朱明珍，王影新，李明子

1.中日友好醫(yī)院，北京 100029；2.北京大學護理學院；3.北京大學第一醫(yī)院

個案管理（case management，CM）是一個涉及多學科的醫(yī)療責任制照護，注重各醫(yī)療團隊成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個案為中心，以整合資源、提供照護為重點，最終達到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標[1]。個案管理的實施者可以是醫(yī)生、護士、社會工作者等，專業(yè)的個案管理人員承擔著評估、規(guī)劃、促進、協(xié)調(diào)、監(jiān)測、評價和宣教等主要職責[1]，其具體勝任力要求因其學科背景和所處的環(huán)境或護理環(huán)境而異,就臨床知識和相關經(jīng)驗而言，注冊護士仍然是最重要和有效的個案管理者[2]。個案管理護士（nurse case managers,NCMs）也被視為高級實踐護士發(fā)展的新方向[3]。近年來，我國三級醫(yī)院的各?？埔布娂妵L試采用個案管理模式來提高醫(yī)院服務的質(zhì)量和效率，個案管理護士這一崗位在臨床中的作用越來越受到重視[4-11]。作為整個團隊中的核心人物，個案管理護士的崗位勝任力對整個醫(yī)療服務質(zhì)量的影響重大，然而國內(nèi)對個案管理護士的規(guī)范化培養(yǎng)體系尚未建立，其主要原因是對其勝任力的研究還不夠深入。20 世紀90 年代，美國、澳大利亞、加拿大、日本、韓國、新加坡、南非、英國等國家相繼出現(xiàn)個案管理師認證中心[12]。2008 年美國學者Henning等[13]基于個案管理實踐發(fā)展了個案管理護士核心勝任力,并在此基礎上設計了個案管理護士勝任力自評量表。2012 年，由加拿大皇家外科醫(yī)師學院構建加拿大國家個案管理能力架構，為個案管理護士的培養(yǎng)奠定了基礎[14]。鑒于國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療體制以及個案管理護士的工作內(nèi)容與工作職責不同，本研究在借鑒國外經(jīng)驗的基礎上，立足于我國醫(yī)療特點，并結合實際探索在我國醫(yī)療保障體系下構建個案管理護士勝任力的指標體系，為更好地實現(xiàn)個案管理護士業(yè)務測評、考核、績效管理和培訓提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題小組 本研究由醫(yī)學院校博士生導師研究團隊7 名成員組成，包括已經(jīng)開展個案管理工作3年的臨床科室護士長1 名、個案管理師2 名、博士生導師1 名、在讀博士研究生1 名、在讀碩士研究生2 名。小組成員的主要任務為：初步形成勝任力指標體系的初稿，確定咨詢專家的納入標準，專家函詢問卷的編制、發(fā)放并回收，根據(jù)專家意見對指標體系進行整理、分析和完善[15]。

1.2 形成函詢問卷 基于David McClelland 勝任力模型，將個案管理護士勝任力指標體系從知識、技能、態(tài)度、個人特質(zhì)4 個方面，采用“個案管理”“護士”“勝任 力”“評 價 指 標”“case management/case manager”“nurse”“competency”“evaluation index”為中英文關鍵詞檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方、PubMed 數(shù)據(jù)庫，提取有關個案管理護士或個案管理師勝任力評價指標的相關條目?；谇捌趯€案管理護士崗位勝任力模型構建的質(zhì)性研究[16]，初步形成第1 輪專家函詢條目池，其包含7 項一級指標、17 項二級指標和43 項三級指標。形成的函詢問卷包括研究簡介、填表說明、專家基本情況、各級指標重要性評分、專家判斷依據(jù)、熟悉程度以及修改意見。每個條目的填寫包含指標重要性及修改意見，重要性評分采用Likert 5 級評分法，依次按“很不重要”到“很重要”分別計1～5 分。

1.3 確定函詢專家 選取來自北京、山東、重慶、廣西、四川、湖南、云南、廣東、浙江、貴州10 個省市的21 名專家。納入標準：①所在工作單位已經(jīng)開展個案管理的相關工作；②本科及以上學歷，中級及以上技術職稱；③從事個案管理實踐或個案管理護士人事管理或個案管理教育工作3 年及以上；④自愿參與本研究并能持續(xù)參加者。

