懼、焦慮等不良心理狀態(tài)更容易引起惡心嘔吐的發(fā)生；④向病人介紹一些有經(jīng)驗的化療病人，分享體會，幫助病人調(diào)整心態(tài)；⑤化療開始前讓病人傾聽旋律舒緩的輕音樂，使病人身心變得松弛，音樂結(jié)束后研究者指導(dǎo)病人取舒適體位并閉上眼睛，進行深呼吸；⑥化療期間，進行口頭宣教，發(fā)放健康教育手冊講授乳腺癌康復(fù)方面的知識及相關(guān)注意事項；指導(dǎo)病人遵循飲食健康原則，保證體力；指導(dǎo)病人多飲水，促進排泄；保證充足睡眠；⑦采用一般心理治療解決病人焦慮問題，給予病人一對一的心理治療支持。針對病人在化療期間出現(xiàn)的生理心理問題，研究者應(yīng)耐心引導(dǎo)病人運用正念思維的方式疏解焦慮問題，以找出解決相應(yīng)問題的實際方法；與此同時，可以加大病人家屬的支持，研究人員結(jié)合家庭支持系統(tǒng)，與家屬共同幫助病人調(diào)節(jié)焦慮情緒。干預(yù)時間為用藥前2 d 開始持續(xù)7 d，每天1 次，每次40～100 min，共進行3 輪干預(yù)，總計21 d。心理治療于當天17：00～18：00 進行，每次心理治療時間為20～30 min；⑧出院后，囑病人按時復(fù)診，發(fā)生不適隨時就診；出現(xiàn)焦慮癥狀，且與家屬溝通無效時，通過線上微信平臺聯(lián)系負責人進行居家溝通。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 小組成員包括護理部主任1 名、護士長1 名、腫瘤?？谱o士2 名、護理研究生1 名。護理部主任負責方案審核，護士長負責協(xié)調(diào)護士工作及病人入住安置，腫瘤?？谱o士獲得國家二級心理咨詢師資質(zhì)并培訓(xùn)繪畫療法的實施步驟，研究生負責病人資料收集及統(tǒng)計分析。

1.2.2.2 制定繪畫方案 試驗組在對照組干預(yù)治療基礎(chǔ)上開展繪畫心理療法。選擇喬漢娜·貝斯福創(chuàng)作的《秘密花園》進行繪畫涂鴉。干預(yù)時間為用藥前2 d，開始持續(xù)7 d，每天1 次，每次40～100 min，共進行3 輪干預(yù)，總計21 d。住院期間，干預(yù)地點在病室，于每天17：00～18：00 對病人進行繪畫干預(yù)，繪畫完成后對其作品進行解讀；居家期間，干預(yù)地點在病人家中，繪畫時間和心理溝通時間與住院期間相同。

1.2.2.3 具體實施步驟 ①繪畫前準備：病人入院后，研究者通過巡視病房，主動關(guān)心病人及家屬，與其建立和諧良好的護患關(guān)系；繪畫實施前，研究者減少病房內(nèi)其他聲音干擾并播放輕音樂，引導(dǎo)病人閉上眼睛同時進行深呼吸；隨后，指導(dǎo)病人選擇舒適體位并進行身體放松活動，為病人準備好繪畫桌，并提供涂色畫紙、彩鉛等繪畫材料；向病人說明不限顏色和時間，僅要求不涂在邊線之外。在病人居家期間，則囑托家屬代為進行繪畫前準備，要求與住院期間相同；②繪畫過程：鼓勵家屬在一旁陪伴或共同參與繪畫，給予病人家庭支持，令病人倍感關(guān)懷，心理得到安慰。倘若病人在繪畫涂鴉期間出現(xiàn)疲勞，可稍作休息后再繼續(xù)繪畫；繪畫涂鴉期間醫(yī)護人員和研究者不對病人進行主觀誘導(dǎo)和干擾，圖畫顏色由病人自己選擇；研究者須陪在病人身旁，觀察病人有無將顏色涂出邊框外。病人居家期間，涂繪過程則由家屬代為監(jiān)督，干預(yù)完成后可通過微信上傳作品與研究者進行溝通；③繪畫完成：引導(dǎo)病人對其作品進行命名，講述繪畫過程中內(nèi)心的感受和想法，鼓勵病人講出每幅作品的情感變化以及心理暗示，并由心理咨詢專業(yè)的腫瘤?？谱o士對作品進行分析，引導(dǎo)病人將繪畫中的積極寓意與實際生活連接起來，用積極的心態(tài)對待消極的問題，轉(zhuǎn)移病人身體癥狀不適的注意力，緩解病人的生理痛苦，減輕病人焦慮情緒。

1.3 ①MASCC 止吐工具（MASCC Antiemesis Tool，MAT），MAT 量表包含2 個子量表共8 個條目，分數(shù)越高，代表主觀感受的惡心嘔吐程度越嚴重。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.71，信度和效度良好[10]。②惡心嘔吐分級標準：采用世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的抗腫瘤藥物急性、亞急性反應(yīng)標準[11]，分為0～Ⅳ級。0 級：無惡心、嘔吐；Ⅰ級：輕微惡心，無嘔吐；Ⅱ級：惡心明顯，24 h 內(nèi)嘔吐1 次或2 次；Ⅲ級：惡心嚴重，且嘔吐頻繁，幾乎不能進食；Ⅳ級：嘔吐難以控制。③SAS：包含20 個條目，采用Likert 4 級評分法，分數(shù)越高，代表焦慮癥狀越嚴重[12]。

1.4 資料收集方法 本研究中ANV 是指化療前2 d，急性期惡心嘔吐是指化療用藥后1 d 內(nèi)，延遲性惡心嘔吐是指化療用藥后的2～5 d。干預(yù)前，收集病人的一般資料和焦慮自評量表。采用MAT 量表在病人干預(yù)前、干預(yù)第7 天、干預(yù)第14 天、干預(yù)第21 天進行急性、延遲性惡心嘔吐程度的評估。ANV 在干預(yù)前評估1 次，其余3 個時間點則在病人下一次化療前進行評估。干預(yù)全部結(jié)束后，對病人再次進行SAS 評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。病人惡心、嘔吐程度在不同時間點的比較，采用重復(fù)測量方差分析法，滿足Mauchly's 球形度假設(shè)檢驗（P＞0.05）采用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗，不滿足Mauchly's 球形度假設(shè)檢驗（P＜0.05）采用多變量檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點ANV 程度比較 結(jié)果顯示，兩組病人ANV 分級不全相同（P＜0.05）；兩組病人不同時間的ANV 分級變化趨勢不全相同（P＜0.05）。兩組病人隨時間變化，ANV 分級不同，在干預(yù)期間，對照組在不同時間點ANV 分級均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、圖1。

表2 兩組病人在不同時間點ANV 程度比較（±s） 單位：分

注：F時間=19.54，P＜0.001；F組間=319.12，P＜0.001；F交互=92.53，P＜0.001。

組別對照組試驗組P干預(yù)第21 天3.30±0.56 0.63±0.54＜0.001例數(shù)40 40干預(yù)前2.48±0.68 2.50±0.64 0.893干預(yù)第7 天3.05±0.50 2.07±0.62＜0.001干預(yù)第14 天3.25±0.63 1.25±0.54＜0.001

圖1 兩組病人各時間點ANV 分級變化趨勢圖

2.2 兩組病人急性惡心、嘔吐發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示，兩組病人的急性惡心程度不全相同（P＜0.05）；兩組病人不同時間的急性惡心程度變化趨勢不全相同（P＜0.05）。兩組病人隨時間變化急性惡心程度不同，在干預(yù)期間，對照組在不同時間點急性惡心程度均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、圖2。兩組病人急性嘔吐發(fā)生次數(shù)組間效應(yīng)、組內(nèi)效應(yīng)和交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4、圖3。