1.4 實施專家函詢 2020 年9 月—12 月實施2 輪專家函詢。研究者以問卷星形式，通過微信或郵箱發(fā)放函詢問卷，為確保問卷的可信性，研究者在函詢前與專家進行溝通，征得其同意后采用實名制填寫，并給予一定的酬謝。針對第1 輪專家反饋結果，遵循指標篩選標準，刪除重要性評分＜4.0 分和變異系數(shù)＞0.2 的指標，結合專家的修改意見進行小組討論，修改后形成第2 輪專家函詢問卷，同時指導語中說明第1 輪專家函詢意見，再次通過問卷星發(fā)放問卷，對于第2 輪函詢結果再次經(jīng)過數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計和分析，最終形成個案管理護士崗位勝任力的指標體系。同時，結合層次分析法（analytic hierarchy process,AHP）確定各級指標的權重，從而梳理出各指標的重要性排序。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel、SPSS 20.0 建立數(shù)據(jù)庫，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。專家積極程度用問卷回收率表示；專家意見集中和協(xié)調(diào)程度采用各指標的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示；專家權威系數(shù)(Cr)用判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術平均數(shù)表示；采用Yaahp 層次分析法計算各級指標的權重。

2 結果

2.1 專家基本情況 21 名專家均來自我國三級甲等醫(yī)院，年齡32～52(41±6)歲；工作年限10～32（21±7）年；學歷分別為博士1人，碩士4人，本科16 人；職稱分別為高級職稱6 人，中級職稱15 人，其中碩士生導師2人；工作領域為護理管理領域6 人，個案管理實踐者15 人；地域來源為北京7 人，山東3 人，重慶4 人，廣西1 人，四川1人，湖南1人，云南1人，廣東1人，浙江1人，貴州1人。函詢專家的基本情況見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極程度和權威系數(shù) 專家的積極程度以問卷有效回收率表示，本研究兩輪調(diào)查均發(fā)出21 份問卷，回收有效調(diào)查問卷數(shù)分別為21 份、20 份，問卷有效回收率為100%、95%。權威系數(shù)為判斷依據(jù)和熟悉程度的平均值，權威系數(shù)大于0.7 即認為函詢結果可靠，結果顯示，2 輪專家的權威系數(shù)分別為0.90，0.90，說明專家的評價權威程度較高，專家函詢結果可信度高。見表2。

表2 專家權威系數(shù)

2.3 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見集中程度采用重要性賦值均數(shù)表示，2 輪專家函詢中各級指標的重要性賦值均數(shù)為4.25～4.95 分，表明專家認為此勝任力的各級指標均很重要。專家意見協(xié)調(diào)程度是指所有專家對全部指標所給評價意見是否存在較大分歧，用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)為標準差和均數(shù)的比率，變異系數(shù)說明專家對某一指標重要性評價的波動程度，可反映專家對某條目判斷意見的一致性，或是否存在分歧及分歧的程度，變異系數(shù)越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高。第1 輪專家函詢各級指標變異系數(shù)為0.00～0.19，根據(jù)專家提出的意見對第1輪指標進行修改后，第2 輪專家函詢各級指標的變異系數(shù)為0.04～0.17，均＜0.2，表明專家對各指標內(nèi)容的判斷一致。協(xié)調(diào)系數(shù)反映了全部專家對所有指標判斷意見的一致性，協(xié)調(diào)系數(shù)越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。結果顯示，第1輪專家函詢21名專家對一級、二級、三級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.227，0.196，0.155；第2 輪專家函詢20 名專家對一級、二級、三級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.180，0.143，0.159，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。整體來說，兩輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)較低，說明全部專家對所有指標的意見協(xié)調(diào)程度不高，來自不同區(qū)域的專家由于地域差距，所在醫(yī)院的實際情況有所不同，導致各專家對個案管理護士勝任力的整體要求存在區(qū)域性的差異。