表3 兩組病人急性惡心程度在不同時間點的比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人急性惡心程度在不同時間點的比較（±s） 單位：分

注：F 時間=17.80，P＜0.001；F 組間=83.70，P＜0.001；F 交互=27.69，P＜0.001。

組別對照組試驗組P干預(yù)第21 天3.93±1.00 2.35±0.80＜0.001例數(shù)40 40干預(yù)前4.97±1.42 5.38±1.24 0.190干預(yù)第7 天4.75±1.45 3.80±1.18 0.002干預(yù)第14 天4.48±0.91 3.10±0.84＜0.001

圖2 兩組病人各時間點急性惡心程度變化趨勢圖

表4 兩組病人急性嘔吐發(fā)生次數(shù)在不同時間點的比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人急性嘔吐發(fā)生次數(shù)在不同時間點的比較（±s） 單位：分

注：F 時間=3.844，P=0.053；F 組間=0.391，P=0.760；F 交互=0.326，P=0.806。

組別對照組試驗組P干預(yù)第21 天3.38±1.15 3.10±1.06 0.27例數(shù)40 40干預(yù)前3.18±1.15 2.88±1.56 0.33干預(yù)第7 天3.15±1.03 3.08±1.12 0.76干預(yù)第14 天3.35±0.92 3.00±1.01 0.11

圖3 兩組病人各時間點急性嘔吐發(fā)生次數(shù)的變化趨勢圖

2.3 兩組病人延遲性惡心、嘔吐發(fā)生比較 結(jié)果顯示，兩組病人的延遲性惡心、嘔吐程度不全相同（P＜0.05）；兩組病人不同時間的延遲性惡心、嘔吐程度變化趨勢不全相同（P＜0.05）。兩組病人隨時間變化延遲性惡心、嘔吐程度不同，在干預(yù)期間，對照組在不同時間點延遲性惡心、嘔吐程度均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、表6、圖4 和圖5。

圖4 兩組病人各時間點延遲性惡心程度的變化趨勢圖

圖5 兩組病人各時間點延遲性嘔吐發(fā)生次數(shù)的變化趨勢圖

表5 兩組病人延遲性惡心程度在不同時間點的比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人延遲性惡心程度在不同時間點的比較（±s） 單位：分

注：F時間=109.18，P＜0.001；F組間=295.05，P＜0.001；F交互=84.85，P＜0.001。

組別對照組試驗組P干預(yù)第21 天4.60±0.96 1.28±0.60＜0.001例數(shù)40 40干預(yù)前5.88±0.88 5.87±0.94 1.000干預(yù)第7 天5.05±0.88 4.07±1.05＜0.001干預(yù)第14 天4.90±0.90 2.48±1.04＜0.001

表6 兩組病人延遲性嘔吐發(fā)生次數(shù)在不同時間點的比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人延遲性嘔吐發(fā)生次數(shù)在不同時間點的比較（±s） 單位：分

注：F時間=47.125，P＜0.001；F組間=48.956，P＜0.001；F交互=17.057，P＜0.001。

組別對照組試驗組P干預(yù)第21 天2.60±1.11 1.12±0.40＜0.001例數(shù)40 40干預(yù)前3.18±0.64 3.18±0.55 1.000干預(yù)第7 天2.98±0.73 2.30±0.65＜0.001干預(yù)第14 天2.95±0.96 1.75±0.67＜0.001

2.4 兩組病人SAS 評分比較（見表7）

表7 兩組病人SAS 評分比較（±s） 單位：分

表7 兩組病人SAS 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)40 40干預(yù)前55.88±6.46 52.90±5.62 1.171 0.245干預(yù)后57.45±5.53 38.13±4.73 12.722＜0.001

3 討論

3.1 繪畫療法能有效降低乳腺癌化療病人的ANV程度 ANV 受心理因素影響居多，屬于巴甫洛夫提出的經(jīng)典條件反射原理，在ANV 的形成過程中起著決定性作用[13]，而藥物治療很難對預(yù)期性消化道副作用

的形成加以控制，需要通過心理干預(yù)治療阻斷條件反射和非條件反射之間的聯(lián)系。而美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）制訂的《NCCN 腫瘤學(xué)止吐臨床實踐指南》也同樣指出，在化療每個周期中使用最佳止吐藥物的同時，聯(lián)合非藥物治療方法進行干預(yù)[14]。Mundy 等[15]驗證了非藥物療法能降低ANV 發(fā)生率，并能減輕病人化療前的焦慮情況，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組病人4 次測量時間點的ANV 分級的時間效應(yīng)顯著（F=19.54，P＜0.001），表明兩組病人的ANV 惡心嘔吐嚴重程度會隨著測量時間的變化而改變；ANV 程度存在時間與組別的交互作用，表示組間因素與時間因素同時對兩組病人的ANV 程度有影響（F=92.53，P＜0.001），兩組病人ANV 程度在各時間點上的變化趨勢不同，試驗組呈下降趨勢，對照組恰恰相反，表明試驗組病人ANV 程度分級顯著低于對照組（P＜0.05），說明繪畫療法能夠降低乳腺癌化療病人ANV 的嚴重程度。ANV 是一種典型的條件反射[16]，即在用化療藥物前病人發(fā)生的惡心、嘔吐癥狀，由于想象到醫(yī)院的環(huán)境、氣味以及化療藥物顏色等心理作用導(dǎo)致的惡心、嘔吐[17]。有研究報道，乳腺癌女性病人ANV 的發(fā)生率為41.7%，極大程度影響了病人治療依從性和生活質(zhì)量，甚至?xí)屑s20%的化療病人因ANV 而延遲或中斷治療[18-20]。有研究顯示，25%～30%的化療病人ANV 的發(fā)生時間在化療的第4 個周期。如果化療藥物是高致吐性，那么ANV 的發(fā)生率會增加到60%～70%[21]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過繪畫療法干預(yù)的試驗組，3 個化療周期的ANV 分級在逐漸下降，可能原因是：涂繪可以分散病人對惡心嘔吐癥狀的注意力，繪畫中病人不再去想藥物、酒精味和醫(yī)院的環(huán)境，置身于涂繪創(chuàng)作中，從而達到了降低惡心嘔吐程度的效果。

3.2 繪畫療法能有效降低乳腺癌化療病人的急性期惡心程度 本研究結(jié)果顯示，兩組病人各時間點急性惡心程度組間效應(yīng)、組內(nèi)效應(yīng)、交互效應(yīng)均顯示有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），結(jié)合圖2 顯示，兩組病人急性惡心嚴重程度都會隨測量時間點下降，但試驗組下降趨勢高于對照組，說明對照組的惡心程度仍較嚴重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明繪畫療法降低了急性期惡心的嚴重程度，與彭昕等[22]研究結(jié)論相同。進一步將兩組病人急性惡心程度進行組間比較，干預(yù)第7 天、干預(yù)第14 天和干預(yù)第21 天的測量數(shù)據(jù)提示，試驗組急性惡心程度均低于對照組（P＜0.05）。試驗組組內(nèi)比較結(jié)果提示，干預(yù)第7 天、干預(yù)第14 天、干預(yù)第21 天急性惡心程度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是，兩組病人各時間點急性嘔吐發(fā)生次數(shù)進行重復(fù)方差分析，組間效應(yīng)、組內(nèi)效應(yīng)、交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)合圖3 顯示，從干預(yù)前到干預(yù)結(jié)束兩組病人的嘔吐次數(shù)趨勢圖變化無規(guī)律性，說明繪畫療法未能減輕急性期嘔吐的癥狀?；熛嚓P(guān)性惡心嘔吐的高危因素包括病人的性別、暈車史、妊娠孕吐史、不良心理狀態(tài)等[23]，而癌癥病人作為一個很容易受到抑郁和焦慮影響的群體，即便在預(yù)后相對樂觀的情況下，癌癥等危及生命的疾病診斷也會不可避免地引起焦慮[9]。繪畫作為非藥物治療方法，能將病人潛意識內(nèi)壓抑的情感沖突得以表達，且在繪畫過程中予以釋放和宣泄[24]。盡管繪畫療法能夠降低病人急性期的惡心程度，但對改善嘔吐頻次效果不顯著，還有待進一步驗證。