表3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗

2.4 專家函詢結果 保留每輪專家函詢中各指標重要性評分＞4 分且變異系數(shù)＜0.2 的條目。第1 輪專家函詢后，專家共提出14 條修改意見，經(jīng)課題小組討論修改了4 個一級指標：“專業(yè)臨床技能”修改為“臨床專業(yè)能力”；“溝通協(xié)調(diào)能力”修改為“團隊協(xié)作能力”；“批判性思維”修改為“評判性思維能力”；“領導能力”修改為“管理能力”。修改了3 個二級指標：“監(jiān)督管理”改為“監(jiān)督”；“自主學習能力”改為“終身學習能力”；“科研能力”修改為“循證護理及科研能力”；將“分析和綜合能力”拆分成“分析”和“綜合”，新增了“臨床評價能力”“執(zhí)行”2 個二級指標。修改了6 個三級指標：“定時組織病人活動的能力”修改為“籌備各類活動的能力”；“與病人動機性訪談和積極的關系建設”修改為“與病人有效的書面和口頭溝通”；“能夠有效調(diào)動各種資源，將整體護理方法與團隊合作相結合，從而優(yōu)化病人的護理”修改為“能夠有效協(xié)調(diào)各資源，從而優(yōu)化病人的治療和護理”；“掌握多元文化的能力（照顧每個客戶的文化、語言需求和服務偏好）”修改為“了解不同地域文化（照顧每個病人的地域文化、語言需求以及照護偏好）”；“懂得如何收集資料，將個案管理的實踐成果以科研成果展示”修改為“數(shù)據(jù)整理與分析”；“熟悉護理研究的倫理知識，并按有關倫理道德規(guī)定提供個案管理服務”修改為“熟悉個案管理相關的倫理原則，并能夠按照相關原則提供個案管理照護”，增加了“營養(yǎng)狀態(tài)評估”“自我心理調(diào)整，適時共情病人”“對病人臨床處理結果的再評價”“對病人依從性或自我管理能力的評價”“對病人所需解決問題結局的評價”5 個三級指標。最終形成第2 輪函詢問卷，第2 輪函詢后，各級指標的重要性評分均＞4 分、變異系數(shù)＜0.2，說明專家意見一致性，集中程度較好，再次根據(jù)專家提出的3 條建議，對指標進一步修改和完善，最終形成包含7 項一級指標、20 項二級指標和51 項三級指標的個案管理護士勝任力評價指標體系。

運用層次分析法得出7 項一級指標權重賦值從大到小依次是：臨床專業(yè)能力（0.389 8）、教育咨詢能力（0.238 0）、評判性思維能力（0.132 0）、團隊協(xié)作能力（0.110 0）、管理能力（0.066 0）、專業(yè)發(fā)展能力（0.039 7）、倫理與法律意識（0.024 6）。二級指標權重賦值前3 項分別是教學能力（0.198 3）、專業(yè)知識（0.160 7）、臨床評估能力（0.099 7）。三級指標權重賦值前3 項分別是：教導病人識別和處理疾病的癥狀（0.165 2）；掌握本專業(yè)疾病基礎知識（0.093 8）；通過分析評估結果來確定病人醫(yī)療及護理的需求（0.050 0）。各級指標的權重和重要性評分詳見表4。

表4 各級指標權重及重要性評分

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 為構建個案管理護士培訓體系提供理論依據(jù) 隨著2022 年疾病診斷相關分組（DRG）付費模式的全面開展，針對特定疾病醫(yī)療費用的控制，亟須一種新型醫(yī)療服務模式，在有效控制醫(yī)療成本的前提下，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。個案管理模式注重各醫(yī)療團隊成員間的協(xié)調(diào)和合作，具備成本效益和質(zhì)量兼顧的優(yōu)勢，個案管理的實施者可以是醫(yī)生、護士、社會工作者，就臨床經(jīng)驗和人力成本來說，護士仍是最優(yōu)人選。個案管理護士作為整個團隊的核心人物，需要多元復合型人才，這就對個案管理護士的崗位勝任力提出了更高的要求，歐美等地區(qū)的個案管理師有完善的培訓、考核、認證體系，個案管理的標準化工作流程和個案管理師的核心勝任力也隨著時代在不斷更新[17-19]。而我國的個案管理模式起步較晚，對于個案管理護士的培訓、考核以及認證沒有統(tǒng)一的規(guī)范體系。2016 年，國家衛(wèi)計委發(fā)布的全國護理事業(yè)“十三五”規(guī)劃中提出：建立以崗位勝任力為核心的?？婆嘤栔贫?，促進?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)和建設[20],因此，構建個案管理護士的崗位勝任力指標體系至關重要。本研究通過國內(nèi)外文獻的回顧，結合對國內(nèi)現(xiàn)有的個案管理護士勝任力的質(zhì)性研究[16]，以及2 輪的德爾菲專家函詢，初步構建適合我國醫(yī)療體制的個案管理護士崗位勝任力指標體系，為我國個案管理護士的培訓課程設置、績效考核、效果評價提供參考依據(jù)。

3.2 個案管理護士崗位勝任力評價指標體系具有可靠性和代表性 本研究在前期對10 名個案管理護士質(zhì)性訪談的基礎上[16]，初步形成個案管理護士崗位勝任力評價指標體系函詢問卷，經(jīng)過2 輪的專家函詢，通過數(shù)據(jù)的整理、分析對各指標條目進行刪除和修改，具有一定的科學依據(jù)，結果可靠。21 名專家來自全國各地10 個省市，覆蓋了我國的華東、華南、華北、西南四大區(qū)域，具有較好的區(qū)域代表性。其中，12 名專家從事個案管理實踐工作大于3 年，6 名從事個案管理護士的管理工作，對于崗位勝任力的評價非常熟悉，將其納入專家函詢團隊進一步加強了指標體系的專業(yè)性。同時，專家函詢結果顯示，兩輪專家的積極系數(shù)分別為100%、95%，第1 輪專家共提出了14 條修改意見，第2 輪函詢專家共提出3 條修改意見，說明專家對本研究的積極性和關注度較高。兩輪專家函詢各指標的重要性賦值均數(shù)在4.25～4.95 分，權威系數(shù)均為0.90，變異系數(shù)均＜0.2，由此可見，所選專家對本研究各指標的意見集中程度以及研究內(nèi)容的熟悉程度較高，同時具有較高的權威性，研究結果可靠且具有代表性。各級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)相對不高，說明各專家對于個案管理護士勝任力具體要求存在一定的區(qū)域性差異，需要相應的組織（如個案管理協(xié)會等）的建立，從更高層面上予以統(tǒng)一。

3.3 反映我國個案管理護士勝任力指標體系的特點 本研究較全面展示了我國個案管理護士在臨床實踐中需具備的勝任力，根據(jù)各指標的權重顯示，國內(nèi)個案管理護士的臨床專業(yè)能力最重要。2 輪專家函詢后形成的個案管理護士崗位勝任力各級指標體系通過層次分析法，各級權重結果顯示：7 項一級指標權重從大到小是：臨床專業(yè)能力（0.389 8）、教育咨詢能力（0.238 0）、評判性思維能力（0.132 0）、團隊協(xié)作能力（0.110 0）、管理能力（0.066 0）、專業(yè)發(fā)展能力（0.039 7）、倫理與法律意識（0.024 6）。這與美國個案管理學會(Case Management Society of America，CMSA)2016 版?zhèn)€案管理實踐標準提出的一名專業(yè)的個案管理師需具備18 項角色職責相一致，分別是評估病人、制定照護計劃、照護目標、規(guī)劃干預措施、參與多學科的溝通和協(xié)調(diào)、咨詢和教育、適時的轉(zhuǎn)介、監(jiān)督管理、促進和倡導、結果檢測和反饋等[1]。二級指標權重賦值前3 項分別是：教學能力、專業(yè)知識、臨床評估能力，教學能力的重要性在二級指標中處于首位。在我國很多慢性病病人的遵醫(yī)行為能力不良及自我管理差是病人疾病控制不佳的主要原因[21-23]，因此，個案管理護士的教育咨詢能力中教學能力在提高病人的依從性、改善自我管理效能方面起到了不可忽視的作用，也表明專家認為個案管理護士的教育咨詢需要貫穿整個疾病的診療和護理過程中；專業(yè)的教育指導離不開扎實的專業(yè)知識，因此專業(yè)知識的重要性在二級指標中處于第2 位，權重系數(shù)為0.160 7；臨床評估能力作為專科個案管理護士的首要職責，對病人有針對性地實施個體化個案管理，必須要建立在準確、及時的評估之上。三級指標權重賦值前3 項分別是教導病人識別和處理疾病癥狀、掌握本專業(yè)疾病基礎知識，通過分析評估結果來確定病人的醫(yī)療及護理需求，進一步表明了我國擁有護士背景的個案管理師更注重病人的醫(yī)療因素和支持而非情感因素，這與國外以往的研究[24]一致，有社會工作者背景的個案管理師更注重社會支持系統(tǒng)的過渡而非醫(yī)療因素。而對于權重系數(shù)較低的醫(yī)學相關法律知識、監(jiān)督能力是在以后的工作中需要進一步加強學習和培養(yǎng)的方向。