3.3 繪畫療法能有效降低乳腺癌化療病人的延遲性惡心嘔吐程度 本研究結(jié)果表明，對兩組病人各時間點延遲性惡心嘔吐程度進行重復(fù)方差分析，組間效應(yīng)、組內(nèi)效應(yīng)、交互效應(yīng)均顯示有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），結(jié)合圖4、圖5 顯示，兩組病人延遲性惡心嘔吐程度都會隨測量時間點下降，但試驗組下降趨勢高于對照組，說明對照組延遲性惡心嘔吐程度仍大于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明繪畫療法降低了延遲性期惡心嘔吐的嚴重程度，此研究結(jié)果與周成成等[24]研究結(jié)論相同。進一步將兩組病人延遲性惡心嘔吐程度進行組間比較，干預(yù)第7 天、干預(yù)第14 天和干預(yù)第21 天的測量數(shù)據(jù)說明，試驗組延遲性惡心嘔吐程度均低于對照組（P＜0.001）?？赡茉蚴牵号c前期在ANV 和急性惡心嚴重程度干預(yù)效果顯著相關(guān)，通過化療前期對惡心嘔吐程度的緩解以及不良心理狀態(tài)的調(diào)整，使病人的化療相關(guān)癥狀有所緩解且身心放松，副交感神經(jīng)的功能減弱，并在繪畫時轉(zhuǎn)移病人的注意力，降低化療病人對惡心、嘔吐的敏感閾值，進而改善了化療病人延遲期惡心的嚴重程度并減少嘔吐發(fā)生的次數(shù)。綜上，研究數(shù)據(jù)表明繪畫療法可以降低病人預(yù)期性惡心嘔吐的程度，改善急性期惡心程度和延遲期的惡心程度以及嘔吐的發(fā)生次數(shù)。盡管給予化療病人止吐藥物，仍有約40%的病人的惡心、嘔吐無法得到有效改善[25]。因此，在臨床中非藥物療法作為一種輔助療法尤為重要，而繪畫療法通過非語言形式，受研究對象方言、年齡、文化水平、認知能力等限制也較少，簡單方便、便于操作且無副作用，目前在國外應(yīng)用比較廣泛[26-27]。

3.4 繪畫療法能夠減輕乳腺癌病人化療期間的焦慮程度 焦慮是乳腺癌化療病人不良心理狀態(tài)的主要因素，嚴重影響病人的治療和預(yù)后。藝術(shù)療法對緩解病人焦慮問題的原理是激發(fā)病人的想象力和創(chuàng)造力，促進其自我解析和自我表達能力，從而使病人的心理問題得到解決[28]。研究結(jié)果顯示，在干預(yù)前兩組病人均存在焦慮，通過繪畫干預(yù)后，試驗組的病人焦慮程度顯著低于對照組，與Bar-Sela 等[29]研究結(jié)果一致。究其原因可能是繪畫療法能使病人自由地表達自己的內(nèi)心想法，轉(zhuǎn)化消極的意識，從而幫助病人緩解內(nèi)心沖突，減輕情緒困擾；也可能是與本次研究的測量點單一有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究將乳腺癌病人化療相關(guān)性惡心、嘔吐的3種類型進行繪畫治療，能夠緩解ANV、急性惡心程度和延遲性惡心嘔吐的臨床癥狀，取得了較好的效果，還有利于改善病人焦慮狀況。但是，本研究尚未驗證對乳腺癌病人化療期間急性嘔吐發(fā)生次數(shù)的短期干預(yù)效果，這可能與樣本量少以及測量方法有關(guān)。在今后研究中，應(yīng)當增加樣本量，延長隨訪時間，更好地驗證繪畫療法的影響。