3.4 個案管理護士可作為專科護士的發(fā)展新方向 通過層次分析的結果顯示，目前我國基于醫(yī)院的個案管理師更注重本專業(yè)的臨床專業(yè)技能、教育咨詢能力以及評判性思維能力，這與我國目前個案管理護士多數(shù)是由專科護士發(fā)展而來，其個案管理工作仍然脫離不開?？谱o士的專業(yè)特質(zhì)有關，但是?？谱o士更關注其直接護理技能，而個案管理護士更注重“教導病人識別和處理疾病的癥狀”“通過分析評估結果來確定病人的醫(yī)療及護理需求”的能力，而我國臺灣學者構建的關于個案管理護士勝任力量表中，18 項勝任力指標中直接護理能力僅占6 項，而協(xié)調(diào)促進能力包含了12 項，其對于個案管理護士的核心勝任力的培養(yǎng)更注重團隊協(xié)調(diào)促進能力[25]，以上指標將是個案管理護士區(qū)別于專科護士的不同之處。

來自美國和加拿大的全國范圍內(nèi)注冊個案管理師的學科背景調(diào)查結果顯示，89%為注冊護士（registered nurses）、7%為社會工作者(registered social workers)、4%為專業(yè)人士（allied professionals）[26-27]，而本研究所得勝任力的各級指標對臨床?？谱o士大部分同樣適用，只需對其進行針對性的培訓即可勝任。這也進一步證實，個案管理師可以作為高級專科實踐護士的發(fā)展方向；同時也提示，對于一種新型的醫(yī)療服務模式，要結合我國醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療體制，在具體的實施過程中不斷開發(fā)和完善適合我國國情的培訓和考核體系。

3.5 本研究的局限性 目前，我國個案管理工作尚處于起步階段，本研究層次分析法權重得分僅代表個案管理護士崗位勝任力的各級指標的重要性排序，并不能反映不同病種個案管理護士勝任力的側重點，由于不同病種病人生理、心理照護上的特異性，以后應細化不同疾病個案管理護士的勝任力指標，并進行實證研究。

4 小結

與國外個案管理師的主要工作內(nèi)容不同，目前，我國個案管理護士的典型工作更注重臨床?？聘呒壸o理實踐，以病人整體性和連續(xù)性疾病管理、與相關部門的溝通協(xié)調(diào)合作、提供專業(yè)的健康指導為主。初步構建的勝任力指標體系是基于中國醫(yī)療體制下個案管理護士的工作模式，具有科學性、可靠性、實用性，能夠為從事個案管理工作的護士提供參考依據(jù)。但是由于目前我國個案管理工作尚處于起步階段，在今后的研究中，本研究將以該勝任力指標體系為基礎，探索性開展個案管理護士的臨床培訓目標、策略及培訓內(nèi)容，構建基于崗位勝任力的個案管理護士自評量表，進行個案管理護士勝任力測評的實證研究，對此指標體系進行不斷驗證和修訂。